危重病人病情观察及抢救和护理

精品文档精品文档..危重病人病情观察及抢救和护理病情观察：一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧（一）常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：

、Ⅱ型呼如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为有生命危险的急危重症五种表现A.窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻）Ｂ.大出血与休克（800ml12：昏迷

“尿毒症”）。Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过 8～10分钟）（二）急危重症的快速识：要点生命

“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症生命八征1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。脉搏（Ｐ）：60～100/分、清晰有力、未闻及杂音。呼吸（R）：14～28/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（=+1/3脉压差）考虑休克的可能性。5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安 ——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固止；瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小 ——脑疝形成

——昏迷——心跳停7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；﹤5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿）皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜DIC（全身弥漫性血管内凝血）（三）急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变。救命第一，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。最重要的专业思路与对策

——对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准！即：判断、但暂不诊断；对症、但暂不对因；救命、但暂不治病；所谓先循“治病、,救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类

“救人”、然后再“治病”而不遵A、呼吸困难（Asphyxia) 端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；Ｂ大出血（Ｂleeding)立即彻底止血、建立静脉通路、快速补液扩容；Ｃ1、心悸（Ｃardiopalmus) 端坐体位、有效吸氧建立静脉通Ｃ2、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉通路；Ｄ、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤＋复苏药物最基本的五项急救首要措施 ——适用于任何急危重症：体位：仰卧、侧卧或端坐位开放气道：保持呼吸道畅通有效吸氧：鼻导管或面罩建立静脉通路：应通畅可靠纠正水电酸硷失衡：酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）广义的ＡＢＣＤ“万用”急救流程：适用于任何急危重症Ａ.判断＋气道：快速判断，确定病人昏迷后开往气道Ｂ.呼吸：给氧＋人工呼吸Ｃ.循环：心脏＋血管＋血液Ｄ.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征Ａ.判断＋气道：徒手开放气道Ｂ.呼吸：口对口人工呼吸Ｃ.循环：胸外心脏按压Ｄ.电击除颤＋复苏药物（高级）要求医护人员必须人人掌握的基本功，基本操作技能，涉及到心肺复苏有

通过长期的模拟训练提高动手能力。 具体包括两大类3项，涉及到创伤急救有 4项，它们分别是：基础生命支持（ＢＬＳ）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有 3项技术a.徒手心肺复苏ＡＢＣ、b.电击除颤Ｄ（及心电图识别） c.复苏药物(及气管插管)基础创伤急救(BTLS):救基本技术:止血、包扎、固定、搬运各种支持疗法与高级手段：呼吸支持——人工吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常，

4,称之为外伤的四大急脑功能支持——降颅压、亚低温，肾功能支持——人工肾、血液净化，肝功能支持——人工肝、保肝药物危重病人的抢救制度要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处做到账物相符。察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。和各种疾病的抢救规程。抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6h内补记，并加以注明。及时与病人家属或单位联系。抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、医学教补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

.育网搜集整理器械清理消毒工作，及时常用的抢救技术：基础生命支持，氧气吸入法，吸痰法，人工呼吸器的使用抢救工作的组织管理立即指定抢救负责人，组成抢救小组：要求各级护理人员在抢救过程必须听从指挥，肃、认真，动作迅速准确，既要分工明确，又要密切配合。护士在医生未到之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急处理，如外伤失血的病人给予止血，迅速建立静脉通路，给予吸氧、心电监护制定抢救方案制定抢救护理计划

态度严做好查对工作和抢救记录：执行口头医嘱是，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱和处方。 抢救中各种药物质的空安瓿、 输液空瓶、输血袋应集中放置，以便统计和查对。一切抢救工作都应做好记录，注明时间和执行者。安排护士每次参加医生组织的查房、会诊和病例讨论

字迹清晰、及时准确、全面详细，抢救室内应备有完善的抢救器械和药品，严格执行”五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用抢救物品使用后要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。做好交接班工作抢救设备抢救室抢救床抢救车诺贝林，其它用物无菌用物：注射器及针头、输液器、输血器、压舌板、舌钳、牙垫非无菌用物：听诊器、血压计、手电筒、止血带、宽胶布、急救器械：吸氧装置、吸痰装置、简易呼吸器，除颤仪，心电监护仪常用抢救技术（一）基础生命支持技术基础生命支持又称现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救技术，又称之为

CPR。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。 对于心源性猝死病人，生存链包括四个环节即早期呼救、早期心肺复苏、早期除颤、早期高级生命支持。节都十分重要，紧密关联，缺一不可。早期呼救：急救系统立即行动以减少反应时间

其中任何一个环早期CPR：立即开始CPR(1-4 分钟之内)，以维持大脑和心脏等重要脏器的氧摄入量。如随后的除颤和药物治疗均行之有效，早期

CPR是至关重要的。早期除颤：如果病人在生存机率会显著提高。

4分钟之内得到CPR8-12分钟以内得到除颤治疗，那么他的早期ALS：最终的治疗，如各种药物和呼吸治疗，可以稳定病情，进一步增加生存的机会。采取早期CPR技术是否及时以及操作方法是否得当与能否挽救病人的生命和获得良好的预后密切相关。当呼吸和心跳停止后 4-6分钟，由于缺氧大脑开始死亡。在专业人员和设备到达之前，尽早实施CPR 可以维持身体重要脏器，特别是大脑的氧供应，以避免不必要的损伤为要使病人得救，避免脑细胞死亡，以便于心搏呼吸恢复后，意识也能恢复，就必须在搏停止后立即进行有效的心肺复苏。 复苏开始得越早，存活率越高。尽管某些实验与临床研究有心搏骤停长达

20分钟而心肺复苏仍获得成功的报道，但大量实践表明，

4分钟之内进4-6106410分钟以上开始进行复苏者，存活可能性更小。1徒手心肺复苏CPR指救护者在现场及时对呼吸、心跳聚停者实施人工胸外心脏按压和人工呼吸的急救技术，建立含氧的血液循环，维持基础生命所需。CPR采用的步骤，一般以 CAB或CABDE 的顺序进行C- CirculationA- openB- BreathingD- DrugE- Electric

开放气道人工呼吸心脏除颤心搏、呼吸骤停的临床征象 -判断心搏、呼吸停止1、突然意识丧失、面色死灰：轻摇或轻拍并大声呼叫，观察是否有反应，如确无反应，说明病人意识丧失。2、大动脉搏动消失：因颈动脉浅表且颈部易暴露，便于迅速触摸，作为首选。颈动脉位于气管与胸锁乳突肌之间，可用示指、中指指端触及气管正中，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm，滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，即在气管旁软组织深处轻轻触摸有无搏动。其次选股动脉。确认摸不到颈动脉或股动脉搏动，即可确定心搏停止。3、呼吸停止：应在保持气道开放的情况下进行判断。可以通过听有无呼气声、用面颊部靠近病人的口鼻部感觉有无气体逸出，脸转向病人观察胸腹部有无起杖。41min现象，同时药物对瞳孔的改变也有一定影响。5、皮肤苍白或紫绀：一般以口唇和指甲等末梢处最明显。6、心尖搏动及心音消失：听诊无心音。心电图表现为心室颤动。7、伤口不出血8、部分病人可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。凭突然意识丧失、颈动脉搏动消失这两点即可肯定心搏聚停的诊断， 立即开始实施现场急救。由于现场急救要示分秒必争， 因此，在临床工作中不能等心搏骤停的各种表现均出现后再行诊断。一定注意不要因听心音、测血压，做CPR操作过程：C→A→B（新版

ECG而延误宝贵的抢救时间。按压频率至少100次/分，胸骨下陷深度至少5㎝，按压后保证胸骨完全回弹，每次吹气量约为800-1000ml ，一般不超过1200ml，气量过大或过快，可造成咽部压力超过食管开放压，使气进入胃部，引起胃膨胀。儿童吹气量视年龄不同而异，以胸廓上抬为准。频率：成人14-16/18-20次/分；婴幼儿30-40/分每按压胸部30230：2原因：1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。3、胸外按压不受体位的影响，间。

可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个 30次胸外按压也就结束了。5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。6、按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率。

这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比。作为按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。7、按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。

CPR组成的重要部分，胸外胸外按压通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。此外，现有科学表明，按压深度至少 5㎝时比4㎝更有效。心肺复苏有效的指标颈动脉搏动 按压有效时，每一次按压可以摸到一次搏动，

如若停止按压，搏动也消失，此时应继续进行胸外按压；如若停止按压后脉搏仍然跳动，则说明病人心搏已恢复。 （按压有效时，可测到血压在

60/40mmHg ）面色（口唇）由紫绀转为红润；如面色变为灰白，则说明复苏无效。或出现反射或挣扎。出现自主呼吸

吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。但自主呼吸出现，并不意味着可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍应坚持口对口呼吸。瞳孔

复苏有效时，可见瞳孔由大变小，并有对光反射；如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效。2电除颤操作流程：接通电源——协助患者取平卧位——取下患者身上所有金属物品，如钥匙，皮带，瞩其他人离开床边——根据医嘱调节能量——从除颤仪上取下除颤电极，在电极表面涂上导电膏——按下充电按钮充电——将一电极板放于胸骨右缘第 2肋间，另一电极放在心尖部——再次确认没有其他人员与病人有身体接触， 同时使自己身体离开床缘，高声提醒所有人员与病人保持一定距离——然后双手同时按下放电按钮， 进行除颤——放电后立即进行心外按压 2分钟，并观察除颤效果——成功后需监测并记录生命体征，神志， 如未成功，可再次除颤或药物处理后再除颤——将电极板上导电膏擦拭干净复位——整理床单位及用物，舒适体位——洗手，记录除颤时间。注意事项：.放电前后确认患者身上无金属物品及没有其他人员与病人有身体接触。.3.成人电击能量递增（200,200~300,360 ），儿童为2~4ws/kg 。

协助患者取压力。

小幅度来回移动，并施加 11~14kg氧气导管.除颤时要加大患者吸氧量，避免心肌缺氧，输液针头固定牢固。氧气导管.90%酒精，中性肥皂清洁外表，但应防止液体流入机内，用软布清洁显示屏。.及电极板面对面放电。简易呼吸器适应症：各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。运送病员 适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。忌症：未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。中等量以上的咯血。重度肺囊肿或肺大泡。低血容量性休克未被充血容量之前。急性心肌梗死。简易呼吸器的组成：（1