小儿麻醉专业知识讲座

小儿麻醉

pediatricanesthesia

苏州九龙医院麻醉科小儿麻醉专业知识讲座1/61概述

小儿年纪范围自出生至12岁。1个月以内称新生儿，1岁以内称婴儿，2~3岁称幼儿，4~12岁为儿童。年纪越小，解剖、生理与成人差异越大。小儿麻醉专业知识讲座2/61麻醉相关

小儿解剖生理特点小儿麻醉专业知识讲座3/61呼吸系统1、头大，舌大，颈短，喉头位置高(小儿在C3,4，成人C5,6），是影响气管插管原因；2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄；3、婴儿喉腔呈漏斗型，最狭窄处于环状软骨水平；（有时候导管能够过声门，不能下去，不能暴力，通常选择小半号气管导管。）小儿麻醉专业知识讲座4/61呼吸系统4、小儿气管分叉高，（在T2水平，成人在T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同;插入两侧机会均等，插管后必须听呼吸音，在导管固定后再次确认。5、小儿咳嗽反射机制发育不成熟.

小儿麻醉专业知识讲座5/61小儿麻醉专业知识讲座6/61呼吸系统肺泡少而小，顺应性低，弹性蛋白少，气道阻力高，FRC（功效残气量）低，肺总量低，闭合容量高,耗氧量高，应尤其重视呼吸管理。小儿麻醉专业知识讲座7/61循环系统新生儿不能经过增加心肌收缩力增加心排血量，只能经过增快心率来增加心排血量迷走张力较高轻易出现心动过缓（低血氧、迷走刺激、吸入性麻醉药）婴儿心脏对心率增快耐受性好，心率200次/min，也不会造成心输出量下降。无心脏疾病，普通不易出现心律失常小儿麻醉专业知识讲座8/61循环系统大多数小儿能够耐受20%一下失血量，血细胞比容25%是防止输血最低水平。小儿血压：年纪*2+80小儿麻醉专业知识讲座9/61体温调整

新生儿体温调整机制发育不全。体温下降时麻醉易加深，引发呼吸循环抑制，且清醒延迟，易发生硬肿症，应保温。小儿麻醉专业知识讲座10/61体温调整新生儿，普通是带着暖箱进入手术室，儿童医院每个手术床都配有电热毯，新生儿，三个月内早产儿，普通都会使用，尤其短小手术除外，术中检测体温，依据情况调整，时间超出两个小时手术，需要为婴幼儿做简易衣服保温。小儿麻醉专业知识讲座11/61体温调整对于新生儿最理想环境温度是32～34℃，早产儿为35.5℃，相对湿度为50％。麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥小儿麻醉专业知识讲座12/61神经系统婴幼儿神经髓鞘发育不完善，用呼吸抑制药应慎重。迷走神经张力较高，术中易发生心率改变。对出血交感反应低；神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。(能够降低肌松药用量）小儿麻醉专业知识讲座13/61代谢

小儿基础代谢高于成人。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加2～3倍。禁食时间长易发生低血糖及代酸。小儿麻醉专业知识讲座14/61一、麻醉前评定依据ASA分级标准评定：第1、Ⅱ级患儿，其麻醉耐受力良好；第Ⅲ级患儿，麻醉存在一定危险性；第Ⅳ、V级患儿，麻醉危险性极大。小儿麻醉专业知识讲座15/61二、麻醉前准备

1、患儿心理状态：

2、纠正营养不良：3、麻醉前禁食、水，为了防止呕吐和误吸。年纪禁食时间禁饮时间6个月以下4小时2小时

6个月-3岁6小时3小时＞3岁8小时3小时小儿麻醉专业知识讲座16/61对于禁食禁饮新研究

胃内水吸收很快，60min后仅有微量残余，不论是胃容积还是胃酸浓度，术前两小时进食清饮料患儿并不比术前6小时进食清饮料患儿高，而且可减轻患儿禁食禁饮引发术前烦躁等症状。所以禁饮时间对应缩短，安全性还是有保障。小儿麻醉专业知识讲座17/61二、麻醉前准备上呼吸道感染者施行全麻可发生喉痉挛或支气管痉挛紫绀等,应暂停择期手术.体温在38℃以下且无其它症状，能够施行全麻，（有时候发烧时因为禁食禁饮时间过长引发脱水热，能够手术）但发烧且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其它疾病，应暂缓手术；小儿麻醉专业知识讲座18/61急诊高热病儿应最好采取物理、化学方式将体温降至38.5℃以下手术最安全。留心患儿是否有流鼻涕。小儿麻醉专业知识讲座19/61三、麻醉前用药目标

1、是使患儿镇静，降低焦虑；2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；3、降低麻醉中自主神经反射；4、降低麻醉药用量；小儿麻醉专业知识讲座20/61用药标准及剂量:1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇痛药，仅肌注阿托品0.02mg/kg2、1岁以上者，除抗胆碱能药外，能够用镇静镇痛药，心动过速或发烧者，可用东莨菪碱或长托宁代替阿托品。3、为防止患儿哭闹，在手术室外施行基础麻醉，ketamine4-10mg/kgim.(普通用到8就能够了。）小儿麻醉专业知识讲座21/61一全身麻醉（一）惯用药品

1．七氟醚、异氟醚；（氟烷，因为血/气分配系数较高，麻醉恢复较慢，麻醉过浅时易造成喉痉挛，现在已经被七氟烷取代，其对呼吸道无刺激性，其血/气分配系数较低，起效快，恢复也快。异氟醚，缺点是有刺激性气味，易造成屏气，咳嗽及喉痉挛，其显著增强去极化肌松药作用，能够降低肌松药剂量，小儿清醒较慢，尤其对于新生儿，需要提前停药。）小儿麻醉专业知识讲座22/61

2.芬太尼、瑞芬太尼；(fen2-4ug/kg,rf0.5-2ug/kg)2岁以下慎用芬太尼，在静吸复合全麻中，用芬太尼和氯胺酮后，延长患儿清醒时间，

3．异丙酚（propofol）当前不主张用于3岁以下小儿，个别制剂说明能够用于三岁以下小儿，如静安。详细使用方法为2-3mg/kg,依靠咪酯(极少用于小儿）没有使用经验。

小儿麻醉专业知识讲座23/614．氯胺酮；静脉1-2mg/kg5．肌松药琥珀胆碱、(1-2mg/kg)泮库溴铵和维库溴铵（0.1mg/kg）及阿曲库铵(0.3-0.5mg/kg，顺式阿曲库铵（0.15-0.2mg/kg)其肌松作用是阿曲四倍，不引发组胺释放，无心血管不良反应，现在在儿童中广泛使用。6丙泊酚和氯胺酮，癫痫病人慎用。小儿麻醉专业知识讲座24/61基础麻醉

1、消除患儿精神创伤，

2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，降低使用全身麻醉机会。基础麻醉方法有：（硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮）通常做法是肌肉注射氯胺酮。小儿麻醉专业知识讲座25/61（一）气管插管适应症：①头颈部、口腔手术；②胸腔、心血管手术；③重危患儿手术；④特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；⑤饱胃、肠梗阻手术。禁忌症

急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿气管内麻醉小儿麻醉专业知识讲座26/61（二）气管导管选择:对于大于2岁，导管内经(mm)=4.0（3.5）+年纪(岁)/4（普通都准备大小各半号气管导管）导管深度(门齿):2岁12cm2岁以上=12cm+年纪/2（经鼻导管增加2cm）

6岁以下常不带套囊，

6岁以上惯用带套囊导管（口腔内手术普通选择有套囊）气管内麻醉小儿麻醉专业知识讲座27/61（三）气管内插管并发症1、口咽、声带及气管粘膜损伤，

2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔损伤，

3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。气管内麻醉小儿麻醉专业知识讲座28/61（四）预防插管后喉水肿办法1、选择大小适当而优质导管；2、喉镜、导管严格消毒；3、麻醉中防止导管移动；4、严格无菌操作；5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。气管内麻醉小儿麻醉专业知识讲座29/61（五）麻醉诱导

惯用静脉快速诱导；也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。气管内麻醉小儿麻醉专业知识讲座30/61(六)喉罩应用，现在已经广泛使用，普通短小手术，在没有禁忌征情况下都能够使用。(七)全麻装置小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg患儿通常可使用成人型麻醉机。不过婴幼儿(体重<15kg，或年纪<3岁)，惯用小儿麻醉装置.气管内麻醉小儿麻醉专业知识讲座31/61二、部位麻醉

在基础麻醉或辅助药情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及抢救用具。小儿麻醉专业知识讲座32/61腰麻

适用≥5岁,普通情况良好,下腹部及下肢和会阴部手术

当下肢麻醉后或内脏牵拉反应时，应及时用辅助药。穿刺部位普通为L3-4或者L4-5(小儿脊髓和蛛网膜终止部位均较成人低）部位麻醉小儿麻醉专业知识讲座33/61腰麻特点：小儿腰麻后头痛和尿潴留少见。小儿循环功效良好，血管弹性好，有较大代偿能力，心率和血压改变小。小儿麻醉专业知识讲座34/61腰麻麻醉药使用方法：0.5%布比卡因（等比重）脊柱长度*0.03ml比如脊柱长度(c7-s5)是40cm话，用40*0.03=1.2ml现在基本上也极少用了。小儿麻醉专业知识讲座35/61硬膜外阻滞

因为大多都要基础麻醉，不能测平面，现在已经被其它麻醉方式替换。对婴幼儿(3岁以内)可直接行骶管阻滞。部位麻醉小儿麻醉专业知识讲座36/61

臂丛阻滞小儿主要是腋路阻滞，因为患儿难以配合肌间沟法极少使用。惯用1％利多卡因和0.25％布比卡因混合液，手术时间较短时也能够单纯用0.8-1％利多卡因。腋鞘容积(ml)=年纪×2+4

部位麻醉小儿麻醉专业知识讲座37/61骶管麻醉适于年长儿会阴部手术；学龄前期、婴幼儿下腹部及下肢手术。新生儿骶管容积小.脊柱生理弯曲度小,硬膜外腔组织疏松,穿刺简便且局麻药轻易扩散,能取得较广泛阻滞范围。小儿麻醉专业知识讲座38/61骶管麻醉穿刺方法：基本同成人，侧卧位，于骶裂孔凹陷显著处，（三角区）5ml注射器针尖针（或者用七号针尖）斜45度向头端进针，当穿刺针经过骶尾韧带时有较显著突破感，向骶管推进2-3cm即可，进入骶腔后回吸无血液或脑积液即可注入药液。假如有血，取消骶管麻醉。小儿麻醉专业知识讲座39/61骶管麻醉小儿骶管特点：

小儿骶管有很多并不是在正中，而是偏上或者下，穿刺时注意骨性标志。有些先天性畸形小儿，如无肛，脊膜膨出，腹裂，膈疝骶管可能畸形，假如穿刺不顺利，有显著血抽出，或者没有显著落空感，放弃骶管麻醉。小儿麻醉专业知识讲座40/61骶管麻醉用药量：最大剂量为利多10mg/kg，布比2.5mg/kg.浓度：新生儿0.5%；1-3岁0.8%；3-5岁0.8%-1%，

为计算简便：kg*(0.8-1)ml,比如新生儿，用lido0.5%,体重是5kg话，用4-5m。小儿麻醉专业知识讲座41/61骶管麻醉布比1—2mg/kg，浓度＞10岁0.25%；

5~10岁-0.2~0.25%；

3~5岁-0.2%，普通短小手术，小儿包皮过长，疝气，肠套叠，单纯用lido就能够了，而尿道下裂，隐匿阴经，时间超出一个小时用lido和布比混合液。小儿麻醉专业知识讲座42/61术中输液输血小儿麻醉期间输液输血是确保手术安全主要办法！小儿麻醉专业知识讲座43/61小儿体液分布新生儿体液占体重80％，婴儿占75％，均比成人(55％~60％)为高。小儿全身体液中有50%为细胞外液。小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤都有体液丧失，必须及时补充。小儿麻醉专业知识讲座44/61体液日需要量年纪体重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2岁10-12.5902-4岁12.5-15804-8岁15-25708-12岁25-4060大于12岁大于4050小儿麻醉专业知识讲座45/61脱水程度预计体征脱水程度(占体重%)皮肤张力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心动过速,少尿10眼球凹陷低血压15昏迷20小儿麻醉专业知识讲座46/61手术中体液补充液体生理维持量术前禁食损失量（术前丧失量50%第一个小时补充，第2,3小时内各补充25%手术与麻醉丢失量小儿麻醉专业知识讲座47/61小儿液体生理维持量

体重（kg）每小时液体需要量

小于10Kg*410-20（Kg*2）+20

大于20Kg+40

小儿麻醉专业知识讲座48/61小儿液体生理维持量简便计算方法：体重<10kg,4ml/kg;10-20kg，3ml/kg小儿麻醉专业知识讲座49/61手术与麻醉丢失量：小手术2ml/kg·h)；中手术4ml／(kg．h)；大手术6ml／(kg．h)。据血压、尿量、中心静脉压等指标增减术前已经有血容量不足者，应增加补液量小儿麻醉专业知识讲座50/61六、补液溶液中最少含5%葡萄糖以满足高代谢需要，(糖需要量每日约为5g/kg)小儿输液安全范围小，最好采取可调整输液器。小儿麻醉专业知识讲座51/61电解质补充，理论上维持量能够用等渗电解质对于已经存在电解质，酸碱紊乱参考血气结果来确定。小儿麻醉专业知识讲座52/61七、术中输血1、首先要预计血容量早产儿95ml/kg

新生儿85ml/kg2岁以内75ml/kg

三岁以上70ml/kg小儿麻醉专业知识讲座53/612，计算最大允许出血量