提出临床需要解决的问题专家讲座

循证医学实践基本步骤和方法

实践中要遵照四个基本标准：基于问题研究；遵照证据决议；关注实践结果；后效评价，止于至善。第二章提出临床需要处理问题提出临床需要解决的问题第1页比如:脑卒中病人使用高渗葡萄糖减轻脑水肿

脑卒中急性期血压处理??提出临床需要解决的问题第2页

（一）确定需要处理问题

1、问题起源

（1）诊疗问题

怎样基于准确度、准确度、可接收性、费用及安全性等原因来选择和解释诊疗试验，方便确定或排除某种诊疗。

（2）病因问题

就详细某个患者而言，引发该病原因可能有哪些？

（3）预后问题

怎样预计病人可能病程和预测可能结局？

（4）治疗问题怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值治疗方法？

（5）预防问题

怎样经过识别和纠正危险原因来降低疾病发生及经过筛查来早期诊疗，到达一、二级预防目标？提出临床需要解决的问题第3页

2、问题分类

（1）背景问题（backgroundquestions）

是关于疾病普通性知识。如病因（包含生物、心理、社会原因等）、病理、病生等方面问题。

（2）前景问题（foregroundquestions）

是关于处理、治疗病人专门知识问题，有时也包括到与治疗及预后相关生理、心理及社会原因等方面问题。提出临床需要解决的问题第4页“背景”问题对一个疾病普通知识提出问题包含两个基本成份

1、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一个动词

2、一个疾病或疾病一个方面问题构建比如：“我患是什么病？”“我怎么会得这种病？”“为何引发发烧？”等等。提出临床需要解决的问题第5页

前景问题（foregroundquestions）

对处理病人特殊知识提出问题需要考虑四大要素：

P——病人或人群（Patient/Population）

I——干预（Intervention）

C——比较干预（Comparisonintervention）

O——临床结局（Outcomes）PICO模式提出临床需要解决的问题第6页Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题组成PICO对无法手术切除NSCLC对有后腹膜淋巴结转移肝癌患者放疗基础上进行化疗放射治疗相比单纯放疗相比化疗改进生存率?能否改进病人生存质量食道癌高危对象维生素矿物质空白对照减低食道癌发生率提出临床问题:ask提出临床需要解决的问题第7页案例1:皮肤感染一个28岁男性，在过去8个月中重复发生疖病，应用过几个疗程抗生素。能否预防复发?

提出临床需要解决的问题第8页组织问题（PICO)

Population：人群

复发性皮肤感染病人Indicator(intervention,test,etc)：干预

预防性抗生素治疗Comparison：对照

对照不治疗Outcome：结果

降低复发率?提出临床需要解决的问题第9页案例2：

一个64岁男性肥胖病人，曾尝试过无数减肥方法。看到报纸上相关“瘦身夹克”–Chitosan（聚氨基葡萄糖）.

他问你提议。PICO提出临床需要解决的问题第10页PICO

问题Population

–肥胖病人（obes*OR

overweight)Indicator

–chitosan治疗Comparison

–对照抚慰剂Outcome

–体重下降(decreaseweightORkilogram*)提出临床需要解决的问题第11页问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改进急性缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾风险吗？干预办法病人类型干预办法对照办法病人类型临床结局案例3:一位65岁男性病人，右側肢体无力伴言语不清20小时入院，急诊CT排除了颅内出血。有高血压史10年。医生诊疗为脑梗死。家眷提出问题：“是否应该使用抗凝治疗？”提出临床需要解决的问题第12页（二）查找最正确证据

检索文件资料（三）严格评价临床研究证据结果是什么?结果是不是真实?这些结果能否应用于我们病?（临床价值与适用性）（四）综合分析证据，并用于临床决议

用最正确证据指导临床决议需要整合临床医生实践经验和技能以及病人详细情况和期望。提出临床需要解决的问题第13页（五）后效评价决议效果，不停提升临床决议水平和质量

1、后效评价含义

用循证医学后效评价是指对应用循证医学理念从事医疗活动后结果进行评价，即评价处理患者详细临床问题后结果。

2、后效评价内容提出临床需要解决的问题第14页提出问题寻找证据评价证据应用证据后效评价循证医学实践结果再评价问题组成，以及是否反应了临床实际再评价各种标准真实性、可靠性和实用性再评价证据在实际患者中应用若不尽满意，则应再评价再评价检索策略准确性和全方面性提出临床需要解决的问题第15页

循证医学实践举例：冠心病所致急性心肌梗死（AMI）是心血管病危重疾患，其病死率可达10%以上。怎样提升临床疗效，降低病死率，改进患者预后，是临床医生和患者极其关注问题。近年来从急性心肌梗死发病机制角度，临床应用链激酶作溶栓疗法进行了大量治疗性研究。那么，依据不一样研究结果，能够证实这一疗法有效吗？提出临床需要解决的问题第16页

1、提出问题应用链激酶对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗，能够降低其病死率吗？

2、文件检索依据上述临床问题，确定检索文件关键词：①急性心肌梗死②溶栓疗法；③RCT临床试验（并限定单个RCT含AMI＞1000例）共检索到9篇文件，总病例为58600例。提出临床需要解决的问题第17页

3、严格评价文件利用临床流行病学及循证医学相关治疗性研究证据严格评价标准，对这9篇文件进行严格质量评价，并在此基础上进行系统评价，得出以下结论：（1）溶栓疗法治疗AMI总体效果：以下表18（95%CI3%~23%）1.911.5对照组56（95%CI43%~77%）9.6试验组救活一例需治疗病例数相对病死降低率(%)绝对病死降低率(%)病死率(%)组别提出临床需要解决的问题第18页（2）溶栓疗法治疗AMI分层分析治疗效果：在该系统评价中，将AMI病例心电图具急性损伤ST段改变及伴室内阻滞两个亚组治疗结果统计分析以下表：25AMI伴室内阻滞组21AMI伴急性ST抬高组相对病死降低率(%)组别提出临床需要解决的问题第19页（3）溶栓疗法治疗AMI时相效应结果：该系统评价分析AMI发作后接收溶栓治疗，对降低病死率时相效应作了详细分析，结果显示，假如晚治1小时，就会丢失生还率1.6‰±0.6；其中AMI发作在6小时内接收溶栓疗法者效果为最好，12小时后则疗效差。提出临床需要解决的问题第20页

4、指导临床决议上述结果提醒：（1）AMI患者应用溶栓疗法对降低该病病死率含有一定临床价值；（2）AMI发作6小时内接收溶栓疗法比晚用效果为好；（3）AMI伴有心电图ST抬高以及伴有室内阻滞者疗效相对更加好；这些证据需联络患者详细临床特点参考应用。

5、在EBM实践中验证其效果，提升认识提出临床需要解决的问题第21页第三章研究证据分类、起源与检索一.研究证据分类1.原始研究证据2.二次研究证据系统评价临床决议分析临床证据手册卫生技术评定临床实践指南提出临床需要解决的问题第22页二.研究证据起源

医学索引在线(Medline)其中PubMed最惯用,

其网址为:/PubMed/

中国生物医学文件数据库中国循证医学/Cochrance中心临床研究数据库网址为:Cochrance图书馆(CL)

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提出临床需要解决的问题第23页

杂志

循证医学杂志（英）提供临床医学最正确证据，为二次发表文件摘要并加以教授评述。网址：http:∥cemb.jrzox.ac.uk

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