01业务查房制度

南部良骨医院业务查房制度2015年10月PAGEPAGE4收集、整理、编写：宋仁君业务查房制度为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，规范病区查房制度的落实，提高医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，促进我院医疗业务技能的提高，确保医疗安全，制定本制度。一、住院医师查房1．实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定；2．执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书；3．在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。4．通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施；5．通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。6．查房程序：按“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下：6.1检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果；6.2察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变；6.3问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价；6.4听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见，提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩；6.5记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范记录。管床医师对新入院的患者应连续记录三天（含首次病程录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做好各级医师查房记录。二、总住院医师查房1．总住院医师：蒲涛（兼）2.查房时间：每周一早上8点。3．参加人员：内科、外科、骨伤科医师，护士长、王庆能主任。4．查房程序：按“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，具体内容如下：4.1验：结合病例对症状和体征的判断进行复合验证及补充；对管床医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证；4.2查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划和医嘱执行情况；检查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见；4.3问：结合病例，对管床医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，管床医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，管床医师答辩；总住院医师对管床医师提出的疑难问题和请示进行解答；4.4讲：结合病例进行针对性学术讲解。对该病例的特点、诊断和治疗依据；对该病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评；4.5定：根据病例的病史、症状和体征，结合各种辅检结果和上级的查房意见，确定诊断，明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或对原有诊断更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。三、业务院长业务大查房1．参加人员：王庆凡院长、梁斌院长、医务科蒲主任、护理部(院感办)陈彦君、王庆能、管床医师、责任护士。2．查房时间：每半月一次，上午8时整。2.1每月上旬10－15日，由医务科蒲涛主任与王庆凡院长确定时间后，由蒲涛主任通知相关人员。2.2每月下旬25－30日，由医务科蒲涛主任与王庆凡院长确定时间后，由蒲涛主任通知相关人员。3．查房内容：3.1管床医师查房质量，查房行式是否规范；3.2重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人）医疗救治情况；3.3核心医疗制度的执行情况；3.4病案书写情况；3.5医患沟通情况；3.6病历“三符合”、病人“三明白”情况；3.7医院感染管理情况；3.8人员在位情况；3.9需院部或职能部门协调的事项；1.护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头／书面通知病重／病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。2.护理查房的目的。2.1解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。2.2通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。2.3护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。3.具体方法和步骤。3.1护士长或护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。3.2初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。3.3上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中。3.4对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。3.5查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。3.6查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。4.规范4.1分组原则:根据我院实际情况，护士为一级，高年资护（士）师为二级，护士长为三级；

4.2根据科室护理人员能力灵活分组，总原则就是通过分组完成三级护理查房，达到提高护士专业水平，增加护士与病人交流时间，让病人有归属感，改善护患关系，为优质护理示范工程做铺垫。分级护理查房

责任护士每天对所管床病人按护理程序查房1次，随时修订护理诊断，落实相应护理措施，向病人进行健康教育。时间可在晨午间护理、为病人治疗过程中、小夜班等。如果责任护士不在班，则由护理组长安排本组护士查房。护理组长每日带领责任护士对本组病人查房1次，查房时由责任护士汇报病情及护理情况，对该病人的护理措施提出指导性意见。时间可选在下午治疗少时进行。如果护理组长不在班，则由护士长完成本组二级查房。

5.3护士长每周1次查房一次，重点为本科新病人、危重、疑难、一级护理病人、有管道病人、压疮病人等，查房时由责任护士或组长汇报病情及护理，护士长通过查体了解护士护理病人的情况，了解病人反馈，基础、专科护理，健康教育是否到位，护理记录与实际是否相符，最后由护士长对查房发现的问题分析讲评，指导组长及管床护士护理工作。如果护士长不在班（公休或出差），则由护士长指定高年资护（士）师完成三级查房。

6.查房记录6.1一般病情病人，责任护士负责收集资料填写病人相关信息。6.2既有护理首页又有护理记录病人，如病情无特殊变化，在护理记录表格上栏空格处填写：护士长查房、护理组长查房，在相应的时间栏内划勾即可。

6.3对于危重、病情