眼部感染的诊断与治疗

眼部感染诊疗与治疗山东大学齐鲁医院曲毅Moblemail:drquyi@1眼部感染的诊断与治疗1/72眼部感染分类（按部位）眼睑皮肤，睑缘泪器结膜角膜眼内眶内2眼部感染的诊断与治疗2/723眼部感染的诊断与治疗3/72眼部感染分类（按致病原）细菌病毒真菌棘阿米巴4眼部感染的诊断与治疗4/72细菌性角膜炎5眼部感染的诊断与治疗5/72BacterialKeratitis:PseudomonasAeruginosa6眼部感染的诊断与治疗6/72BacterialKeratitis:StreptococcusPneumoniae7眼部感染的诊断与治疗7/72GonococcalKeratoconjunctivitis8眼部感染的诊断与治疗8/729眼部感染的诊断与治疗9/72发病机制－细菌表面黏附素宿主细胞表面受体结合细菌繁殖释放毒素破坏细胞膜结构葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌对角膜上皮黏附力显著高于其它细菌这可能是最常引发角膜感染原因黏附细菌与宿主细胞黏附模式图

10眼部感染的诊断与治疗10/72细菌性角膜炎

常见致病菌不常见致病菌表皮葡萄球菌萘瑟氏菌属绿脓杆菌摩拉克氏菌属肺炎链球菌和分支杆菌属其它类型链球菌属金黄色葡萄球菌非芽胞厌氧菌属肠道杆菌(变形杆菌、棒状杆菌大肠杆菌、沙雷氏菌）11眼部感染的诊断与治疗11/72世界范围内致病菌变迁P表葡.绿脓绿脓表葡.表葡.表葡.表葡.绿脓肺链表葡.绿脓绿脓孟加拉印度南非科威特广州美国南印度印度北京台湾12眼部感染的诊断与治疗12/72细菌性角膜炎致病菌

1997--1989-1998年-青岛青岛北京郑州1102株1102株490株125株致病菌第一位表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌G+球菌G+球菌G–杆菌G+球菌致病菌第二位铜绿假单胞菌金葡菌CNS铜绿假单胞菌G–杆菌G+球菌G+球菌G–杆菌致病菌第三位金葡菌铜绿假单胞菌肺炎球菌链球菌G+球菌G–杆菌G+球菌G+球菌国内不一样地域不一样时间致病菌组成王丽娅教授，河南眼科研究所13眼部感染的诊断与治疗13/72细菌性角膜炎致病菌与结膜囊正常菌群、细菌性结膜炎致病菌存在显著差异细菌性结膜炎表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌洛菲不动杆菌正常结膜囊表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌模仿葡萄球菌细菌性角膜炎铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌第一位第二位第三位谢立信教授，青岛眼科医院14眼部感染的诊断与治疗14/72细菌性角膜炎临床表现症状：发病急，常在角膜感染后24-48小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物。体征：眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界含糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖注意分析溃疡大小、深度，是否并发虹膜睫状体炎，对于临床选择治疗方案很主要15眼部感染的诊断与治疗15/72细菌性角膜炎诊疗病史：角膜外伤史、使用药品史、既往史、全身情况16眼部感染的诊断与治疗16/72

相对频度

发达国家发展中国家角膜外伤

20%50~70%角膜接触镜25~50%0~5%以往角结膜疾病25~50%20~30%

角膜手术5~10%<1%局部及全身感染

0~5%5~10%

造成细菌性角膜炎危险原因王丽娅教授，河南眼研所17眼部感染的诊断与治疗17/72试验室检验溃疡组织刮片检验行Gram和Giemsa染色有助于早期病因学诊疗同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养，可为角膜感染性疾病选择适当治疗方案必要时进行角膜病变区组织活检共聚焦显微镜—排除真菌或阿米巴合并感染细菌性角膜炎诊疗18眼部感染的诊断与治疗18/72

常见致病菌－镜下外观肺炎链球菌绿脓杆菌金黄色葡萄球菌丙酸分枝杆菌19眼部感染的诊断与治疗19/72细菌性角膜炎判别诊疗棘阿米巴感染：大部分病例可经过共聚焦显微镜或刮片排除，漏诊病例可行病理切片。使用10%-20%氢氧化钾湿片检验，阳性率>90%。20眼部感染的诊断与治疗20/72单纯疱疹病毒感染：重复发作病史和上皮损害形态，印迹学检验阳性率不高，仅作为参考21眼部感染的诊断与治疗21/72真菌感染：形态多样，依据症状、体征，氢氧化钾湿片检验阳性率高达95%。共聚焦显微镜阳性率高达95%。22眼部感染的诊断与治疗22/72细菌性角膜炎治疗去除危险原因：如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等。药品：拟诊为细菌性角膜炎者，开始即按经验治疗，首选广谱抗生素滴眼液，已经有细菌培养结果，按药敏结果治疗。手术：如药品不能控制感染，病情加重者应马上手术，包含清创加结膜瓣覆盖术、板层角膜移植和穿透性角膜移植术。辅助治疗：适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等。23眼部感染的诊断与治疗23/72在临床预计是细菌性角膜炎时，开始按经验选药大多数患者采取局部抗菌药品治疗(A:III）对严重角膜炎，第一小时使用负荷剂量，每5-15分钟滴眼（C:III)，以后每15分钟到1小时滴眼（A:III）。对程度较轻角膜炎，应适当降低用药频数（A:III）对初始治疗反应差时，应调整改疗方案，可依据涂片结果进行调整（A:III）。假如初始反应良好，不需依据培养和药敏结果进行调整改疗方案（A:III）国际眼科理事会细菌性角膜炎治疗规范/guide/guidebac.html眼科用药指南,国际眼科理事会,24眼部感染的诊断与治疗24/72或氟喹诺酮类抗生素国际眼科理事会提议起始抗菌药品选择法[A:III]病原菌病原菌还未分离或多重病原感染抗菌药局部用药浓度

头孢唑啉联合50mg/ml妥布霉素或庆大霉素9-14mg/ml3或5mg/ml眼科用药指南,国际眼科理事会,/guide/guidebac.html25眼部感染的诊断与治疗25/72不一样药品对细菌敏感性数据ChinaOphthalRes,April,Vol.25,no.426眼部感染的诊断与治疗26/72常见眼表致病菌体外药品敏感率试验结果ChinaOphthalRes,April,Vol.25,no.4（%）27眼部感染的诊断与治疗27/7228眼部感染的诊断与治疗28/7229眼部感染的诊断与治疗29/7230眼部感染的诊断与治疗30/72药品治疗---经验治疗抗生素治疗目标在于去除病原菌，当前没有一个抗生素能对全部细菌起作用，所以使用广谱抗生素在初治病例中有较大意义。依据可能致病菌种类、抗生素药效、细菌耐药性、药品毒性及治疗成本，综合比较分析后筛选出最适当有效抗生素。依据-眼科临床指南和抗菌药品临床应用指导标准，碰到怀疑细菌感染角膜病变首选氨基糖甙类，如0.3%妥布霉素或庆大霉素滴眼液。对疑诊为葡萄球菌感染者或临床不能诊疗，选取氟喹诺酮类滴眼液，如0.5%左氧氟沙星，0.3%加替沙星或0.5%莫西沙星。当前中国临床医生对怀疑细菌感染者首选氨基糖甙类，或氟喹诺酮类。31眼部感染的诊断与治疗31/72个体化治疗对于深层基质受累或累及面积>2mm，周围广泛浸润严重角膜炎患者，必须行角膜病灶刮片检验。及时应用广谱抗生素，先用冲击剂量：第1-3小时每5-15分钟滴眼1次，以后每30-60分钟1次。轻度角膜炎，适当降低用药频率。淋球菌性角膜炎应全身使用青霉素族抗生素。初始治疗后48小时无好转或仅稳定，应依据细菌培养和药敏结果调整改疗方案。正在使用糖皮质激素滴眼液者，如怀疑细菌性角膜炎，应降低或停用激素，直至感染控制。当浸润区累及视轴区角膜，抗生素治疗病情好转最少2-3天后加用激素滴眼液。32眼部感染的诊断与治疗32/72注意抗生素使用中眼表毒性“当前眼用抗生素制剂种类繁多，眼科医生在对其疗效感到满意时，往往忽略了长久频繁给药带来潜在副作用，与其它眼组织相比，局部应用药品可使角膜和结膜出现显著短时高浓度，造成其细胞功效损伤，同时现在广泛使用防腐剂和赋形剂也起到协同损害作用。”——陈家祺教授，广州中山眼科，全国眼科合理用药研讨会33眼部感染的诊断与治疗33/722、一些药品在基质内高浓度蓄积，将抑制基质细胞活性，延迟基质愈合：氟喹诺酮类药品对基质细胞增殖有抑制作用，其中环丙沙星抑制作用最强，和浓度和接触时间呈正相关。

注意：角膜溃疡进入修复期时慎重使用影响创伤愈合滴眼药品。1、造成眼表上皮损伤，机制多为损害上皮细胞微绒毛，降低对基底膜粘附力，造成上皮点状脱失或破坏上皮细胞间紧密连接，其中氨基糖甙类药品对其损伤最大：庆大霉素>新霉素>妥布霉素注意：感染愈合后角膜上皮存在复发性糜烂、点状角膜炎/溃疡时，防止一切无须要用药，尤其是有角膜上皮毒性滴眼液！3、泪液功效异常及严重干眼患者，因眼表缺乏泪液稀释和冲刷作用，频繁和长久局部用药易造成累积细胞毒效应。注意：广泛使用药品赋形剂增加了这一风险，选择药品须格外慎重。抗生素引发眼表及角膜损伤及用药注意事项陈家祺，广州中山眼科，全国眼科合理用药研讨会34眼部感染的诊断与治疗34/72对兔角膜上皮细胞通透性和存活率影响药品浓度:1/20

稀释液(可乐必妥:0.025%,国内生产:0.015%)对照组：10min1hr6hr24hr可乐必妥:10min1hr

6hr

24hr含防腐剂0.3%左氧

:

10min

1hr6hr24hr姚玉峰教授，邵逸夫医院浙江大学医学院,35眼部感染的诊断与治疗35/72

角膜上皮细胞毒性研究

0.5%可乐必妥vs.0.3%左氧氟沙星（含苯扎氯胺）对兔角膜上皮细胞酯酶活性影响姚玉峰教授，邵逸夫医院浙江大学医学院,36眼部感染的诊断与治疗36/72InvestigativeOphthalmology&VisualScience,47(7),2812-15()苯扎氯铵引发P2X7细胞死亡受体激活BAC=苯扎氯铵37眼部感染的诊断与治疗37/72【结论】防腐剂是引发氟喹诺酮类滴眼液细胞毒性主要原因，其诱导P2X7细胞死亡受体激活并伴发氧化应激和细胞凋亡。所以，应该推荐使用不含防腐剂氟喹诺酮类药品配方。38眼部感染的诊断与治疗38/72儿童眼表感染细菌性结膜炎细菌性角膜炎39眼部感染的诊断与治疗39/72M.E.Wilsonetal.(eds.),PediatricOphthalmology,Heidelberg中国儿童盲人百分比为0.4~0.6/1000儿童，其中感染是主要致病原因40眼部感染的诊断与治疗40/72儿童生理特点天性好动，自我防护意识差，轻易造成眼表损伤免疫功效还未发育完善，损伤后轻易受病原体侵袭鼻泪管短而直，药量80%经过鼻泪道路径吸收进入全身基于安全性考虑，药品选择种类较少41眼部感染的诊断与治疗41/72儿童细菌性结膜炎主要致病菌3月～8岁儿童葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌新生儿萘瑟氏淋球菌、脑膜炎球菌温带地域或5月～10月流感嗜血杆菌引发感染常见严寒地域或冬季肺炎链球菌为主亚热带地域或季节性流行金黄色葡萄球菌WeissJPediatr1993：10

42眼部感染的诊断与治疗42/72新生儿结膜炎病因及风险

产妇活动性生殖道感染风险美国新生儿结膜炎发病率淋球菌42%0.3/1000沙眼衣原体31~60%5~60/1000单疱病毒40~60%1/3500inflammatorydiseasesoftheconjunctivaThanhHoang-XuanThieme新生儿超急性结膜炎

43眼部感染的诊断与治疗43/72发病极为快速，常在出生后2－3天发病结膜重度充血，水肿显著，大量黄色脓性分泌物（脓漏眼）常伴眼睑水肿，耳前淋巴结肿大新生儿超急性结膜炎

44眼部感染的诊断与治疗44/72角膜缘区浸润。如治疗不及时，可快速发生角膜环行脓疡，甚至角膜穿孔，造成眼内炎部分重症患儿可伴有全身其它部位感染或败血症45眼部感染的诊断与治疗45/72儿童急性细菌性结膜炎临床特点结膜充血结膜囊大量粘脓性分泌物非特异性乳头、滤泡增生46眼部感染的诊断与治疗46/72细菌性结膜炎分泌物判别

超急性

急性慢性

脓性黏液性纤维素性

（大量炎症细胞）（杯细胞分泌增加）（脱落上皮细胞）0淋球菌葡萄球菌肺炎双球菌47眼部感染的诊断与治疗47/72伴随体征－－膜与伪膜伪膜－－上皮表面凝固物，易剥离，去除后上皮仍保持完整真膜－－渗出物在结膜表面凝结而成，强行剥除后创面粗糙，易出血膜形成多见于白喉棒状杆菌结膜炎、β-溶血性链球菌结膜炎当前腺病毒结膜炎则成为最常见病因，其次是原发性单疱病毒性结膜炎其它还包含春季结膜炎、包涵体性结膜炎和念珠菌感染性结膜炎48眼部感染的诊断与治疗48/72WHO诊疗标准（符合下述标准中2条）：①上脸结膜5个以上滤泡；②经典脸结膜瘢痕；③角膜缘滤泡或Herbert小凹；④广泛角膜血管翳。需要判别疾病－－沙眼49眼部感染的诊断与治疗49/72流行性结角膜炎（腺病毒）

三大致征：耳前淋巴结肿大、结膜大量滤泡（下眼睑结膜最为显著）、角膜上皮下浸润

50眼部感染的诊断与治疗50/72咽结膜热PCF

-发烧（38.5°C以上）-咽炎-单眼或双眼急性滤泡性结膜炎51眼部感染的诊断与治疗51/72

眼分泌物涂片

多形核中性粒细胞单核细胞嗜酸性粒细胞细菌－细菌＋单核细胞＋

包涵体

AV结膜炎细菌性结病毒性结变应性结EV结膜炎角膜炎角膜炎角膜炎AVEV衣原体性结膜炎HSV

试验室判别诊疗流程52眼部感染的诊断与治疗52/72儿童细菌性结膜炎治疗局部滴用敏感抗生素部分情况需全身使用

淋球菌脑膜炎球菌流感嗜血杆菌免疫缺点铜绿假单疱菌感染白喉杆菌

膜性链球菌性结膜炎53眼部感染的诊断与治疗53/72全身治疗：

-新生儿给予青霉素或头孢曲松（菌必治）/头孢噻肟25毫克/千克体重每日两次，普通连续7天

怀疑伴有沙眼衣原体感染者，可给予口服红霉素、强力霉素及阿奇霉素治疗详细药品种类和剂量见眼科临床指南P384人民卫生出版社54眼部感染的诊断与治疗54/72儿童细菌性角膜炎（图1,2,3）多有诱发原因起病急，发展快急诊处理需全身治疗55眼部感染的诊断与治疗55/72细菌性角膜炎3月幼儿细菌性角膜炎（葡萄球菌）有泪囊阻塞，泪道冲洗史56眼部感染的诊断与治疗56/7210月幼儿先天性上睑缺损手术后，暴露性角膜炎继发细菌感染葡萄球菌细菌性角膜炎57眼部感染的诊断与治疗57/721岁细菌性角膜炎玩具伤细菌不明，抗菌药品（妥布霉素）治疗有效细菌性角膜炎58眼部感染的诊断与治疗58/72细菌性角膜炎首治方案改变

80年代5%头孢芙新+1.5%庆大霉素1993年后0.3%氧氟沙星近年欧美国家5%头孢唑啉+氟喹诺酮类（左氧氟沙星）

或头孢唑啉+1.3%~1.5%妥布霉素

抗生素首治方案选择

O’BrienEYE:957氨基甙类和氟喹诺酮类在细菌性角膜炎治疗中是首选取药59眼部感染的诊断与治疗59/72抗菌药品联合应用选择

快效抑菌剂快效杀菌剂氯霉素四环素红霉素慢效抑菌剂慢效杀菌剂

磺胺类氨基糖苷类（妥布、庆大）

快效杀菌药品和慢效杀菌药适用会增强活性

慢效杀菌药和抑菌药品适用会增强活性□抑菌剂和快效杀菌药适用会降低后者活性抑菌剂杀菌剂－内酰胺类（青霉素头孢）氟喹诺酮类60眼部感染的诊断与治疗60/72

绿脓、沙雷菌

氟喹诺酮类（左氧氟沙星）β－内酰胺类（头孢唑啉）G球菌G杆菌妥布霉素联合及加强治疗◎妥布霉素14mg／ml从注射液（40mg／ml）小瓶中抽出2ml液体，直接加入到5ml妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可◎

头孢唑啉50mg／ml将含有1g头孢唑啉粉末小瓶中加入9.2ml人工泪液溶解，取出上述液体5ml，加到5ml人工泪液中冷藏－＋妥布霉素肺炎链球菌61眼部感染的诊断与治疗61/72细菌性角膜炎推荐用药策略轻度感染妥布霉素/左氧氟沙星中度感染妥布霉素/或强化妥布霉素+头孢霉素左氧氟沙星+头孢霉素重度感染加替沙星/莫西沙星怀疑耐药葡萄球菌－－夫西地酸/万古霉素62眼部感染的诊断与治疗62/72总结63眼部感染的诊断与治疗63/72细菌及真菌感染性眼病抗菌治疗以局部用药为主，严重病例可联合全身抗菌药品使用；非细菌和真菌感染性眼病，普通不需要使用抗菌药。治疗