血液透析患者高血压和处置新版

血液透析患者高血压及处理金春玉血液透析患者高血压和处置新版1/41高血压与CKD高血压是慢性肾脏病（CKD）常见并发症，也是CKD主要病因之一；CKD早期即可出现血压增高；肾小球滤过率（GFR）越低，高血压发生率越高；血液透析患者高血压和处置新版2/41CKD诊疗标准1．肾脏损伤（肾脏结构或功效异常）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检验异常；肾损伤指标：包含血、尿成份异常或影像学检验异常2．GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据血液透析患者高血压和处置新版3/41分期

描述GFR（ml/min/1.73m2）方案1肾损害GFR正常或升高≥90诊疗和治疗，治疗合并疾病，减慢进展，降低CVD危险原因2肾损害伴轻度GFR下降60~89评定进展3中度GFR下降30~59评价和治疗并发症4重度GFR下降15~29做肾脏替换治疗准备工作5尿毒症＜15（或透析）替换治疗（假如尿毒症存在）慢性肾脏病分期及临床实施方案

血液透析患者高血压和处置新版4/41我国慢性肾功效不全分期与K/DOQI指南中CKD分期比较

GFR(ml/min)描述代偿期51-80失代偿期26-50肾衰竭期10-25尿毒症期<10血液透析患者高血压和处置新版5/41二者有相同之处，也有显著不一样，不过统一CKD分期标准有利于不一样地域间交流和临床科研工作开展。血液透析患者高血压和处置新版6/41血液透析患者高血压发生率达80~90%；透析过程中10~20%病人血压升高

透析前血压正常，透析中逐步升高

透析前血压高，透析中血压深入升高血液透析患者高血压和处置新版7/41并发症患病率肾性贫血92.94高血压80.19心血管系统25.56骨矿物质代谢紊乱22.82皮肤瘙痒16.71呼吸系统6.35消化系统5.32神经系统4.36低血压2.06其它3.03年CNRDS资料：血液透析患者并发症患病情况血液透析患者高血压和处置新版8/41透析病人高血压定义：透析前血压＞140/90mmHg透析中高血压定义：透析中血压增高＞10/5mmHg血液透析患者高血压和处置新版9/41高血压危害加速肾功效恶化，造成CKD进展造成LVH和动脉粥样硬化；CVD发生率和死亡率增加。心力衰竭脑出血缺血性心脏病（急性心肌梗塞）

血液透析患者高血压和处置新版10/41心血管疾病占终末期肾脏病死亡率40~50%，而且终末期肾脏病患者心血管疾病死亡率是普通人群15倍；连续增高动脉血压与增加心血管疾病死亡亲密相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病最主要危险原因血液透析患者高血压和处置新版11/41病因透析病人高血压常见原因

细胞外液容量增多

HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前和透后血压；当经过迟缓透析（8小时×3次/周）去除体内过多液体并到达干体重后，90%以上透析病人血压到达正常。肾素-血管担心素-醛固酮系统激活交感神经兴奋性增高血液透析患者高血压和处置新版12/41病因透析病人高血压其它原因

红细胞生成素甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症肾动脉狭窄内皮源细胞因子表示异常（NO/内皮素）内源性类洋地黄物质↑免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激素治疗血液透析患者高血压和处置新版13/41病因生活方式对透析病人高血压影响吸烟担心、焦虑、失眠高钠饮食运动少肥胖血液透析患者高血压和处置新版14/41透析病人高血压特点多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高显著血液透析患者高血压和处置新版15/41病因血液透析中患者血压增高可能原因肾素-血管担心素系统及交感神经系统活性升高超滤脱水引发血液浓缩透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血压升高容量负荷过重失衡综合征透析过程中抗高血压药品被透析去除

β-受体阻滞剂，ACEI可经血透大量去除血液透析患者高血压和处置新版16/41透析中高血压特点多在透析中后期发生血压逐步升高在透析中经常不能自行缓解，且对降压药反应较差透析结束后血压逐步下降到透析前水平血液透析患者高血压和处置新版17/41辅助检验血压监测透析前透析后透析间期24小时动态血压监测血液透析患者高血压和处置新版18/41ECG：左室肥厚血液透析患者高血压和处置新版19/41

胸片：心影增大血液透析患者高血压和处置新版20/41心脏彩多左室肥厚左心室扩大左室舒张功效减退血液透析患者高血压和处置新版21/41肾动脉造影能够明确是否有肾动脉狭窄血液透析患者高血压和处置新版22/41治疗生活方式调整血液净化治疗调整降压药品治疗其它治疗血液透析患者高血压和处置新版23/41透析患者血压控制目标值

K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg

透析后：130/80mmHg

我国：高龄患者：160/90mmHg血液透析患者高血压和处置新版24/41生活方式调整低盐饮食2~3g/d控制液体摄入量体重增加＜1kg/d戒烟适量活动肥胖者减轻体重血液透析患者高血压和处置新版25/41血液净化治疗调整透析超滤------逐步到达干体重调整透析液钠、钾、钙浓度血液滤过、血液透析滤过对体重增加过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率，必要时可每日透析血液透析患者高血压和处置新版26/41降压药品治疗

血液透析患者高血压和处置新版27/41CKD患者降压药品选择标准降低血压延缓CKD进展降低CVD风险首选既能降压，又能降低CVD危险降压药品血液透析患者高血压和处置新版28/41K/DOQI推荐意见推荐优先使用可抑制肾素-血管担心素药品，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、降低交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提升内皮功效、减轻氧化应激有独立于降压之外降低蛋白尿、延缓肾脏病进展作用血液透析患者高血压和处置新版29/41大多数CKD患者需要2种或2种以上降压药品，才能使血压到达目标值优先选择药品到达最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其它降压药品加强降压效果相互减轻副作用费用低廉依从性好血液透析患者高血压和处置新版30/41

钙通道阻滞剂（CCB）血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）血管担心素II受体拮抗剂（ARB）

β受体阻滞剂（BB）

α受体阻滞剂利尿剂六大类降压药品：血液透析患者高血压和处置新版31/41降压药品治疗-----CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上钙通道副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功效异常优点：可治疗心绞痛惯用药品：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平血液透析患者高血压和处置新版32/41降压药品治疗-----ACEI作用机制：抑制组织和循环中血管担心素转换；抑制激肽酶Ⅱ从而抑制缓激肽降解，后者促进NO和前列腺素合成副作用：咳嗽、高血钾、白细胞降低、肝损害优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，降低CVD事件惯用药品：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利血液透析轻易去除

血液透析患者高血压和处置新版33/41降压药品治疗-----ARB作用机制：阻断血管担心素Ⅱ与Ⅰ型受体结合副作用：同ACEI，但发生率低优点：同ACEI惯用药品：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦血液透析患者高血压和处置新版34/41降压药品治疗-----β受体阻滞剂作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，降低CVD事件惯用药品：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛

血液透析轻易去除血液透析患者高血压和处置新版35/41降压药品治疗-----α受体阻滞剂作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体作用，抑制血管收缩副作用：体位性低血压、头痛、恶心优点：可治疗良性前列腺增生惯用药品：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔血液透析患者高血压和处置新版36/41降压药品治疗-----利尿剂作用机制：降低容量负荷，降低钠负荷副作用：造成血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症惯用药品：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）

对无尿患者无用血液透析患者高血压和处置新版37/41其它治疗肾动脉狭窄：介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功效亢进治疗血液透析患者高血压和处置新版38/41透析中高血压处理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg静脉推注或肌肉注射血液透析患者高血压和处置新版39/41透析中高血压处理硝酸甘油：静脉泵入开始剂量为5μg/min；每5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效能够10μg/min递增。乌拉地尔：首先12.5mg静脉迟缓推