肺动脉高压的诊断和治疗

肺动脉高压诊疗治疗进展荆志成副主任医师医学博士中国医学科学院阜外心血管病医院

年8月7日河南

肺动脉高压的诊断和治疗第1页内容概念分类分级流行病学病因临床表现诊疗治疗肺动脉高压的诊断和治疗第2页肺动脉高压概念

在海平面状态下，静息时肺动脉收缩压超出30mmHg，或肺动脉平均压超出20mmHg，或活动时肺动脉平均压大于30mmHg即可诊疗为肺动脉高压。肺动脉高压的诊断和治疗第3页肺动脉高压的诊断和治疗第4页

WHO关于肺循环高压诊疗最新分类-

1．

肺动脉高压

1.1特发性肺动脉高压

1.2家族性肺动脉高压

1.3相关原因所致

(a)

胶原性血管病-BMPRII

(b)

分流性先天性心内畸形

(c)

门静脉高压

(d)

HIV感染

(e)

药品/毒性物质:(1)食欲抑制剂;(2)BMPRII;

(f)

其它:I型糖原过多症,Gaucher’s病,甲状腺疾病,遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT),血红蛋白病1.4新生儿连续肺动脉高压1.5因肺静脉和/或毛细血管病变所造成肺动脉高压(a)肺静脉闭塞病(b)

肺毛细血管瘤2．

肺静脉高压

2.1主要累及左房或左室心脏疾病

2.2二尖瓣或主动脉瓣疾病

肺动脉高压的诊断和治疗第5页3与呼吸系统疾病或缺氧相关肺动脉高压

3.1慢性阻塞性肺疾病

3.2间质性肺疾病

3.3睡眠呼吸障碍

3.4肺泡低通气综合征

3.5慢性高原病

3.6新生儿肺病

3.7肺泡-毛细血管发育不良

4慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压

4.1血栓栓塞近端/远端肺动脉

4.2远端肺动脉梗阻

(a)

肺栓塞(血栓,肿瘤,虫卵和/或寄生虫,外源性物质)

(b)

原位血栓形成

5混合性肺动脉高压

5.1类肉瘤样病5.2组织细胞增多症5.3纤维素性纵隔炎

5.4淋巴结增大/肿瘤

5.5淋巴管瘤病肺动脉高压的诊断和治疗第6页

肺动脉高压严重程度分级肺动脉高压的诊断和治疗第7页Ⅰ级：有肺动脉高压，体力活动不受限制。日常活动不会引发呼吸困难、乏力、胸痛或头昏等。Ⅱ级：有肺动脉高压，体力活动轻度受限。休息时没有症状，日常活动能引发呼吸困难、乏力、胸痛或头昏等。肺动脉高压的诊断和治疗第8页Ⅲ级：有肺动脉高压，体力活动显著受限。休息时没有症状，低于日常活动运动量就能引发呼吸困难、乏力、胸痛或头昏。Ⅳ级：有肺动脉高压，不能进行任何体力活动。

有右心衰体征，休息时有呼吸困难和/或乏力，轻微活动即可引发显著上述症状。肺动脉高压的诊断和治疗第9页

肺动脉高压流行病学及危险原因肺动脉高压的诊断和治疗第10页特发性肺动脉高压流行病学人群中发病率为1-2/1000000；儿童期两性发病率无显著差异；青春期后男女发病率之比为1：1.7；20-40岁为特发性肺动脉高压发病高峰期；特发性肺动脉高压发病无人种差异。肺动脉高压的诊断和治疗第11页继发性肺动脉高压流行病学继发性肺动脉高压相对较为常见，但因漏诊、误诊难以取得可靠流行病学资料；国外大于50岁人群中肺动脉高压造成肺心病为第三位最为常见心脏疾病；我国尤其是农村肺心病发病率可能更高。肺动脉高压的诊断和治疗第12页特发性肺动脉高压危险原因药品和毒物已明确有致病作用阿米雷司芬氟拉明（氟苯丙胺）右芬氟拉明（右旋苯丙胺）毒性菜籽油（toxicrapeseedoil）高度可疑有致病作用安他命(Amphetamine,AMP)L－色氨酸（L－Tryptophan）可疑有致病作用Meta-amphetamine可卡因化疗药品不太可能有致病作用抗抑郁药口服避孕药治疗剂量雌激素吸烟有统计学意义相关原因明确相关原因性别可能相关原因妊娠高血压不太可能相关原因肥胖疾病已明确疾病HIV感染非常有可能疾病门静脉高压和/或肝病胶原性血管病先天性体－肺分流性心脏疾病可能疾病甲状腺疾病肺动脉高压的诊断和治疗第13页肺动脉高压病因60%家族性特发性肺动脉高压患者存在BMPRⅡ基因突变；散发特发性肺动脉高压25%存在BMPRⅡ基因突变；HHT继发肺动脉高压中发觉存在ALK1、Endoglin或BMPRⅡ基因突变。HIV感染继发肺动脉高压及减肥药引发肺动脉高压中也发觉存在BMPRⅡ基因突变。肺动脉高压的诊断和治疗第14页肺动脉高压的诊断和治疗第15页肺动脉高压常见临床表现症状体征活动后气促颈静脉怒张乏力右室搏动增强晕厥心音肺动脉瓣成份增强（P2）心绞痛右心出现第三心音（S3）咯血三尖瓣关闭不全性杂音雷诺氏现象肝大外周水肿肺动脉高压的诊断和治疗第16页肺动脉高压诊疗病史体格检验试验室检验肺动脉高压的诊断和治疗第17页病史普通情况主诉现病史既往史个人史婚育史家族史肺动脉高压的诊断和治疗第18页普通情况年纪性别职业民族及居住地肺动脉高压的诊断和治疗第19页主诉气短晕厥咯血乏力胸痛肺动脉高压的诊断和治疗第20页现病史发病时间主要症状及连续时间伴随症状诊疗经过肺动脉高压的诊断和治疗第21页既往史肺部疾病史心脏病史结缔组织病史传染病史血液病史甲状腺疾病史血栓栓塞疾病史肺动脉高压的诊断和治疗第22页个人史吸毒同性恋不洁性交史有毒油类接触史避孕药接触史减肥药接触史睡眠肺动脉高压的诊断和治疗第23页婚育史

对女性患者应问询有没有习惯性流产史。肺动脉高压的诊断和治疗第24页家族史直系亲属有没有类似病史；男性患者应问询其母亲、姐妹有没有习惯性流产史；有没有家族性静脉血栓栓塞史；有没有遗传性毛细血管扩张症家族史。肺动脉高压的诊断和治疗第25页体格检验血压和脉博皮肤、淋巴结甲状腺心肺查体腹部检验四肢、关节检验肺动脉高压的诊断和治疗第26页试验室检验心电图胸部X线检验高分辨率胸部CT检验超声心动图右心导管检验肺通气灌注扫描动脉血气检验多导睡眠监测肺功效测定其它检验肺动脉高压的诊断和治疗第27页

心电图右前胸导联R波抬高电轴右偏右心室肥厚表现肺动脉高压的诊断和治疗第28页

肺动脉高压的诊断和治疗第29页胸部X线检验

对诊疗肺动脉高压价值不如心电图；能够发觉原发性肺部疾病；右肺叶间动脉直径超出16mm或心胸比大于0.44对肺动脉高压诊疗特异性较高，但敏感性较低。肺动脉高压的诊断和治疗第30页肺动脉高压的诊断和治疗第31页肺动脉高压的诊断和治疗第32页肺动脉高压的诊断和治疗第33页高分辨率胸部CT检验可排除胸部X线检验和肺功效检验未发觉间质性肺疾病和纤维素纵隔炎引发肺动脉高压。肺动脉高压的诊断和治疗第34页肺动脉高压的诊断和治疗第35页多普勒超声心动图多普勒超声心动图是筛选肺动脉高压最主要无创检验；能够排除其它心脏疾病；多普勒超声心动图拟诊肺动脉高压特征性征象是三尖瓣返流，当三尖瓣返流速度≥2.5米/秒时高度怀疑肺动脉高压；右室扩张、肥厚是肺动脉高压晚期表现。注意：多普勒超声心动图不能直接确诊肺动脉高压。肺动脉高压的诊断和治疗第36页肺动脉高压的诊断和治疗第37页肺动脉高压的诊断和治疗第38页肺动脉高压的诊断和治疗第39页右心导管检验(1)

右心导管检验(right-heartcatheterization)是经外周静脉穿刺、插管，使导管前端经右心房、右心室达肺动脉，观察并测量上述部位压力、血氧含量及血流动力学改变检验伎俩。肺动脉高压的诊断和治疗第40页右心导管检验(2)右心导管检验是诊疗肺动脉高压金标准；右心导管检验对难以发觉分流、先天性心脏病和肺动脉远端狭窄均可作出明确诊疗。肺动脉高压的诊断和治疗第41页右心导管检验禁忌征

急性感染性疾病如：感染性心内膜炎，急性心肌炎；洋地黄中毒；风湿活动期；急性心肌梗死；心衰，严重心律失常。

肺动脉高压的诊断和治疗第42页肺动脉高压的诊断和治疗第43页肺动脉高压的诊断和治疗第44页肺通气灌注扫描

判别特发性肺动脉高压和慢性血栓栓塞性肺动脉病有效检验伎俩；特发性肺动脉高压肺通气灌注扫描结果多为正常或仅出现亚段部位轻微异常；假如出现一个或更多个段部位或大灌注缺损是血栓栓塞敏感标识。肺动脉高压的诊断和治疗第45页肺动脉高压的诊断和治疗第46页肺动脉高压的诊断和治疗第47页动脉血气检验可排除缺氧和酸血症引发肺动脉高压；对全部患者均应检测运动后和夜间动脉血氧分压。肺动脉高压的诊断和治疗第48页多导睡眠监测约有10%－20%睡眠呼吸综合征患者合并肺动脉高压。肺动脉高压的诊断和治疗第49页肺动脉高压的诊断和治疗第50页肺功效测定能够识别气道梗阻性和限制性肺疾病；除非合并缺氧，不然只有非常严重肺功效障碍才能造成肺动脉高压。肺动脉高压的诊断和治疗第51页其它检验全血细胞计数甲状腺功效部分凝血酶原时间肝功效本身免疫性抗体HIV抗体等肺动脉高压的诊断和治疗第52页肺动脉高压诊疗流程肺动脉高压的诊断和治疗第53页肺动脉高压的诊断和治疗第54页肺动脉高压的诊断和治疗第55页肺动脉高压治疗基础疾病和诱发原因治疗普通内科治疗血管扩张剂介入治疗肺移植或心肺联合移植基因治疗肺动脉高压的诊断和治疗第56页基础疾病和诱发原因治疗详细问询病史调查有没有危险原因对继发性肺动脉高压应明确原发病并给予及时有效地治疗肺动脉高压的诊断和治疗第57页普通内科治疗抗凝治疗利尿剂和低盐饮食吸氧正性肌力药品预防和治疗感染心理治疗肺动脉高压的诊断和治疗第58页抗凝治疗特发性肺动脉高压患者应常规服用抗凝剂华法林；

抗凝治疗是血栓栓塞性肺动脉高压绝对适应症；其它类型肺动脉高压抗凝治疗应与特发性肺动脉高压相同，但当前还未有大型临床试验证实；华法林治疗普通应使INR目标值到达1.5～2.0。肺动脉高压的诊断和治疗第59页利尿剂和低盐饮食对肺动脉高压合并右室功效不全患者，应给予低盐饮食；合理使用利尿剂以减轻心脏前负荷。应防止利尿过分造成心输出量降低。

肺动脉高压的诊断和治疗第60页吸氧缺氧可引发肺血管收缩，及时发觉并纠正缺氧对治疗缺氧性肺动脉高压十分主要；低流量吸氧能够延长缺氧性肺动脉高压患者生存时间；对右向左分流先心病合并肺动脉高压，氧疗是否有益尚存在较多争议。肺动脉高压的诊断和治疗第61页正性肌力药品研究表明短期口服地高辛能改进肺动脉高压患者右室功效衰竭和血流动力学紊乱；短期静脉注射正性肌力药品也可能有一定疗效；长久疗效尚不清楚。肺动脉高压的诊断和治疗第62页预防和治疗感染肺动脉高压尤其是原有严重心肺基础疾患时，一旦发生感染可造成严重后果，甚至危及生命；应常规预防感染；对已发生感染应主动治疗。肺动脉高压的诊断和治疗第63页生活干预和心理治疗

关心肺动脉高压患者生活；重视肺动脉高压患者心理治疗，必要时可请心理医师帮助。肺动脉高压的诊断和治疗第64页血管扩张剂钙离子拮抗剂（CCB）前列环素类药品内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂NO和精氨酸联合治疗肺动脉高压的诊断和治疗第65页急性血管反应试验血管反应性试验是评定每一位PAH患者主要内容。对血管扩张剂反应敏感IPAH患者，长久应用CCB，能够提升生存率。IPAH血管扩张剂急性血管反应试验阳性标准：肺动脉压力最少下降10mmHg并降至等于或少于35mmHg，不伴有心脏输出量下降（欧洲心脏病协会）。然此标准仍存在争议。肺动脉高压的诊断和治疗第66页肺动脉高压的诊断和治疗第67页血管反应试验用药选择

大量证据表明静脉依前列环素或吸入NO是血管扩张试验中优先选择药品。而静脉用腺苷则在特定情况下或者上述二者药品缺乏时使用。只有在短效血管扩张剂急性测试中肺动脉压力和肺血管阻力真正下降病人，才可深入选择口服CCB进行测试。肺动脉高压的诊断和治疗第68页钙离子拮抗剂（1）钙离子拮抗剂是治疗肺动脉高压应用时间最长常规血管扩张剂；服用钙离子拮抗剂后能改进患者血流动力学，延缓病情进展，延长寿命。应注意仅有1/4特发性肺动脉高压患者对钙离子拮抗剂治疗有效。钙离子拮抗剂有显著副作用。肺动脉高压的诊断和治疗第69页钙离子拮抗剂（2）只有急性药品试验敏感时才能服用钙离子拮抗剂；防止选择使用有显著负性肌力作用药品如维拉帕米；病情不稳定患者或者有严重右心衰竭患者，不能用CCB治疗时，则不宜进行血管扩张试验。肺动脉高压的诊断和治疗第70页前列环素类药品(1)前列环素类药品是当前治疗特发性肺动脉高压和重度肺动脉高压里程碑式药品；前列环素药品作用位点是血管内皮，是一个有效、作用时间短血管舒张剂，并能抑制血小板聚集；前列环素类药品可分为静脉用依前列醇、皮下注射用依前列醇、吸入性依洛前列环素和口服贝洛前列环素等。肺动脉高压的诊断和治疗第71页前列环素类药品(2)长久应用前列环素类药品能增加肺动脉高压患者运动耐量，提升生命质量，改进血流动力学，延长生存时间。但这类药品费用昂贵，需连续使用，有些药品应用方法比较复杂，我国当前还没有同意进口。肺动脉高压的诊断和治疗第72页内皮素受体拮抗剂(1)

内皮素受体拮抗剂能显著改进肺动脉高压血流动力学，降低肺动脉压力，增强运动耐量，延缓病情进展。当前临床上应用内皮素受体拮抗剂有波司坦、Sitaxsentan两种。肺动脉高压的诊断和治疗第73页肺动脉高压的诊断和治疗第74页内皮素受体拮抗剂(2)Sitaxsentan尤适合用于治疗结缔组织病引发肺动脉高压和先天性体－肺分流引发肺动脉高压。第三代内皮素受体拮抗剂Ambrisentan也已应用于Ⅱ期临床。应用这类药品时应尤其注意肝脏损害等副作用。肺动脉高压的诊断和治疗第75页磷酸二酯酶抑制剂

能够舒张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉平均压；可增加或延长一些肺动脉高压患儿对吸入性NO敏感性；国内外研究已证实西地那非在肺动脉高压治疗中效果良好，尤其适合于和其它药品联合应用。肺动脉高压的诊断和治疗第76页NO和精氨酸(1)NO合成降低是肺动脉高压主要发病机制；NO含有强大舒张肺血管作用，有利于维持血管正常功效和结构；NO生成降低是造成新生儿肺动脉高压主要原因；NO含有调整成人肺血管担心性和结构作用；NO含有抗血小板活性、抗炎、抗氧化等作用。肺动脉高压的诊断和治疗第77页NO和精氨酸(2)吸入性NO治疗肺动脉高压有效性已得到证实。L－精氨酸是NO合酶合成NO底物，所以补充L－精氨酸能增加NO合成。肺动脉高压的诊断和治疗第78页联合治疗

因为各类药品作用机制不一样，联合应用能够增强疗效；能够降低单一药品使用剂量，降低药品副作用。肺动脉高压的诊断和治疗第79页介入治疗

房间隔造瘘可治疗重度肺动脉高压；经过造瘘形成右向左分流通道，降低肺动脉压，增加左心输出量，改进组织灌注；适合用于经充分内科治疗依然重复发生晕厥和/或右室功效衰竭患者；静息状态下动脉血氧饱和度80%，红细胞压积35%，确保术后能维持足够系统血氧运输。排除标准：超声心动图或右心导管证实存在解剖上房间交通；右房压20mmHg；治疗费用低，效果显著，适合在发展中国家开展。肺动脉高压的诊断和治疗第80页肺移植或心肺联合移植(1)肺动脉高压的诊断和治疗第81页肺移植或心肺联合移植(2)

特发性肺动脉高压病情病情加重并危及生命时可考虑肺移植或心肺联合移植。重度肺动脉高压(肺动脉收缩压>70mmHg)经充分内科治疗仍重复发生晕厥或右心衰竭，如静息状态下动脉血氧饱合度>80%，红细胞压积>35%时可考虑肺移植或心肺联合移植。超声心动图或右心导管证实存在解剖上房室交通或右房压>20mmHg时不宜进行肺移植或心肺联合移植。肺动脉高压的诊断和治疗第82页肺移植或心肺联合移植(3)肺移植后随肺动脉压力下降右室功效显著改进。依据1997年美国器官移植登记中心统计资料，接收肺移植特发性肺动脉高压患者1年生存率为73%，3年生存率为55%，5年生存率为45%。迄今未发觉相关肺动脉高压接收肺移植后复发报道。肺动脉高压的诊断和治疗第83页肺移植或心肺联合移植(4)肺动脉高压的诊断和治疗第84页肺移植或心肺联合移植(5)肺动脉高压的诊断和治疗第85页肺移植或心肺联合移植(6)肺动脉高压的诊断和治疗第86页肺移植或心肺联合移植(7)肺动脉高压的诊断和治疗第87页基因治疗BMPR－Ⅱ基因突变是造成特发性肺动脉高压主要病因。基因治疗成为治疗特发性肺动脉高压最有前途治疗方法。肺动脉高压的诊断和治疗第88页肺动脉高压治疗流程

肺动脉高压的诊断和治疗第89页几个特殊类型肺动脉高压治疗新生儿连续性肺动脉高压妊娠合并肺动脉高压艾滋病合并肺动脉高压肺动脉高压的诊断和治疗第90页新生儿连续性肺动脉高压(1)

新生儿连续性肺动脉高压（PPHN）病理生理特征主要是因为肺循环阻力增加，血液由肺循环向体循环分流，造成体循环低氧血症。肺动脉高压的诊断和治疗第91页新生儿连续性肺动脉高压(2)可采取吸氧、控制碱血症等基本治疗办法；吸入NO是一个有效治疗伎俩；但吸入NO对先天性膈疝引发PPHN疗效不显著；对呼吸困难患儿有机械通气指征时不要延误治疗时机；当发生循环衰竭时，单用或联合应用多巴胺和妥拉苏林可降低肺动脉压力，改进右心功效；当上述治疗伎俩效果不显著可使用体外膜肺氧合支持系统。肺动脉高压的诊断和治疗第92页妊娠合并肺动脉高压(1)许多特发性肺动脉高压患者是育龄妇女；妊娠期和分娩后短期内激素水平改变对肺动脉高压患者是有害；绝大多数教授提议患有特发性肺动脉高压妇女要有效避孕；提议患有紫绀型先天性心脏病，肺动脉高压和Eisenmenger’s综合症妇女应防止或终止妊娠。肺动脉高压的诊断和治疗第93页妊娠合并肺动脉高压(2)尽早住院严密监测，慎重控制入液量，吸氧，必要时给予利尿剂和多巴胺治疗；插入肺动脉导管以严密检测血流动力学状态，调整血管扩张剂和强心类药品剂量。已经有长久静脉应用依前列醇，吸入性NO和口服钙离子通道阻滞剂治疗妊娠期肺动脉高压成功个例报道。肺动脉高压的诊断和治疗第94页妊娠合并肺动脉高压(3)分娩方式选择当前仍有争议：早期认为剖宫产死亡率高，所以人们多项选择择经阴道分娩。但近年来部分因为麻醉方法选择和应用上改进，剖宫产成功报导有所增多。肺动脉高压的诊断和治疗第95页HIV继发肺动脉高压(1)确切证据证实肺动脉高压是HIV感染后并发症。艾滋病患者5.5年肺动脉高压累计发病率高达0.57%，年发病率高达0.1%。普通人群特发性肺动脉高压年发病率仅百万分之1～2，HIV感染后，肺动脉高压相对危险度最少增加600倍。肺动脉高压的诊断和治疗第96页HIV继发肺动脉高压(2)HIV感染继发肺动脉高压在临床表现，血流动力学特点和组织学特征同特发性肺动脉高压相同。HIV继发肺动脉高压发生机制尚不清楚。其发病与H