重症监测治疗与复苏

第八章重症监测治疗与复苏

第一节重症监测治疗

一、概述:

重症监测治疗室（intensivecareunitICU）:集中各相关专业知识和技术,先进监测和治疗设备，对危重病例进行生理功效监测和主动治疗专业单位.（综合性和专科性ICU）4/20/20231重症监测治疗与复苏1/121康复了!4/20/20232重症监测治疗与复苏2/1214/20/20233重症监测治疗与复苏3/1214/20/20234重症监测治疗与复苏4/1214/20/20235重症监测治疗与复苏5/121建立ICU宗旨

是对可能受益病人提供高水准医疗和护理服务，以最大程度降低危重病人死亡率及并发症。

ICU已成为临床医学中专门学科－危重病医学4/20/20236重症监测治疗与复苏6/121特点:对危重病人监护治疗护理

更完善、主动、更专业。

基本监测设备:

病人管理:

多专业协作医疗单位，原病情由专

科医师处理其余均由ICU医师管理

病情评定:TISS和APPCHEⅡ，

积分越高，病情越重4/20/20237重症监测治疗与复苏7/121

收治对象：

①严重创伤、大手术、器官移植后

②各种原因循环失代偿

③呼吸衰竭需用呼吸机治疗

④严重水电酸碱失衡

⑤麻醉意外、心肺复苏后4/20/20238重症监测治疗与复苏8/1214/20/20239重症监测治疗与复苏9/121

二、呼吸功效监测和呼吸治疗

（一）呼吸功效监测

目标:判断呼吸功效损害程度,评价呼吸支持治疗效果,预测能否撤离呼吸器.4/20/202310重症监测治疗与复苏10/121

1、肺功效检测：

①潮气量（VT）

②呼吸频(RR,BPM）

③肺活量（VC、ml/kg）

④最大吸气力（MIF,cmH2O）

⑤MVV、TVC、MMEF4/20/202311重症监测治疗与复苏11/1214/20/202312重症监测治疗与复苏12/1212、血气分析

PaO2(mmHg)80-100

PaCO2(mmHg)35—45

SaO2(%)96—100

4/20/202313重症监测治疗与复苏13/121（二）氧治疗

概念：吸入不一样浓度氧，提升动脉血PaO2纠正低氧血症。

1、高流量系统：文图里（Venturi)面罩

2、低流量系统：惯用鼻导管、面罩吸氧等。

(见表8-4P109）4/20/202314重症监测治疗与复苏14/121（三）机械通气应用：

是治疗呼吸衰竭主要方法。4/20/202315重症监测治疗与复苏15/121

呼吸衰竭：

①换气功效衰竭：肺部病变引发气体交换障碍,临床表现以低氧血症为主。

②通气功效衰竭：肺泡有效通气量不足，临床表现以CO2排除障碍为主,伴不一样程度低氧血症。

4/20/202316重症监测治疗与复苏16/1211、惯用通气模式

（1）控制通气（CMV）

（2）辅助/控制通气(A/CMV)

（3）间歇指令通气(IMV)

同时间歇指令通气(SIMV).

“同时”：病人吸气时触发呼吸机送气，呼气时则停顿。4/20/202317重症监测治疗与复苏17/121

（4）呼气末正压(PEEP)：在呼气末维持呼吸道及肺泡压力高于大气压。

使小开放肺泡膨大，萎陷肺泡在膨胀。

4/20/202318重症监测治疗与复苏18/1214/20/202319重症监测治疗与复苏19/1212、呼吸器调置：

通气模式、VT、RR、FiO2、I︰E等等。不恰当选择可危及生命。

机械通气本身也能够引发或加重肺损伤，称为呼吸器引发肺损伤(VILI)4/20/202320重症监测治疗与复苏20/121

3、呼吸器撤离：从机械通气向自主呼吸过渡过程，

应逐步过渡，不能突然停机。

4、肺部物理治疗：4/20/202321重症监测治疗与复苏21/121三、血流动力学监测

①无创伤性：

②创伤性：4/20/202322重症监测治疗与复苏22/1214/20/202323重症监测治疗与复苏23/121

1、动脉压监测：

衡量循环情况指标之一。

动脉压（Bp）：

①收缩压(SBp)

②舒张压(DBp)：

维持冠状动脉灌注压

③脉压(SBp﹣DBp)：

由每搏量和血容量决定

④平均动脉压(MAP)

4/20/202324重症监测治疗与复苏24/121正常成人：

①SBp/DBp90-140mmHg/60-90mmHg

②MAP70-105mmHg

③脉压30-40mmHg。4/20/202325重症监测治疗与复苏25/121（1）无创伤性方法:

①袖套测压法

②自动化无创测压

（2）动脉穿刺插管直接测压法:

4/20/202326重症监测治疗与复苏26/1214/20/202327重症监测治疗与复苏27/121

惯用路径：桡动脉（首选）

股动脉、

足背动脉

并发症：血肿、栓塞、缺血等

4/20/202328重症监测治疗与复苏28/121

2、中心静脉压监测（CVP）：

方法：

经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插入上腔静脉，或经股静脉插管，测量腔静脉入右心房处压力。4/20/202329重症监测治疗与复苏29/121

步骤:4/20/202330重症监测治疗与复苏30/121

意义：

主要反应右室前负荷，其高低与血容量及右心功效相关。正常值5－10cmH2O4/20/202331重症监测治疗与复苏31/121BpCVP临床意义

低低血容量不足

低高心功效不全,

容量相对多4/20/202332重症监测治疗与复苏32/121

3、肺毛细血管楔压(PCWP)：

方法:

将漂浮导管（Swan－Ganz）放置于肺小动脉处测压。

意义：

可准确反应左心室前负荷和右心室后负荷。4/20/202333重症监测治疗与复苏33/1214、心排血量(CO)监测：

意义：是心脏泵功效主要指标。

CO=SV（每搏量）×HR（心率）

4/20/202334重症监测治疗与复苏34/1215、周围循环监测：外周组织灌流状态。

（1）毛细血管充盈时间：

观察甲床循环。

（2）体温：体表与深部体温差

（3）尿量：4/20/202335重症监测治疗与复苏35/121四、肾功效监测与保护五、水、电解质和酸碱平衡调控六、营养支持4/20/202336重症监测治疗与复苏36/1214/20/202337重症监测治疗与复苏37/121

第二节心肺脑复苏（CPCR）

一、概述:

广义复苏:抢救急诊危重病人全部办法。

狭义复苏：主要指心肺复苏（CPR):针对心跳、呼吸骤停病人快速采取抢救办法。4/20/202338重症监测治疗与复苏38/121CPR目标：脑功效完全恢复

为强调脑复苏主要性，把CPR扩展为心肺脑复苏（CPCR）。4/20/202339重症监测治疗与复苏39/121

脑缺血缺氧时限：5分钟（4－6分钟）

成功关键：时间

4/20/202340重症监测治疗与复苏40/121办法：①普及复苏知识

②完善抢救医疗救护体（EMSS）

③体外自动除颤器（AED）进入家庭4/20/202341重症监测治疗与复苏41/1214/20/202342重症监测治疗与复苏42/121CPCR分三阶段：

①早期复苏（BLS）

②后期复苏（ALS）

③复苏后治疗（PRT）4/20/202343重症监测治疗与复苏43/121

二、心跳骤停类型和诊疗

1、类型：

①心室停顿:心脏一切电活动消失，呈静止状态。

②心室纤颤（VT):呈不规则蠕动而无排血功效

③电-机械分离:有电活动但无机械收缩。4/20/202344重症监测治疗与复苏44/121心室停顿电-机械分离心室纤颤（VT):细颤心室纤颤（VT):粗颤4/20/202345重症监测治疗与复苏45/121三种类型

心脏均无泵血功效4/20/202346重症监测治疗与复苏46/121

2、诊疗：

主要依据:

①神志突然消失

②大动脉(颈A或股A)搏动消失.

③无自主呼吸

“指南”在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）情况下开始进行心肺复苏4/20/202347重症监测治疗与复苏47/121切忌：

重复测Bp、听心音

看瞳孔、查ECG4/20/202348重症监测治疗与复苏48/121三、早期复苏（BLS)（现场抢救）

特点①现场进行

②无任何设备

③非专业人员实施

4/20/202349重症监测治疗与复苏49/121

主要任务：快速有效恢复心脑等生命器官血液灌流及氧供

主要办法：人工呼吸和心脏按压

4/20/202350重症监测治疗与复苏50/121详细步骤：A、B、C

A(airway)：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件。

4/20/202351重症监测治疗与复苏51/121

假如患者没有显著头部或颈部受伤话，使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托颌法，防止牵拉头部。

4/20/202352重症监测治疗与复苏52/121

B(breathing)：口对口人工呼吸，是现场最有效人工呼吸呼吸停顿表现为：以耳靠近病人口和鼻以听或感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无气流，则表示停顿4/20/202353重症监测治疗与复苏53/121指南：去除“看、听和感觉呼吸”4/20/202354重症监测治疗与复苏54/121

方法：

尽可能深吸气后用力吹给病人.先进行2次人工呼吸，吸（吹）气时间应大于1秒，并看到胸廓起伏。成人潮气量为500—600ml。有心跳者，人工呼吸成人为：10～12次∕分，两人进行CPR时，通气频率8～10次∕分

效果：0216％

SaO2﹥90％

PaO275mmHg)

操作关键点：确保胸廓起伏、防止过分通气！

缺点：4/20/202355重症监测治疗与复苏55/121

C(circulation)：胸外心脏按压

是维持人工循环首选方法并可诱发心脏自主搏动4/20/202356重症监测治疗与复苏56/121

原理：①心泵机制：

②胸泵机制：起主要作用（压迫胸壁所致胸内压改变）

4/20/202357重症监测治疗与复苏57/121关键点：①平卧于硬板床

②按压部位：胸骨下1／2（为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点方法）

③频率100次／分（时间1︰1）

④重合双掌短发性下压（按压有力、快速,每次按压后使胸廓充分复位,尽可能保持按压连续性。尽可能防止胸外按压中止）

⑤使胸骨下陷4－5cm

4/20/202358重症监测治疗与复苏58/121并发症：肋骨骨折4/20/202359重症监测治疗与复苏59/121指南：单人施救程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C)单人施救应首先从进行30次按压开始心肺复苏，而不是进行2次通气，这是为了防止延误首次按压。4/20/202360重症监测治疗与复苏60/121指南：

按压频率为每分钟最少100次

成人按压幅度改为最少5厘米4/20/202361重症监测治疗与复苏61/121

禁忌症：

！多发性肋骨骨折

！张力性气胸

！心包填塞

！胸廓严重畸形

！胸主动脉瘤破裂需要马上进行体外循环者4/20/202362重症监测治疗与复苏62/121指南：强调胸外按压

1、假如旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-Only(单纯胸外按压)心肺复苏2、全部经过培训非专业施救者：最少进行胸外按压，另外有能力进行人工呼吸应按30：2标准4/20/202363重症监测治疗与复苏63/121

C与B百分比：

现场抢救人员不论是成人还是儿童都为30:2；专业人员抢救时儿童为15:2

建立人工气道后8～10次/min人工呼吸，按压100次/min，不考虑是否与心脏按压同时问题4/20/202364重症监测治疗与复苏64/121

抢救人员双人复苏时，负责胸外按压和责任人工通气抢救人员每隔两分钟应该轮换位置,防止胸外按压者疲劳造成按压质量和频率下降

多名抢救人员在场时，应每隔两分钟轮番进行胸外按压。轮换时要求动作尽可能快（最好不超5秒钟），以防止中止胸外按压

4/20/202365重症监测治疗与复苏65/121有效指征：

①触及大动脉搏动

②紫绀消失、皮肤转为红润

③医院内：ETCO2逐步恢复（很高价值）、可测出Bp、SpO24/20/202366重症监测治疗与复苏66/121ETCO2(呼末CO2分压):

升高表明心输出量增加、肺和组织灌注改进

4/20/202367重症监测治疗与复苏67/1214/20/202368重症监测治疗与复苏68/121指南：

恢复自主循环（ROSC)：1、脉搏和血压2、PETCO2突然连续增高（通常≥40mmHg)3、自主动脉压随监测有创动脉波波动4/20/202369重症监测治疗与复苏69/121

CPR后瞳孔马上缩小并有对光反射，预后好，而瞳孔一直完全散大且角膜呈昏暗者，预后普通不良。

只能作为参考不能依据瞳孔改变来决定是否继续复苏4/20/202370重症监测治疗与复苏70/121成人BLS专业人员流程4/20/202371重症监测治疗与复苏71/121

四、后继复苏:（ALS)

BLS继续

特点:①有复苏器械

②专业医护人员

4/20/202372重症监测治疗与复苏72/121

1、呼吸管理:

（1）放置口咽通气道、气管内插管或气管切开:可保持呼吸通畅并连接呼吸机

（2）呼吸器应用:呼吸恢复不佳时,应使用呼吸器人工呼吸.4/20/202373重症监测治疗与复苏73/121分类:

①简易呼吸器:便携简易，由呼吸囊－活瓣－面罩组成。

②麻醉机:手术室应用

③多功效呼吸器:可进行呼吸支持和治疗，可较长时间使用。4/20/202374重症监测治疗与复苏74/1214/20/202375重症监测治疗与复苏75/121

2、胸内心脏按压：胸外按压有禁忌或效果不佳超出10分钟。

开胸部位：

方法：

频率：60－80次／分

效果:使脑灌注靠近正常、更

易激发自主心跳恢复4/20/202376重症监测治疗与复苏76/121

开胸心脏按压在条件、技术上要求高、难以马上开始，所以普通在后期复苏进行4/20/202377重症监测治疗与复苏77/121

3、药品治疗:

依据不一样情况选用不一样药品。在心脏骤停期间，基础CPR和早期除颤是最主要，药品是第二位4/20/202378重症监测治疗与复苏78/121给药路径：

①静脉注射：首选，尽可能采取中心或上肢静脉。

②气管滴入：肾上腺素、利多卡因、阿托品才能用，效果与静脉相同。

③心内注射:基本不用。4/20/202379重症监测治疗与复苏79/121

药品：

（1）肾上腺素（EP)：首选药

目标：①恢复心肌电活动。②增加心肌血液灌注。③增强心肌收缩力④使心室纤颤由细颤变为粗颤

剂量：0.5-1mg/次，必要时5分钟后可重复。

4/20/202380重症监测治疗与复苏80/121(2)血管加压素：(VP)

是非肾上腺素能血管收缩药,VP能否替换EP结论悬而未决,起码二者同时使用要比单独使用对改进预后愈加有益

首次静脉注射量为40∪4/20/202381重症监测治疗与复苏81/121

（3）钙剂：

高钾或低钙致心跳骤停

4/20/202382重症监测治疗与复苏82/121

（4）NaHCO3:碱性药

PH﹤7.2时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差。

当BE﹤﹣10mmol/L以上使用4/20/202383重症监测治疗与复苏83/121

（5）抗心律失常药：

利多卡因:治疗室性心律失常有效药，可提升室颤阈、抑制窦房结以外起搏点。

使用方法：1-1.5mg/Kg.

4/20/202384重症监测治疗与复苏84/121

阿托品：

对窦性心动过缓有很好疗效。可降低迷走张力和提升窦房结兴奋性。0.5-1mg/次

指南：

不再提议在治疗无脉性心电活动或心搏停顿时常规使用阿托品4/20/202385重症监测治疗与复苏85/121

（5）血管活性药品：

a:多巴胺：对心血管作用与用量相关，极为惯用

b异丙肾上腺素：治疗严重窦缓或Ⅲ度房室传导阻滞

c去甲肾上腺素

4/20/202386重症监测治疗与复苏86/1214/20/202387重症监测治疗与复苏87/1214、电击除颤：室颤发生率最高，应尽早除颤。在医院外发生心脏停搏者，85%以上病人开始有室性心动过速，很快转为室颤4/20/202388重症监测治疗与复苏88/121

概念：

以一定量高电压、弱电流、短时间刺激心脏，使全部或绝大部分心肌瞬间去极化、复极，再由窦房结发出兴奋，使心肌恢复正常收缩。4/20/202389重症监测治疗与复苏89/121

方法：

胸外：将一电极板放在靠近胸骨右缘第2肋骨间，另一电极板置于心尖区。

胸内：电极板放在心室壁。能量5－50j4/20/202390重症监测治疗与复苏90/121成人单相波除颤能量提议:室颤（VF）/无脉搏室速（VT）使用单相波首次和以后电击能量为360J。选择双相波首次成人电击能量为150J－200J，第二次能量应该为相同或更高。如不熟悉设备特定能量，提议使用默认能量200J。小儿胸外电除颤能量普通为2－4J/kg4/20/202391重症监测治疗与复苏91/121

成功条件

①除颤前后连续CPR

②粗颤（细颤可用肾上腺素使其变成粗颤）

4/20/202392重症监测治疗与复苏92/121

除颤早晚是CPR成功是否又一关键原因（最关键步骤）,提倡早除颤.

现场需电除颤时，先给1次电击，而后即进行CPR，应在给过5组30：2CPR（约2分钟）后，再检验患者心律

4/20/202393重症监测治疗与复苏93/121

起搏器起搏：

不作为心肺复苏常规治疗方法4/20/202394重症监测治疗与复苏94/121

5、监测：

（1）循环：尽快监测

ECG：判断停跳类型及恢复情况

Bp：

ABP（直接动脉压）可连续监测血压改变

CVP：4/20/202395重症监测治疗与复苏95/121

（2）血气分析：判断氧、二氧化碳及水电解质酸碱平衡情况

（3）肾功效：上尿管观察尿量、比重等。

4/20/202396重症监测治疗与复苏96/1214/20/202397重症监测治疗与复苏97/121五、复苏后治疗

重点是防治缺血性脑损害和多器官功效衰竭。4/20/202398重症监测治疗与复苏98/121

（一）维持呼吸功效良好：如要长时间使用呼吸器应作气管切开。

氧合功效对复苏后治疗尤其是对心脑功效恢复十分主要4/20/202399重症监测治疗与复苏99/121（二）维持循环功效稳定：

是一切复苏办法之所以凑效先决条件

维持血压在正常或偏高为宜，有利益脑内微循环重建4/20/2023100重症监测治疗与复苏100/121（三）脑复苏

概念：是指脑遭受缺血缺氧后，采取减轻中枢神经损伤及其功效障碍办法。4/20/2023101重症监测治疗与复苏101/121

必定停跳未超出4分钟就恢复者可不行脑复苏

如停跳时间长或出现体温升高及肌肉张力显著增高者应施行脑复苏4/20/2023102重症监测治疗与复苏102/121

1、脑缺血病理生理改变

缺血性损害

缺血再灌注损伤

4/20/2023103重症监测治疗与复苏103/121

（1）停跳时（复苏以前）：

脑细胞完全性缺血缺氧ATP耗竭:

4/20/2023104重症监测治疗与复苏104/121

需能反应停顿,钠泵衰竭,细胞内外离子浓度改变,细胞膜通透性增加,线粒体功效障碍,毛细血管通透性增加,微血管阻塞,脑水肿及细胞损伤坏死4/20/2023105重症监测治疗与复苏105/121（2）复跳后改变:

脑缺血再灌注损伤

指脑缺血性损伤在血流恢复灌注后深入发展或加重过程.4/20/2023106重症监测治疗与复苏106/121机制:没有完全说明

①兴奋性氨基酸毒性作用

②Ca2+超载

③氧自由基损伤4/20/2023107重症监测治疗与复苏107/121

2、脑复苏治疗办法

（1）低温：在脑保护及复苏中地位已经必定。体温每降低1℃可使代谢率降低5％－6％4/20/2023108重症监测治疗与复苏108/121

机制：

①降低脑氧代谢率和改进细胞能量代谢

②抑制缺血-再灌注损伤全过程

③促进细胞间信号传导恢复4/20/2023109重症监测