肝功能不全医学知识专题讲座专家讲座

(Hepaticinsufficiency)

北京大学医学部病理生理教研室徐海第十七章肝功效不全医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第1页肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功效黄疸、出血、继发性感染、肾功效障碍、脑病肝功效不全

(hepaticinsufficiency)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第2页

肝功效衰竭(hepaticfailure)

是指肝功效不全晚期

阶段，临床主要表现为肝性

脑病与肾功效衰竭(肝肾综

合征)。医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第3页肝功效检验内容：肝细胞损害：谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST)）医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第4页肝脏排泄功效：总胆红素（Tbil）、直接胆红素（Dbil）肝脏合成功效：白蛋白（ALB）、凝血酶原活动度（PTA）医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第5页

(Manifestationandpathogenesisofhepaticinsufficiency)

第一节

肝功效不全表现及发生机制医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第6页一、物质代谢障碍

(Dysfunctionofsubstance

metabolism)

(一)

糖代谢

(Carbohydratemetabolism)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第7页低血糖

(hypoglycemia)

肝内糖原贮备降低

肝细胞内质网葡萄

糖-6-磷酸酶破坏

高胰岛素血症

(hyperglycemia)

医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第8页高血糖(hyperglycemia)

门-体分流肝细胞从门静脉摄糖血糖浓度医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第9页(二)蛋白质代谢

(Proteinmetabolism)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第10页

白蛋白(albumin)降低，

球蛋白(globulin)增加，两

者比值(A/G)

小于1，提醒

有慢性肝实质性损害。低白蛋白血症

(hypoalbuminemia)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第11页(三)脂质代谢

(Lipidmetabolism)当肝内脂类含量超出肝重5%

时，称为脂肪肝(fattyliver)。5-10%：轻度脂肪肝

10-25%：中度脂肪肝

25-50%：重度脂肪肝医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第12页脂肪肝(FattyLiver)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第13页

二、凝血与纤维蛋白溶解障碍(Dysfunctionofcoagulation

andfibrinolysis)

凝血因子合成降低凝血因子消耗增多医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第14页抗凝血物质增多

原发性纤维蛋白溶解

血小板量与功效异常医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第15页三、免疫功效障碍

(Dysfunctionofimmunity)

肠源性内毒素血症

(Intestinalendotoxemia)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第16页经过肝窦血流量降低枯否细胞功效受到抑制内毒素从结肠漏出过多内毒素吸收过多医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第17页四、生物转化功效障碍

(Dysfunctionofbiotransformation)(一)药品代谢障碍

(Dysfunctionofdrugmetabolism)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第18页酶诱导作用(effectofenzymeinduction)

一些药品可使肝内药品Ⅰ

相反应药酶合成增加，从而

对其它药品代谢能力增加，

称为酶诱导。

医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第19页毒性较低化合物

Ⅱ相反应

无毒产物×Ⅰ相反应

毒性较强产物

医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第20页2.酶抑制作用(effectofenzymeinhibition)

一些药品经过抑制药酶，

使另一药品代谢延迟，药

物作用加强或延长，称为

酶抑制。医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第21页

各种药品与酶结合部位竞争，与药酶亲和力高药品可抑制药酶对亲和力低药品代谢。医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第22页(二)毒物解毒障碍(Dysfunctionofnoxioussubstances

detoxification)(三)激素灭活减弱(Diminishedclearanceofhormone)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第23页医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第24页医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第25页五、胆汁分泌和排泄障碍(Dysfunctionofexcretion

andsecretionofbile)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第26页医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第27页医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第28页未结合胆红素

(血浆)

(肝脏)摄取、结合

结合胆红素

排泄肠道高胆红素血症(hyperbilirubinemia)

黄疸(jaundice)××医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第29页肝脏疾病肝细胞性黄疸梗阻性黄疸医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第30页

是指因肝细胞受损而发

生黄疸，血中结合胆红素

(conjugatedbilirubin)浓度

升高。肝细胞性黄疸医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第31页梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸肝内梗阻性黄疸医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第32页结石或肿瘤阻塞或压迫胆总管肝外梗阻性黄疸肝细胞功效紊乱和胆小管阻塞肝内梗阻性黄疸医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第33页六、门脉高压症

(Portalhypertension)

是指各种原因引发门静脉压力超出正常(1.33～1.59kPa)临床综合征。

医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第34页门-体分流(Portal-systemicshunt):门静脉高压→门静脉与腹壁、食道、直肠之间体静脉侧支血管开放→静脉曲张（如食道静脉曲张直肠静脉曲张）→静脉破裂出血。医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第35页七、肝性腹水(Hepaticascites)

腹腔内液超出200ml正常腹腔内液50ml腹水医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第36页医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第37页AlbuminsynthesisHormoneclearance

PortalhypertensionCapillaryoncoticpressureCapillaryfiltrationPressureAldosteroneAntidiuretichormoneAscitesCirrhosisLymphproduction医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第38页

第二节肝性脑病(Hepaticencephalopathy)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第39页

是继发于严重肝病

神经精神综合征。

肝性脑病医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第40页轻微性格、行为改变医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第41页睡眠障碍、行为失常医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第42页

扑翼样震颤Flappingtremor(asterixis)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第43页昏睡、精神错乱医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第44页肝性昏迷

(hepaticcoma)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第45页患者,女性,43岁,已婚。因“行为异常、语乱喧华12小时”于年9月27日入院。患者入院前1日无显著诱因下出现行为异常,不理家人,着装怪异;言语零乱,喧华、哭泣、喊叫。至某市级医院就诊,诊疗不详,予安定类药品口服后无显著改进。家族史:其兄有精神分裂症史。既往史:患者5月前行乳癌根治术,以后化疗6次。3周前末次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次显著严重。医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第46页生化检验多项指标异常:ALT45u/l(正常值<41u/l,以下括号内为正常值),AST1287u/l(<40u/l),

总胆红素211.6umol/l(5.1-19umol/l),总蛋白51g/l(66-87g/l),白蛋白33g/l(34-48g/l),血糖0.8mmol/l(3.9-6.1mmol/l),3日后因急性肝功效衰竭抢救无效死亡。医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第47页一、病因和分类(Etiologyandclassification)(一)病因(Etiology)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第48页严重肝脏疾患肝脏不能处理毒性代谢产物门-体分流毒性产物绕过肝脏医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第49页肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病(二)分类

(Classification)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第50页

由急性严重肝细胞坏死

引发，毒性物质在经过肝脏

时未经解毒即进入体循环。内源性肝性脑病医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第51页

多由慢性肝脏疾患引发，

毒性物质经过分流绕过肝脏，

未经解毒即进入体循环。外源性肝性脑病医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第52页二、发病机制

(Mechanism)

氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说

γ-氨基丁酸学说医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第53页(一)氨中毒学说

(Theoryofammoniaintoxication)1.

血氨水平升高原因(causesofbloodammoniaincreasing)

医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第54页正常人血氨起源与去路氨基酸氧化酶NH3NH4+H+OH-粪

NH3鸟AA循环尿素尿素腺苷酸NH3医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第55页(1)氨去除不足

肝受损代谢障碍ATP肝内酶系统鸟氨酸循环医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第56页(2)氨产生过多

75%氨起源于肠道蛋白质氨基酸氨氧化酶尿素氨尿素酶医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第57页肠道产氨增多上消化道出血血液蛋白质分解氨产生增加医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第58页肠粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空氨生成增多医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第59页肝肾综合征氮质血症胃肠道尿素产氨增多医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第60页肌肉产氨增多肌肉收缩加剧

腺苷酸分解产氨增多医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第61页2.氨对脑组织毒性作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)

(1)

干扰脑组织能量代谢

医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第62页GlucosePyruvateAcetylCoAOxaloacetat

Citrateα-ketoglutatrateSuccinateGlutamateGlutamine①①Reductionofpyruvateoxygenating②②DeminishedNADH③③IncreaseofATPconsuming医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第63页(2)使脑内神经递质发生改变①兴奋性递质乙酰胆碱降低乙酰辅酶A＋胆碱乙酰胆碱医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第64页②兴奋性递质谷氨酸增多高浓度氨星形细胞摄取谷氨酸脑细胞外谷氨酸医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第65页

细胞外谷氨酸增多可激活突触后谷氨酸离子型受体，尤其是NMDA型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。

（N-甲基-D-天冬氨酸受体）医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第66页Glutamate突触前突触后Na+Ca2+医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第67页细胞内Na+增多Na+、K+-ATP酶ATP消耗医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第68页细胞内Ca2+增多ATP生成降低线粒体氧化磷酸化医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第69页③抑制性递质谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第70页④抑制性递质γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第71页(3)

氨对神经细胞膜抑制作用

与K+竞争，影响K+在神经

细胞膜内外正常分布干扰神经细胞膜上Na+、

K+-ATP酶活性医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第72页医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第73页(二)假性神经递质学说(Theoryoffalseneurotransmitter)

1.假性神经递质产生

(synthesisoffalseneurotransmitter)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第74页假性神经递质产生酪胺苯乙胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪胺苯乙胺Blood酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺酪胺苯乙胺MAO分解细菌医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第75页Falseneurotransmitters

CHOHCH2NH2HOOctopamineCH2CH2NH2HOHODopamineNorepinephrineCHOHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2PhenylethanolamineTrueneurotransmitters

医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第76页2.假性神经递质与肝性脑病(falseneurotransmitterand

hepaticencephalopathy)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第77页脑干网状结构与觉醒医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第78页外周感受器神经冲动脑干网状结构上行激动系统维持大脑皮层兴奋医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第79页假性神经递质增多取代正常神经递质上行激动系统功效失常医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第80页(三)

血浆氨基酸失衡学说(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)1.血浆氨基酸失衡表现

(manifestationofplasma

aminoacidimbalance)血浆芳香族氨基酸(AAA)升高支链氨基酸(BCAA)降低医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第81页肝功效障碍2.血浆氨基酸失衡发生机制

(pathogenesisofplasma

aminoacidimbalance)血浆胰高血糖素血浆胰岛素医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第82页胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢芳香族氨基酸释放入血医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第83页血浆胰岛素增高组织摄取和利用支链氨基酸医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第84页3.

血浆氨基酸失衡与肝性脑病(plasmaaminoacidimbalance

andhepaticencephalopathy)

医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第85页脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸多巴多巴胺××羟苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第86页(四)γ-氨基丁酸学说(Theoryofγ-aminobutyricacid)

大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脱羧酶医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第87页医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第88页GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessite医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第89页GABAsiteBenzodiazepinessiteBenzodiazepinessiteGABACl-医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第90页肝功效衰竭肠源性GABA血中GABA中枢神经系统医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第91页氨、假性神经递质、γ-氨基丁酸在引发肝性脑病中有何相互作用？医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第92页三、肝性脑病诱发原因

(Precipitatingfactorsof

hepaticencephalopathy)

(一)胃肠道出血(Gastrointestinalbleeding)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第93页曲张食管下端静脉破裂血液中蛋白分解氨产生增加医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第94页(二)

酸碱平衡紊乱

(Acid-basedisturbance)

NH3NH4+H+OH-医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第95页肾小管上皮细胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒时医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第96页肾小管上皮细胞血液管腔碱中毒时OH-NH3医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第97页(三)

镇静药、麻醉药使用不妥

(Abuseofsedativeandanaesthetics)

药品蓄积抑制中枢医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第98页毒性物质吸收增多电解质丢失(四)腹腔放液

(Removingofascites)腹腔内压医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第99页(五)感染(Infection)感染组织蛋白分解内源性氮负荷氨产生增多医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第100页(六)氮质血症和外源性氮负荷增加

(Azotemiaandexogenous

nitrogenousoverload)

肝性脑病肾功效不全血尿素浓度肠腔内尿素医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第101页四、防治病理生理基础(Pathophysiologicalbaseof

preventionandtreatment)

(一)去除诱因

(Eliminatingofprecipitatingfactors)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第102页

严格限制蛋白质摄入量

预防食道下端静脉破裂出血

慎用镇静剂和麻醉剂

保持大便通畅医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第103页(二)降低血氨(Decreasingplasmaammonia)

医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第104页口服乳果糖控制肠道产氨乳果糖乳酸和醋酸肠道pH氨吸收医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第105页肠道血液pHNH3NH3H+＋NH4+经肠道排出医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第106页(三)

促进正常神经递质功效恢复

(Promotingrecoveryofnormal

neurotransmitterfunction)左旋多巴中枢神经系统血脑屏障正常神经递质医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第107页(四)

氨基酸治疗(Treatmentwithaminoacid)

矫正血浆氨基酸失衡医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第108页第三节肝肾综合征(Hepatorenalsyndrome)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第109页

是指肝硬化患者在失代偿期

所发生功效性肾功效衰竭及重

症肝炎所伴随急性肾小管坏死。肝肾综合征(hepatorenalsyndrome)医学课件园肝功能不全医学知识专题讲座第110页一、肝肾综合征类型(Classificationofhepatorenalsyndro