(ICU)危重患者风险评估及防范措施表

53+2022--h+y7段施工现场53+2022--h+y7段施工现场采用环保、消防文明、等施工技术措施方案PAGE1PAGE1D危重患者风险评估及防范措施表床号： 姓名： 性别： 年龄： 科别： 诊断： 住院号内容项目 风险评估□猝死病 情 □出血变化 □昏迷□脑疝□其他□恐惧心 理 □愤因素 □焦□悲伤

防范措施□加强看护，密切观察病情变化。□护理记录真实、准确、客观、完整、及时□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。□常规抢救设备完好□常规抢救药品完好□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。□多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺□其他激，尽量避免精神干扰，消除有害刺激因素。□合理安排探视□其他激，尽量避免精神干扰，消除有害刺激因素。□合理安排探视，使其充分享受亲情。染□口腔炎□肺部感□协助病人漱口，口腔护理每天两次□保持环境卫生，按时翻身拍背。□会阴清洁每天二次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天□泌尿系两次感染□压疮□其他□跌倒患 者□烫伤安全□坠床

□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次□□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强看护。□导管滑 □床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强看护。意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 Glasgow评分 疼痛评分 分0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛压疮危险度评分 分，9分以下极易发生压疮，12分以下高度危险，13-14分中度危险，15-18分轻度危险。采取预防措施：□使用气垫床□q2h翻身□局部减压□换药 □保持床位清洁干燥 □营养支持 □清创 □保持皮肤清洁干燥跌倒坠床危险度评分 分，总分≥3分属高度危险，采取护理措施：□使用床栏 □加强巡视 □悬挂防跌倒标识 □使用约束带 □起床时有人搀扶 □安全教育 □其肌力评估 级评估时间： 年 月 日 时 分病人/家属

责任护士

护士长 脱脱□误吸□静脉炎□自伤□其他□妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强看护。□床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。□严格执行无菌操作，遵守操作规程。□加强看护，各班认真交接。□睁计分眼睁计分眼反应语言反应计运计分动反应分自动睁眼回答正确5遵嘱活动46呼唤睁眼回答错误4刺痛定位35刺痛睁眼语无伦次3躲避刺痛24无无反应只能发声2刺痛肢曲13不能发声1刺痛肢伸2不能活动1级 完全瘫痪，不能做任何自由运级 完全瘫痪，不能做任何自由运动级 仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及级 肢体能在床上平行移动，不能对抗重力级 肢体可以克服重力，能抬离床面，但不能对抗阻力级 肢体能做对抗中等外界阻力的运动级 肢体肌力正常，运动自如疼痛评分：项病情计分得分0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛跌倒坠项病情计分得分目年龄＞75岁或＜10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、躁狂4重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物1等）等）既往史实际分有跌倒、坠床史1值评分内容评评分内容评分依据皮肤的感觉程度皮肤的潮湿情况身体的活动程度改变体位的能力通常摄食状况摩擦力和剪切力1分2分3分4分完全丧失严重丧失轻度丧失未受损