心肺脑复苏的进展专家讲座

心肺脑复苏进展Progressofcardio-pulmonary-cerebralresuscitation(CPCR)

许学霖2023/4/201心肺脑复苏的进展第1页概述

复苏记载迄今4。1974-1998年欧美复苏学会发表过复苏指南。国际复苏指南，首次由世界各国教授共同参加联合制订。在由中华医学会急诊医学分会复苏组制订了中国心肺复苏指南。2023/4/202心肺脑复苏的进展第2页

心肺脑复苏(CPCR)是针对心脏、呼吸骤停、脑功效障碍(脑死亡)所采取抢救办法，即胸外按压，快速电除颤转复，人工呼吸，在稳定颅外器官功效基础上，确保脑组织正常血液供给和机体生存。2023/4/203心肺脑复苏的进展第3页分类2023/4/204心肺脑复苏的进展第4页一、呼吸停顿

(一)中枢性(二)周围性2023/4/205心肺脑复苏的进展第5页二、心脏骤停指心脏及心脏以外原因，如室颤、室性自主心律、心电--机械分离(均无心率)属“临床死亡”。2023/4/206心肺脑复苏的进展第6页三、心脏停搏指慢性病或晚期肿瘤所致心脏停搏，属生物死亡，故CPCR目标是救治突然意外死亡。2023/4/207心肺脑复苏的进展第7页四、心脏骤停临床表现意识丧失(抽搐)，呼吸停顿，心音及大动脉搏动消失，瞳孔散大，紫绀显著。2023/4/208心肺脑复苏的进展第8页五、心脏骤停病理生理改变

心脏骤停15秒丧失，30秒呼吸停顿，1分钟后瞳孔散大固定，4分钟后糖无氧代谢停顿，5分钟后脑内ATP枯竭，能量代谢完全停顿→机体代谢障碍(细胞外高钾，细胞内酸中毒，能量枯竭，细胞自溶死亡)。普通认为脑缺氧4分钟脑细胞属不可逆损伤极限。2023/4/209心肺脑复苏的进展第9页心肺脑复苏步骤2023/4/2010心肺脑复苏的进展第10页一、基本生命支持(BLS)指院外抢救

美国心脏学会CPR开始时间与存活率关系确定治疗BLS＜8′8-16′

＞16′＜4′43%19%10%4-8′23%19%6%＞8′7%0%2023/4/2011心肺脑复苏的进展第11页二、心肺复苏次序Gordon提出ABCDAairway保持呼吸道通畅Bbreathing人工呼吸Ccirculation建立有效循环Ddefinittreatment确切治疗

对心源性猝死时，程序为CAB，＜1′心搏停顿，主张胸部单一叩击，用中等力，在胸骨下1/3，高度30cm。2023/4/2012心肺脑复苏的进展第12页三、成人BLS指南若干改变(一)对成人心跳、呼吸骤停、丧失任何反应者应先呼救；对溺水、创伤、药品中毒致心跳、呼吸骤停应先在现场CPR，再电话呼救，即开启EMSS，如果有2人在场，开启EMSS，应与CPR同时进行。2023/4/2013心肺脑复苏的进展第13页(二)复苏首要办法是CPR、电击、气道管理；次要是药品。理由一分钟内CPR存活40-60%；电击存活90%。心脏骤停、室颤(VF)最多，电击除颤最有效，延迟1分钟电击，存活率下降7-10%，不及时电击转为心电静止。2023/4/2014心肺脑复苏的进展第14页(三)现场CPR：不强调口对口呼吸，通气频率为10-12次/分。(四)对中风病人快速送往能在一小时内溶栓医院(五)口对面罩呼吸(六)脉搏检验：不再要求非专业抢救人员，将检验颈动脉搏动作为一个诊疗步骤2023/4/2015心肺脑复苏的进展第15页(七)胸外心脏按压：频率为100次/分，不论是单人还是双人CPR，按压/通气百分比均15:2（连续按压15次，然后吹气2次）。气管插管以后。按压与通气可能不一样时，此时可用5:1比率。2023/4/2016心肺脑复苏的进展第16页关于BLS、指南曾要求，单人CPR按压/通气比为15:2；双人CPR时，按压/通气比为5:1。规范胸外按压技术按压点胸骨下1/2，下压距离4-5cm，速率100次/分，要完成4个15:2按压/通气周期。注意按压并发症2023/4/2017心肺脑复苏的进展第17页(八)气道异物梗阻：口腔异物去除，不再列为非医务人员培训内容。2023/4/2018心肺脑复苏的进展第18页(九)对急性冠状动脉综合征应强调“MONA”四个字M(Morphine)止痛、降低心肌氧需，降低左室前后负荷O(Oxygen)最初几小时应吸入100%纯氧N(Nitroglycerin)扩张冠状动脉，降低前负荷，降低氧需A(Aspirine)抑制溶栓后冠状动脉再闭塞，降低死亡率2023/4/2019心肺脑复苏的进展第19页(十)生命之链四个步骤

早呼救

早CPR

早电击除颤

早ALS(十一)便携式呼吸机、呼吸频率成人不宜超过10次/min2023/4/2020心肺脑复苏的进展第20页(十二)解除气道异物梗阻1.自主咳嗽2.腹部冲击法(Heimlich法)使膈肌抬高，气道压力骤然升高，促气体从肺内排出。3.意识不清者，病人仰卧位，抢救者跪于病人体侧，以双膝抵住一侧髋部，用掌跟部置于上腹正中线脐部稍上远端剑突尖处，连续冲击6-10次，向上向内施力。2023/4/2021心肺脑复苏的进展第21页开启EMSS2023/4/2022心肺脑复苏的进展第22页仰头抬颏法2023/4/2023心肺脑复苏的进展第23页脉搏检查2023/4/2024心肺脑复苏的进展第24页口对口呼吸2023/4/2025心肺脑复苏的进展第25页口对面罩呼吸2023/4/2026心肺脑复苏的进展第26页胸外按压技术手法胸外按压技术位置2023/4/2027心肺脑复苏的进展第27页腹部冲击法2023/4/2028心肺脑复苏的进展第28页(十三)除颤与暂时起搏1.早期除颤理由致命心律失常是VF(占80%)2.自动体外除颤仪电击能量200J→300J→360J3.效果电击后5秒钟EKG示心搏停顿或非室颤无电活动，可视电除颤成功，电击后应继续做心肺复苏4.盲目除颤不推广2023/4/2029心肺脑复苏的进展第29页5.除颤失败原因电极位置不妥，两电极距离必须＞10cm6.暂时心脏起搏指征完全性传导阻滞所致心跳停顿；心律较慢室性自主律；室速、室颤等药品治疗无效；室上速、房颤、房扑经药品治疗无效。能量最低+10，普通为40-80mA。2023/4/2030心肺脑复苏的进展第30页(十四)心率转复房颤电复律，推荐能量100-200J，房扑和阵发性室上速需能量50-100J，属同时电复律；室颤用非同时模式。2023/4/2031心肺脑复苏的进展第31页四、高级生命支持(ALS)(一)吸氧(二)气管插管最有效人工气道，有利于气道内分泌物去除，气管内给药。插管前充分给氧3分钟，插管时停顿通气时间不超出30秒。指征监测位置

检测仪2023/4/2032心肺脑复苏的进展第32页(三)呼吸机应用IPPVCPAPSIMV(四)心肺复苏和血管活性药品1.肾上腺素作用(1)增加动脉压及冠状动脉血流量(2)心跳停顿时可刺激心脏收缩(3)使细室颤转为粗室颤(4)正性肌力作用2023/4/2033心肺脑复苏的进展第33页中国复苏公认剂量“标”

1mg静脉推注3′3mg静脉推注3′5mg静脉推注……，奇数递增法，同时静脉滴注1mg“大”

5mg静脉推注，同时1-2mg静脉滴注2023/4/2034心肺脑复苏的进展第34页2.去甲肾上腺素血管收缩药和正性肌力药3.异丙肾上腺素作用于β2受体，使血管扩张，β1心肌工作↑，心排量↑，心肌耗氧↑4.阿托品使窦房结和房室结自率性和传导性增加，用于窦缓解房室传导阻滞或室性心脏停搏2023/4/2035心肺脑复苏的进展第35页5.多巴胺强有力肾上腺能受体及外周多巴胺受体激动剂6.多巴酚丁胺强有力β肾上腺素能受体激动剂7.碳酸氢钠在原有代谢性酸中毒、高血钾或三环类或巴比妥过量时应用碳酸氢钠才会有效

2023/4/2036心肺脑复苏的进展第36页8.钙剂9.硝酸甘油(1)疑有胸部缺血性疼痛(2)急性冠脉综合征(3)右心室梗塞禁用此药10.地高辛对慢性房颤有效控制其心室率2023/4/2037心肺脑复苏的进展第37页（五）抗心律失常药品1.利多卡因对急性缺血或AMI引发室性心律失常有效2.胺碘酮可用于房性和室性心律失常3.β-受体阻滞剂(1)怀疑AMI或高危不稳定型心绞痛(2)降低VF发生率(3)室上性心动过速2023/4/2038心肺脑复苏的进展第38页4.钙通道阻滞剂

异搏定和硫氮卓酮5.普鲁卡因酰胺可抑制房性和室性心律失常(1)转复室上性心律失常(2)控制预激+快速房性心律失常(3)在无法确定是室上性或室性心动过速时，按20mg/min速度静滴至心律失常得以控制2023/4/2039心肺脑复苏的进展第39页(六)CPCR初步成功标志

心跳恢复血压上升瞳孔缩小末梢循环改进(七)CPCR成功是否原因(八)开胸心脏按压指征1.常规胸外按压10~15分钟无效2.胸廓畸形、纵膈移位3.心脏病变如室壁瘤、心脏撕裂、心包填塞等4.肺部病变严重，含血胸及胸部挤压伤2023/4/2040心肺脑复苏的进展第40页(九)CPCR中止(1)CPCR前呼吸、循环停顿15分钟以上(2)CPCR30分钟无效或已脑死亡(3)呼吸心跳恢复，基本心率50次/分以上，有效循环恢复2023/4/2041心肺脑复苏的进展第41页脑复苏2023/4/2042心肺脑复苏的进展第42页一、脑对缺血、缺氧耐受

脑功效和生命力决定人生命质量和寿命。脑循环骤停后，只能耐受4-6分钟，这主要是脑再灌注不足。2023/4/2043心肺脑复苏的进展第43页二、脑组织血流与神经损伤

脑组织低水平血流比完全急性缺血预后更差。脑血流到达正常人30-50%以上，才能防止严重神经损害。2023/4/2044心肺脑复苏的进展第44页三、控制体温

体温上升是极不利，可加重脑水肿，增加脑代谢和耗氧，