舒张性心衰的超声表现专家讲座

舒张性心衰诊治

及超声心动图表现北京医院心内科钟优舒张性心衰的超声表现第1页内容舒张性心衰诊疗舒张功效不全超声评价舒张性心衰治疗舒张性心衰的超声表现第2页心脏功效起搏功效兴奋功效传导功效收缩和射血功效舒张和充血功效调整功效内分泌功效舒张性心衰的超声表现第3页心脏功效生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩舒张运动协调性心脏机械结构完整性瓣膜功效完好舒张性心衰的超声表现第4页心力衰竭通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现。心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环淤血表现故又称之为充血性心力衰竭少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但因为异常增高左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而造成肺循环淤血，称为舒张性心力衰竭。慢性收缩性心力衰竭治疗提议舒张性心衰的超声表现第5页充血性心力衰竭诊疗美国国立心肺研究院诊疗标准主要条件：肺部啰音胸部X线有充血性心力衰竭表现肺动脉楔压或左室舒张末压＞1.87kPa(14mmHg)次要条件：有第三心音心脏指数（CI）＜2.2L/(min*m2),动静脉血氧差＞5.5%或中心静脉血氧铇和度＜56%中心静脉压升高动脉血氧分压＜7.33kPa(55mmHg)凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件可诊疗充血性心力衰竭舒张性心衰的超声表现第6页Framingham心力衰竭诊疗标准主要条件：夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒颈静脉怒张或搏动增强肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底心脏扩大急性肺水肿非洋地黄所致交替脉第三心音奔马律颈静脉压升高＞0.147kPa(150cmH2O)循环时间＞25sX线胸片中、上肺野纹理增粗或见到Kerley’sB线肝颈静脉回流征阳性舒张性心衰的超声表现第7页Framingham心力衰竭诊疗标准次要条件踝部水肿和（或）尿量降低而体重增加无上呼吸道感染夜间咳嗽劳力性呼吸困难淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适胸腔积液潮气量降低最大量1/3主要或次要条件对治疗反应，5天内体重下降＞4.5kg判断方法含有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊NEJM1971:285;1441舒张性心衰的超声表现第8页BOSTON心力衰竭诊疗标准1病史评分2、物理检验评分3、胸部X线检验评分休息状态下呼吸困难4分心率异常90－110bpm1分肺泡性水肿4分端坐呼吸4分心率异常>110bpm2分间质性肺水肿3分夜间阵发性呼吸困难3分颈静脉压升高＞0.147kPa(6cmH2O)2分双侧胸腔积液2分平地走路时呼吸困难2分颈静脉压升高＞0.147kPa(6cmH2O)并有肝大或浮肿3分心胸比率＞0.5（后前位）3分爬坡时呼吸困难1分肺底部啰音1分肺尖部血流重分布2分啰音超出肺底部2分哮鸣音3分第三心音3分舒张性心衰的超声表现第9页舒张性心衰诊疗ESC年提议需同时满足以下三个必要条件充血性心力衰竭症状和体征。左室收缩功效正常或仅有轻度异常(LVEF≥45-50%)。左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬证据。AHH/ACC年慢性心力衰竭诊治指南有经典心力衰竭症状和体征，超声心动图显示患者左心室射血分数正常而且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）舒张性心衰的超声表现第10页中国舒张性心力衰竭诊疗标准

（指南）有经典心衰症状和体征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒张功效异常证据；UCG检验无瓣膜病，心包疾病。舒张性心衰的超声表现第11页DHF诊疗步骤(ESC共识,)HF症状或体征LVEF>50%且左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)

<97ml/m²左心室松弛、充盈、舒张期扩张和僵硬度异常肺动脉楔压>12mmHg或左心室舒张末压>16mmHg组织多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超声血流多普勒:.E/ADT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlDHF组织多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.舒张性心衰的超声表现第12页正常舒张功效含义舒张早期－心室能快速主动松弛抽吸血液，完成约60-70%充盈量舒张中晚期－在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接收容纳其余30%-40%充盈量随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。舒张性心衰的超声表现第13页

主动舒张——松弛性快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。该过程分子机制：细胞浆内Ca++重吸收回肌浆网，恢复收缩前水平。肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位置。生理特征表达在等容舒张期心室内压力下降速率，衡量指标为等容松弛时间常数tau。舒张性心衰的超声表现第14页Relaxation

Max–Dp/dt5mmHg>LVEDP-dp/dttherateofLVrelaxation

taucalculationthetimeconstantofisovolumicrelaxation左室心肌松弛时间<40msCath舒张性心衰的超声表现第15页被动舒张—顺应性舒张中晚期心肌（心室腔）在血流惯性和心房收缩作用下被动伸展（充盈）性能。自横桥分离最大化开始，决定于室壁理化性质，相关分子机制：细胞内骨架蛋白（微管、肌丝、细胞浆内蛋白）含量、分布、功效。细胞外基质（纤维蛋白、胶原纤维）数量、形状、分布。宏观解剖与室壁厚薄、纤维化有没有、心腔构形、容量等相关。生理特征表达在左心室舒张末期容量压力关系（EDPVR），即舒张末心室在单位压力改变下引发容积改变（dv/dp）。衡量指标为心腔僵硬度（dp/dv）。舒张性心衰的超声表现第16页ComplianceMeasureofthechangeinpressureoverthechangeinvolumedV/dPCath舒张性心衰的超声表现第17页心导管检验，肺功效平均嵌顿压>1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛时间常数>40ms，评价舒张功效金标准舒张性心衰的超声表现第18页评价心功效超声技术M型超声，二维超声心动图，频谱多普勒技术。组织多普勒技术，ＣＫ，AQ，三维超声心动图舒张性心衰的超声表现第19页评价参数心室腔大小心肌运动速度收缩功效每搏量，每分钟射血量心脏指数射血分数室壁节段运动异常积分左室收缩末容积舒张功效舒张性心衰的超声表现第20页舒张功效不全超声评价舒张性心衰的超声表现第21页二维超声心动图舒张性心衰的超声表现第22页NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation舒张性心衰的超声表现第23页正常人23±6ml/m2

松弛异常25±8ml/m2

假性正常31±8ml/m2（≥34ml/m2）限制性充盈48±12ml/m2

JAmCollCardiol,;45:87-92左心房容量指数（LA容量/体表面积）与舒张功效异常呈正比舒张性心衰的超声表现第24页多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱肺静脉血流频谱组织多普勒血流扩布速度DopplerSignalsMeasurementsTransmitralInflowPeakEwavePeakAwaveE/AratioDecelerationAwavedurationIVRTTimetoonsetofEPulmonaryVenousFlowPeakSwavePeakDwavePeakARwaveARdurationDopplerTissueImagingPeakEmvelocityTimetoonsetofEmFlowpropagationvelocityVp舒张性心衰的超声表现第25页二尖瓣血流频谱惯用指标二尖瓣血流舒张早期峰值流速E峰：与舒张早期主动松弛相关二尖瓣舒张晚期血流峰值流速A峰：其高低与左室顺应性及左房收缩力相关E/A比值（正常E/A＞1）E峰减速度时间（DT），心肌松弛功效异常时，DT延长。左室等容舒张时间（IVRT）舒张性心衰的超声表现第26页心动周期舒张性心衰的超声表现第27页正常值：E/A=0.75–1.5DT：160-240ms

IVRT正常值：60-90ms检测方法舒张性心衰的超声表现第28页highnormaldelayedrelaxationfillingpressure左房压对左室等容舒张时间影响舒张性心衰的超声表现第29页舒张性心衰的超声表现第30页舒张性心衰的超声表现第31页二尖瓣血流EA比与预后关系舒张性心衰的超声表现第32页；

肺静脉血流频谱惯用指标收缩期峰（S波）值流速（PVs）舒张期峰值流速（PVd）减低－左室舒张早期松弛延缓房缩期流速Pva:正常＜35cm/s增大,连续时间延长－左室僵硬度增加A波间期（PvaD）:正常Ad/PvaD＞1PVs/PVd:正常值S/D≥1舒张性心衰的超声表现第33页SDAr

检测前提：窦性心率，连接ECG取得清楚肺静脉血流频谱检测指标：S/D比值，PV频谱Ar时间

检测方法舒张性心衰的超声表现第34页舒张性心衰的超声表现第35页‘a’reversal舒张性心衰的超声表现第36页Mitral‘A’durationPV‘a’duration舒张性心衰的超声表现第37页肺静脉S波幅度与左心房压力呈反比Ｓ波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静脉之间形成一定压力阶差结果。心房压力增高，则该时相压差和回心血量降低。即S波大小与左房压力呈负相关（ｒ＝－0.88）。S/D＜1提醒左房压增高。舒张性心衰的超声表现第38页多普勒超声心动图小结舒张性心衰的超声表现第39页EA舒张功效正常松弛性和顺应性正常IVRT=60~90msEDT=160~240msE/A=>1S/D≥1Ar<35cm/sAd/Ard>1舒张性心衰的超声表现第40页舒张功效轻度减退松弛性↓：IVRT：>90msEDT：>240msE/A：<0.75S/D：>1Ar：<35cm/sAd/Ard>1舒张性心衰的超声表现第41页舒张功效中度减退顺应性中度↓

IVRT：=60~90msEDT：=160~240msE/A：=0.75~1.5S/D：≤1Ar：≥35cm/sAd/Ard：＜1

舒张性心衰的超声表现第42页假性正常和正常人对瓦氏动作反应不一样

舒张性心衰的超声表现第43页

舒张功效重度减低顺应性严重↓--限制型充盈IVRT：=<60msEDT：=<150msE/A：>1.5S/D：<1Ar：>35cm/sAd/Ard：<1舒张性心衰的超声表现第44页MitralinflowPVflow多普勒频谱舒张性心衰的超声表现第45页观察指标正常人轻度减退假性正常限制型充盈

松弛松弛+顺应顺应+松弛IVRT(ms)60-100>100ms60-100<60E/A>1<0.750.75-1.5>1.5EDT(ms)160-240>240>1160-240<150S/D>1>1≤1<1Ar(cm/s<35<35≥35≥35#Ad/Ard>1>1<1<1#LV充盈压正常正常/略高增高显著增高LA压正常正常增高显著增高舒张性心衰的超声表现第46页组织多普勒受心脏负荷影响少，更可靠正常值室间隔Ea＞8cm/s侧壁Ea＞10cm/s全部部位Ea/Aa＞1当Ea＜8cm/s并E/Aa＜1，往往提醒舒张功效异常。舒张性心衰的超声表现第47页检测方法舒张性心衰的超声表现第48页normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm舒张功效减退组织多普勒表现舒张性心衰的超声表现第49页EmAmSmAmSmEmAmSmEm舒张功效减退组织多普勒表现舒张性心衰的超声表现第50页mmmm舒张性心衰的超声表现第51页E/Ea是评定左室充盈压良好指标E/E’＞10时判定PCWP＞12mmHg敏感性为91，特异性为81%。E/E’＞15时判定PCWP多＞20mmHg

舒张性心衰的超声表现第52页SROmmen,RANishimuraetalCirculation

E/Ea是评定左室充盈压良好指标左室充盈压正常时，E/Ea＜8E/Ea10～15时，充盈压可疑↑E/Ea≥15时，充盈压必定异常舒张性心衰的超声表现第53页TDIofmitralannulusvelocity,EmisalsousefultodetectimpairedLVrelaxationinpatientwithatrialfibrillationDae-WonSohn,etalJASE1999舒张性心衰的超声表现第54页Exception: inptswithconstrictivepericarditis E/E’isinverselyproportionalto PCWP

Jong-WonHa,JaeOhetalCirculation舒张性心衰的超声表现第55页S.FNaguehCirculation1999E/VpForestimationoffillingpressure舒张性心衰的超声表现第56页舒张性心衰的超声表现第57页S1S2S1D3D2D1二尖瓣彩色血流传输速度评定舒张功效原理舒张早期LV主动松弛产生心腔内PG，驱动血流从MV口向心尖流动。LV压下降越快，血流从瓣口播散到心尖速度也越快。松弛性减退时，LV舒张早期压力高于正常，瓣口至心尖各点间PG减小造成Vp下降（即D1、D2、D3各点压力依次减低程度和速率↓，故Vp下降）。舒张性心衰的超声表现第58页评定舒张功效方法一取心尖四腔切面，开启CDFI并调整M型取样线经过二尖瓣口至心尖使之与舒张期充盈血流平行，然后开启M型成像，在窦性心率者显示两个与E和A相关彩色血流，测量舒张早期充盈血流出现彩色混叠颜色改变前缘向心尖方向延伸4cm处斜率。舒张性心衰的超声表现第59页评定舒张功效方法二降低混叠极限找到舒张早期最大速度点，测量最大速度点向心尖方向70%处混叠血流最大斜率舒张性心衰的超声表现第60页NormalVpSlowVpVp正常值：＞30岁者Vp＞45cm/s

＜30岁者Vp＞55cm/s舒张性心衰的超声表现第61页NormalAbnormalrelaxationPseudo-normalized舒张性心衰的超声表现第62页正常E/Vp=1.1轻度E/Vp=2.0重度E/Vp=3.0E/Vp比值与LA压力亲密相关E/Vp＞1.5时LA压力增高。AMI后E/Vp＜1.5者预后显著好于E/Vp≥1.5者。有报道E/Vp预测AMI后发生心衰及死亡价值优于EF。舒张性心衰的超声表现第63页左室充盈状态综合判断MitralinflowPulmvenousflowTDIColourM-modeflowpropagationvelocity舒张性心衰的超声表现第64页IndicesofdiastolicdysfunctionGrade E/A DT S/D Pva A-adurVpTau (ms) (cm/s) (ms)(cm/s)Normal 1-2150-200 >1 <35<20>45NMild <1 >200 >1 <35<20<45Mild-mod<1 >200 >1 >35>20<45Moderate1-2150-200 0.5-<1>35>20<45Severe >2<150 <0.5 >35>20<45舒张性心衰的超声表现第65页估测左室充盈压升高指标EnlargedLAdecelerationtime(DT) <120msecindicatesPCWP>20mmHg providedthatLVEFisabnormaleg.<40%E/A>2E/Em>15indicatesPCWP>20mmHg