心脏病非心脏手术的评估治疗策略专家讲座

围术期心脏疾病相关治疗指南中山大学从属第一医院黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略第1页ASAAnnualMeetingRefresherCourseLectures;236MelissaWheeler.ASAI-IIASAIII-IV本年（3月6日）一例妇科患者麻醉后切皮前心跳骤停心脏病非心脏手术的评估治疗策略第2页1.围术期相关处理2.术前病人评定3.手术期间管理心脏病非心脏手术的评估治疗策略第3页心脏病非心脏手术的评估治疗策略第4页1.围术期相关处理2.术前病人评定3.手术期间管理心脏病非心脏手术的评估治疗策略第5页手术前左室功效非创伤性评定提议手术前静息12导联ECG提议非心脏手术前无创负荷测试提议手术前冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入手术进行冠状动脉重建5.β受体阻滞剂治疗提议6.他汀类药品治疗7.α-2受体激动剂使用8.手术前重症监护围术期处理心脏病非心脏手术的评估治疗策略第6页9.吸入性麻醉药品使用10.手术中预防性使用硝酸甘油11.经食管超声使用12.维持体温13围手术期血糖浓度控制14.围手术期肺动脉导管使用15.手术中和手术后使用ST段监测16.围手术期MI监测围术期处理心脏病非心脏手术的评估治疗策略第7页应该、被推荐、有指证有用/有效/有益合理、可能是有用/有效/有益可能被推荐或有指证能够考虑可能是合理不知道/不确定/或还未确定其有用性/有效性不推荐没有指证不应该没有用/无效/无益可能有害“评定治疗效应准确性”“治疗效应大小”心脏病非心脏手术的评估治疗策略第8页心脏病非心脏手术的评估治疗策略第9页1.围术期相关处理2.术前病人评定3.手术期间管理心脏病非心脏手术的评估治疗策略第10页对于已经有CAD，或提醒有CAD新发症状和体征病人，应该进行基础心脏评定。对于50岁或50岁以上无症状病人，全方面病史和体格检验是合理。假如需要会诊，主要是确定关键问题并确保在给出答案时考虑到了全部相关科室。会诊医生应该复查病人全部现有资料、了解病史、进行体格检验，包含全方面心血管检验以及与病人疾病和所要进行手术相关检验

病人评定普通方法

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第11页会诊医生还必须切记，对于有显著心脏疾病或这种疾病危险原因病人，围手术期评定可能是改进其长久治疗理想机会。应该通知病人和相关医生评定结果，及其对预后影响。交流对象应该包含手术医生、麻醉医生和其它科室医生，以及与病人之间坦白直接讨论。会诊医生不应该使用诸如“取消手术”这么语句心脏病非心脏手术的评估治疗策略第12页问询病史过程中应该努力找出病人是否伴有严重心脏疾病，如不稳定冠状动脉综合征、既往心绞痛病史、近期或过去MI、失代偿性心力衰竭、显著心律失常，及严重瓣膜疾病.还应该确定病人过去是否放置过起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD），

还应该搜寻病史以明确病人体能情况（表3）。已证实经过日常活动能力评定个体体能情况，与登山试验中最大氧摄取量有着良好相关性[10]。因年纪或CAD被分入高危组

A病史心脏病非心脏手术的评估治疗策略第13页一个详细心血管评定应该包含生命体征（包含双上肢血压测定）、颈动脉搏动波形和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊，以及四肢水肿和血管通畅性检验。贫血增加了心血管系统负担，可能会加重心肌缺血和心力衰竭[16]。HCT低于28%使前列腺和血管手术病人围手术期缺血及手术后并发症发生概率增加[16-18]。B．体格检验和常规试验室检验心脏病非心脏手术的评估治疗策略第14页Lee等[8]为预测接收择期大型非心脏手术稳定病人心脏，找出了6个独立危险原因，它们是：缺血性心脏病（定义为MI史、登山试验阳性史、使用硝酸甘油、当前有被认为是继发于冠状动脉缺血胸痛主诉，或者ECG上有异常Q波）；充血性心力衰竭（定义为心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、双侧湿啰音、S3，或胸片显示有肺血管再分布）C．预测手术前心脏病发病率多参数指标心脏病非心脏手术的评估治疗策略第15页脑血管病（短暂缺血发作或卒中史）；高危手术（腹主动脉瘤或其它血管、胸部、腹部，或矫形手术）；手术前使用胰岛素治疗糖尿病；以及手术前肌酐水平高于2mg/dl。危险原因数目越多，危险性就越高，而实际上这种危险比很多原先使用参数所显示危险性低[8]。

C．预测手术前心脏病发病率多参数指标心脏病非心脏手术的评估治疗策略第16页缺血性心脏病病史代偿或既往心衰史脑血管病史糖尿病肾功效不全[8]临床危险原因包含

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第17页---第一次定义心力衰竭是LudwigW.Eichna在美国心脏学会(AHA)Philadelphiain1959急性心衰AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1092心脏病非心脏手术的评估治疗策略第18页---4,600,000例心衰病人/美国每年增加550,000新心衰病例---75%高血压、65岁以上美国人,心衰发生率10/1000---5年内死亡率是50%(6~9倍)心衰发生率BranumKAACNClinicIssues;14：498-511

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第19页各种活动预计所需能量1MET~4METs你能照料自己吗？爬一段楼梯或登山吗？吃饭、穿衣，或上厕所?以2～3mph（3.2～4.8kph）在平地上行走1个或两个街区？在屋子附近做重体力活动，如擦地板或抬起，或移动重家俱？4METs以4mph（6.4kph）在平地上行走?在屋内行走？跑一小段距离?在屋子附近做轻体力活动，如清扫房间或洗盘子？参加重强度娱乐活动，如高尔夫、保龄、跳舞、网球双打，或打棒球或打橄榄球？>10METs参加强度很大运动如游泳、网球单打、足球、篮球，或滑冰？

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第20页能状态分为极好（>10METS）好（7~10METS）中等（4~7METS）差（<4METS），或未知

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第21页活动性心脏疾病：有这些疾病病人应该在非心脏手术之前进行评定和治疗（Ⅰ级，证据水平：B）

不稳定冠状动脉综合征不稳定或严重心绞痛*（CCSⅢ级或Ⅳ）†近期MI‡失代偿性HF（NYHA功效分级Ⅳ级；加重或新发HF）有意义心律失常高房室传导阻滞莫氏Ⅱ型房室传导阻滞3级房室传导阻滞症状性室性心律失常室上性心律失常（包含房颤）伴快速心室率（休息下HR超出100次/分）症状性心动过缓新出现室性心动过速严重瓣膜疾病严重主动脉狭窄（平均压力梯度超出40mmHg，主动脉瓣面积低于1.0cm2，或有症状）症状性二尖瓣狭窄（进行性活动性呼吸困难、劳累型晕厥先兆，或HF）心脏病非心脏手术的评估治疗策略第22页存在1个或多个以上这么疾病指示不稳定冠状动脉综合征不稳定或严重心绞痛近期发生MI失代偿性心衰显著心律失常严重瓣膜性疾病延期或取消手术，除非是紧急手术

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第23页---围术期急性心力衰竭原因心脏缺血继发于心动过速心室破裂缺氧急性心衰原因AcuteHeartFailureValentinFasterHURST’STHEHEART10thEd

P1091~1210心脏病非心脏手术的评估治疗策略第24页心衰定义心脏病非心脏手术的评估治疗策略第25页心衰定义是指在静脉回流正常情况下,因为心肌舒张和/或收缩功效障碍,心排血量不足以维持组织代谢需要一个综合征.心衰是非心脏手术围术期主要心脏危险因子心脏病非心脏手术的评估治疗策略第26页正常血压收缩性心力衰竭(Systolicdysfunctionwithouthypotension)2.严重低血压心力衰竭(心原性休克)

(SevereCHFwithhypotension—cardiogenicshock)3.严重高血压心力衰竭(CHFwithSeveresystemichypertension)4.高排/高容量心力衰竭(HighoutputorvolumeoverloadCHF)5.舒张性心力衰竭6.右心心力衰竭(合并肺动脉高压)心衰特征心脏病非心脏手术的评估治疗策略第27页心脏病非心脏手术的评估治疗策略第28页

非心脏手术心脏危险*危险分层血管（依据报道心脏危险性>5%）主动脉及其它大型血管手术周围血管手术中危（据报道心脏危险性普通为1%~5%）腹膜内和胸内手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术矫形手术前列腺手术低†（据报道心脏危险性普通<1%）内镜手术浅表手术白内障手术乳腺手术门诊手术注：*心源性死亡和非致命性心肌梗死联合发生率心脏病非心脏手术的评估治疗策略第29页特殊疾病评定方法已知有CAD病人

对于已知有CAD病人，以及那些既往有隐匿性冠状动脉疾病病人，应该考虑问题有：（1）处于危险中心肌数量有多少？（2）发生缺血所需要负荷量是多少？（3）病人心室功效怎样？以及（4）病人是否处于其最正确内科治疗情况中？明确这些问题答案，是手术前病史采集和体格检验一个主要目标，无创测试能够帮助预测病人耐受负荷能力

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第30页特殊疾病评定对于高血压3级（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg）病人，应该权衡延期手术，优化抗高血压药品疗效益处，与延期手术所带来危险。利用快速起效静脉药品，能够在几小时内控制住血压。提议在手术当日早上停用血管担心素转化酶抑制剂和血管担心素受体拮抗剂[24-26]。手术后只有在病人到达正常血容量后再考虑重新启用血管担心素转化酶抑制剂，这么做能够降低围手术期肾功效不全危险。心脏病非心脏手术的评估治疗策略第31页特殊疾病评定有一项随机试验发觉延期手术对于长久接收高血压治疗非心脏手术病人（舒张压110~130mmHg、既往没有MI、不稳定或严重心绞痛、肾衰、妊娠所致高血压、LV肥厚、冠状动脉重建术、主动脉狭窄、手术前心律失常、传导障碍，或卒中）是无益[23]心脏病非心脏手术的评估治疗策略第32页对于有症状主动脉瓣狭窄，通常应该延迟或取消择期非心脏手术。这种病人需要在必要择期非心脏手术之前接收主动脉瓣置换手术。假如狭窄严重不过没有症状，而年内又还未对瓣膜进行评定，应该延迟或取消手术。另外，对于拒绝心脏手术或者不适于接收主动脉瓣置换手术严重主动脉瓣狭窄病人，进行非心脏手术死亡率约为10%。

瓣膜性心脏病心脏病非心脏手术的评估治疗策略第33页围术期脑卒中心脏病非心脏手术的评估治疗策略第34页心脏病非心脏手术的评估治疗策略第35页1.围术期相关处理2.术前病人评定3.手术期间管理心脏病非心脏手术的评估治疗策略第36页手术前用冠状动脉旁路移植术或PCI重建冠状动脉血流

围手术期治疗

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第37页ACC/AHA推出更新围手术期β受体阻滞剂治疗提议以来，尽管很多关于围手术期β受体阻滞剂治疗随机对照试验样本量较小，它们足以证实尤其是从整体来看高危病人在非心脏手术围手术期使用β受体阻滞剂是有益。当前研究提醒，β受体阻滞剂降低了围手术期缺血发生，而且可能降低了已知有CAD病人MI和死亡危险性。

围手术期药品治疗心脏病非心脏手术的评估治疗策略第38页当前越来越多证据表明，围手术期使用他汀类药品能够预防非心脏手术期间心脏并发症。Hindler及其同事开展了一项meta分析以评价手术前他汀类药品治疗整体效应，他们发觉这么做能够使死亡率降低44%。LeManach及其同事证实手术后停用他汀类药品（超出4天）是手术后心肌坏死一个独立危险原因。

围手术期他汀类药品治疗心脏病非心脏手术的评估治疗策略第39页手术中管理围手术期疼痛治疗从心脏角度，疼痛治疗可能是围手术期管理至关主要方面

麻醉方面需要考虑问题以及手术中管理

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第40页围手术期MI监测

经过使专心脏生物标识物，心肌损害诊疗依据变得越来越敏感。对肌钙蛋白T或肌钙蛋白I测定有利于识别更为少许心肌损坏。手术后常规测量肌钙蛋白更轻易确定没有急性MI病人（作为排除诊疗）。另外，肌钙蛋白升高既不总是与心血管不良结果相关，也不能说明治疗对肌钙蛋白水平升高病人预后影响。围手术期监测

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第41页手术前危险评定、手术和麻醉技术，以及药品治疗发展降低了非心脏手术相关并发症发生率。心血管并发症依然是非心脏手术最常见和最需要处理不良事件。手术后出现症状性MI病人发生死亡危险显著增加，高达40%~70%。因为梗死后果非常严重，危险评定后必须将病人管理连续至手术后阶段手术后及长久管理

心脏病非心脏手术的评估治疗策略第42页内科医生应该尽可能地对患者确保适宜心血管药品治疗。在最近发表年周围血管病病人管理指南中，用他汀类药品将低密度脂蛋白降至100mg/dl以下，将血压控制在140/90mmHg以下，戒烟，以及抗血小板治疗都是Ⅰ级提议。长久治疗指南心脏病非心脏手术的评估治疗策略第43页心脏病非心脏手术的评估治疗策略第44页CO=SVHR

MAP=CO×SVR+CVP

前负荷后负荷心肌收缩力↑心室舒张末期容积↑血管阻力RV：CVP/RAPLV:PAWP/LAPRV:PVRLV:SVR↑肌纤维变短速度和程度RV: