肌松药拮抗专题知识专家讲座

肌松药拮抗与Sugammadex南京医科大学一附院麻醉科刘存明肌松药拮抗专题知识专家讲座第1页Australia近20年麻醉死亡主要原因之－是残余肌松作用拮抗不全

残余肌松作用

是麻醉恢复期杀手

!Tiret(法国） 20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。半数麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。Lunn(英国） 11例全麻后呼吸抑制中，6例与残余肌松作用相关。中华麻醉学杂志，肌松药拮抗专题知识专家讲座第2页抬头<5

sTOF<0.7OK

警觉残余箭毒化作用72例应用d-Tc全麻病人送达PACU时测试结果

（Mogensen,1979）肌松药拮抗专题知识专家讲座第3页ResidualparalysisinPACU(%)

TOFratio<0.70Longdurationofaction(%)1979d-tc,Panc,Gal421988Panc361990Panc39Intermediatedurationofaction1988Atracurium41988Vecuronium91990Atracurium21990Vecuronium4Shortdurationofaction1996

Mivacurium12肌松药拮抗专题知识专家讲座第4页

TOFr<0.70全部诉说不舒适TOFr<0.90全部诉说视力不好结论TOFr<0.70是不能接收指标

TOFr最少

不

<0.901stAsiaEsmeronandNeuromuscularMonitoringExpertMeetingBangkok,THAILAND-12-13Kopmann,etal.研究结果

(健康自愿者，清醒状态下)肌松药拮抗专题知识专家讲座第5页残余肌松危害（1）增加低氧血症或/和高碳酸血症发生率

因为机体呼吸肌（如膈肌）与非呼吸肌（如手部肌肉）对肌松药敏感性不一样，起效时间以及作用时效有所区分。肌松作用消退过程中，膈肌功效最先恢复，而上呼吸道肌群肌松药作用时效显著比膈肌时效长，所以，尽管膈肌呼吸功效已基本恢复，一些上呼吸道肌群很可能依然处于一定阻滞深度，其调整呼吸系统功效还未完全恢复，轻易造成低氧血症发生。降低化学感受器对低氧敏感性。有研究表明，维库溴铵引发部分肌松阻滞作用在低氧状态下能够降低颈动脉体化学感受器敏感性，造成机体对缺氧刺激通气调整功效受损。肌松药拮抗专题知识专家讲座第6页残余肌松危害（2）影响咽部及上端食道功效，增加返流和误吸发生率

经过咽部视频x线摄影及流体力学测量方法也证实,咽部功效不全在TOFR0.6、0.7、0.8时发生率分别为28%、17%和20%，直到TOFR0.9时发生率才降低到13%。部分肌松作用会使食管括约肌静息张力降低,咽缩窄肌收缩力下降,可能造成误吸。肌松药拮抗专题知识专家讲座第7页残余肌松危害（3）增加术后肺部并发症发生率

Berg等研究了全麻术后6d内发生肺部渗出和肺不张等呼吸系统并发症情况。使用泮库溴铵病人中,存在残余肌松者发生肺部并发症显著高于没有残余肌松,为16.9%比4.8%。而在阿曲库铵组和维库溴铵组中,有或无残余肌松病人发生肺部并发症几率没有差异。使用泮库溴铵后TOFR<0.7，是发生术后肺部并发症潜在危险原因。肌松药拮抗专题知识专家讲座第8页怎样降低残余肌松带来危害？怎样判断残余肌松程度？肌松药拮抗专题知识专家讲座第9页影响肌松药恢复及拮抗药作用原因1.肌松阻滞程度2.抗胆碱酯酶药种类3.抗胆碱酯酶药剂量4.肌松剂去除延缓5.酸碱平衡和电解质失调6.低温7.年纪8.药品间相互作用吸入麻醉药抗生素其它肌松药拮抗专题知识专家讲座第10页Europeanapproachispossible,but….Calibrated&continuousmeasurementT4/T1≥1(handadapter)ifT4/T1<1Neostigmine40μg/kgAtropine15μg/kg肌松药拮抗专题知识专家讲座第11页JCA…ifAMGhadnotbeenavailable,trachealextubationwouldhavetakenplaceatatimeweretheTOF-Rwasbelow0.4…..肌松药拮抗专题知识专家讲座第12页N-M兴奋传导安全限

肌松监测不足肌松药拮抗专题知识专家讲座第13页N-MTM“冰山”理论

肌松监测不足肌松药拮抗专题知识专家讲座第14页临床肌松作用充分恢复指征可按指令睁眼可较长时间伸舌抬头连续5s以上能够连续握手能有效地进行咳嗽潮气量≥10-15ml/kg吸气压力最少25cmH2O肌松药拮抗专题知识专家讲座第15页

拮抗时机自主呼吸恢复,TOFT2出现纠正内环境紊乱（呼酸,代碱,低血压,低体温,低钾,等）去极化Ⅱ相阻滞,TOFr<0.30

与抗胆碱药适用与新斯明0.07mg/kg等效阿托品量为0.026mg/kg

(Atropin:Neostigmin=0.37:1.0)残余肌松作用拮抗肌松药拮抗专题知识专家讲座第16页拮抗危险：拮抗时机过早，拮抗药品剂量不足，因残余肌松药作用时限长于所用抗胆碱酯酶药，造成神经肌肉功效“再箭毒化”，引发通气功效不全。抗胆碱酯酶药用量过大或抗胆碱药用量不足，造成毒蕈碱样副作用。肌松药拮抗专题知识专家讲座第17页新斯明逾量症状：

１.视物含糊２.恶心，呕吐，腹泻３.呼吸短促，困难，喘鸣４.唾液及支气管分泌物增多５.胃痉挛及腹痛６.心动过缓７.神志迷糊８.抽搐或阵挛肌松药拮抗专题知识专家讲座第18页

禁用或慎用新斯明哮喘心律失常（尤其是传导阻滞）心脏术后或心肌缺血机械性肠梗阻或尿路感染、闭塞.孕妇禁忌和慎用情况拮抗药肌松药拮抗专题知识专家讲座第19页防止术后残留肌松作用

正确使用

中效肌松药

拮抗肌松作用

拔管指征

PACU肌松药拮抗专题知识专家讲座第20页需要一个新肌松药拮抗药起效快速副作用小能够拮抗深度阻滞在其它麻醉药存在情况下依然有效肌松药拮抗专题知识专家讲座第21页一个新肌松拮抗药问世了ORG25969Suggamadex光明肌松药拮抗专题知识专家讲座第22页Cyclodextrins（环糊精）是一组寡糖中心亲脂外面亲水常被用作增溶剂肌松药拮抗专题知识专家讲座第23页WHICHCYCLODEXTRINFITSBEST?maximumreversalEC50a-cyclodextrin9.7%>360mMb-cyclodextrin29.0%>360mMg-cyclodextrin94.1%34.6mM肌松药拮抗专题知识专家讲座第24页WHICHCYCLODEXTRINFITSBEST?maximumreversalEC50g-cyclodextrin94.1%34.6mMsugammadex95.1%1.2mM肌松药拮抗专题知识专家讲座第25页sugammadex是一组寡糖，由亲脂关键和亲水外端组成圆柱体胶囊。肌松药拮抗专题知识专家讲座第26页第一幅图为罗库溴铵，第二幅图为sugammadex。第三及第四幅图为罗库溴铵与sugammadex以1:1形成紧密复合物正、侧面图肌松药拮抗专题知识专家讲座第27页Sugammadex和罗库溴铵复合物，内部白色球状物为罗库溴铵，外部红绿支架物为sugammadex

肌松药拮抗专题知识专家讲座第28页plasmarocuroniuminequilibriumwithtissue肌松药拮抗专题知识专家讲座第29页startofinjectionofOrg25969肌松药拮抗专题知识专家讲座第30页plasmaconcentrationoffreerocuroniummolecules=0肌松药拮抗专题知识专家讲座第31页morerocuroniummoleculesareboundtoOrg25969肌松药拮抗专题知识专家讲座第32页Org25969moleculesaremovingintothetissue肌松药拮抗专题知识专家讲座第33页morerocuroniummoleculesarebound肌松药拮抗专题知识专家讲座第34页sugammadex分子量为2,178Daltons，而rocuronium是610Daltons。它们结合是1:1molarratio。所以拮抗1mgofrocuronium大约需要4mg(3.57mgtobeexact)ofsugammadex。即如需拮抗rocuronium0.6mg·kg–1大约需要sugammadex2.4mg·kg–1。但它们结合是动态，即在一部分结合时，另一部分在解离。在2μMsugammadex与2μMrocuronium结合时，大约20%处于游离状态。但此浓度对普通病人肌松影响不大，对肌松药敏感病人就有危险，如重症肌无力病人。可经过增加sugammadex剂量来处理。肌松药拮抗专题知识专家讲座第35页ORG25969specificity肌松药拮抗专题知识专家讲座第36页Sugammadexinvolunteers0.1-8.0mg/kgdosesWithoutpriorrocuroniumAdministered3minafterrocuronium Neuromuscularmeasurements SafetyAssessments肌松药拮抗专题知识专家讲座第37页1.0mg/kgOrg25969(23min)Placebo(>45min)2.0mg/kgOrg25969(13min)4.0mg/kgOrg25969(3.2min)TOFrecordingsafteradministrationof0.6mg/kgrocuroniumandOrg25969GijsenberghF,etal.ASAMeetingA-1008肌松药拮抗专题知识专家讲座第38页Rocuronium 0.6mg/kgTimeofantagonism: AppearanceofT2Doseofsugammadex Placebo,0.5,1.0, 2.0,3.0or4.0mg/kg肌松药拮抗专题知识专家讲座第39页Sugammadex4mg/kgPlacebo肌松药拮抗专题知识专家讲座第40页Rocuronium0.6mg/kgfollowedbysugammadexatreappearanceofT2214.33.31.31.21.1肌松药拮抗专题知识专家讲座第41页肌松药拮抗专题知识专家讲座第42页对深度阻滞拮抗作用Miller等研究其拮抗深度神经肌肉阻滞作用，环糊精与新斯明拮抗罗库溴铵产生90%阻滞（ED90）和深度阻滞（3×ED90）拮抗作用不一样。T1抑制90%阻滞，环糊精和新斯明都有拮抗作用，而3×ED90深度阻滞只有环糊精能拮抗，而新斯明即使给予很高剂量效果仍不显著。肌松药拮抗专题知识专家讲座第43页Rocuronium0.6mg/kgfollowedbyincrementstomaintaindeepblockat<10PTCsReversalafter>2hrsofdeepblockatrecoveryofT2DosesofOrg259690.5,1.0,2.0,4.0and6.0mg/kg肌松药拮抗专题知识专家讲座第44页TimestoTOFratioof0.9withreversalatT2afterdeepblockfor>2hours

Dose(mg/kg) Time(Median(range)) 0.5 5:29(4:50-11:26) 1.0 2:42(1:49-3:40) 2.0 1:46(1:00-2:31) 4.0 1:04(0:57-2:19) 6.0 2:41(1:08-3:56)肌松药拮抗专题知识专家讲座第45页

ReversalofProfound,High-doseRocuronium–induced

NeuromuscularBlockadebySugammadexatTwo

DifferentTimePoints

International,Multicenter,Randomized,Dose-finding,Safety

Assessor–blinded,PhaseIITrial

FriedrichK.Pu，ChristopherRex,AndreasW.Sielenka，

CasperClaudius,

PerBoLarsen,MartineE，

MatthiasEikermann,KarinS.Khuenl-Brady

Anesthesiology;109:188–97肌松药拮抗专题知识专家讲座第46页Reversingahighdosedeeprocuroniumblockwithsugammadex1.0or1.2mg/kgofrocuroniumReversalat3or15minafterrocuroniumDosesofOrg259692.0,4.0,8.0,12.0and16.0mg/kg肌松药拮抗专题知识专家讲座第47页TrialPlanoftheStudyShowingtheNumberof

SubjectsperDoseofRocuroniumandperTimePointof

Administration1.0mg/kg1.2mg/kgDoseGroupTreatmentRocuroniumRocuronium3min15min3min15min1Placebo535322mg/kgsugammadex11511534mg/kgsugammadex11511548mg/kgsugammadex115115512mg/kgsugammadex115115616mg/kgsugammadex115115肌松药拮抗专题知识专家讲座第48页RecoveryTimesafteranInitial

BolusDoseof1.0mg/kgRocuronium,with

SugammadexorPlaceboGiven3minafterRocuronium

SugammadexDosePlacebo2mg/kg4mg/kg8mg/kg12mg/kg16mg/kgRecoverytoTOF0.7,min

n51111111110Mean(SD)91.6(27.4)36.4(17.2)4.6(1.4)1.6(0.7)1.1(0.1)1.3(0.5)Median86.830.44.21.41.11.1Min–max54.2–119.918.8–74.82.6–7.10.8–3.31.0–1.40.7–2.6RecoverytoTOF0.9,min

n51111111110Mean(SD)108.4(31.2)44.7(22.2)6.9(2.9)2.4(1.2)2.4(2.1)1.8(1.1)Median111.134.46.82.21.41.6Min–max63.7–144.823.3–94.33.4–11.91.3–4.81.0–7.10.9–4.8Timeswererecordedwhentrain-of-four(TOF)ratiosof0.7and0.9werereached(n＝59).肌松药拮抗专题知识专家讲座第49页RecoveryTimesafteranInitialBolusDoseof1.2mg/kgRocuronium,withSugammadexorPlaceboGiven3minafterRocuronium

SugammadexDosePlacebo2mg/kg4mg/kg8mg/kg12mg/kg16mg/kgRecoverytoTOF0.7,min

n5108111011Mean(SD)122.9(36.2)54.4(17.3)7.5(2.8)2.4(0.9)1.6(0.8)1.2(0.2)Median107.553.57.42.61.31.3Min–max81.3–173.133.6–92.52.8–11.50.8–4.01.0–3.60.8–1.5RecoverytoTOF0.9,min

n498111011Mean(SD)123.0(28.5)65.7(24.6)13.8(7.6)3.2(1.0)2.1(0.9)1.3(0.4)Median124.363.311.33.61.91.3Min–max87.3–156.136.3–117.25.3–28.51.5–4.71.2–4.10.8–2.3Timeswererecordedwhentrain-of-four(TOF)ratiosof0.7and0.9werereached(n59).肌松药拮抗专题知识专家讲座第50页Reversalof1.0mg/kgrocuronium3minafter

relaxantadministration2.0mg/kgOrg25969ROCROC8.0mg/kgOrg25969肌松药拮抗专题知识专家讲座第51页Reversalofrocuronium-inducedneuromuscularblockwiththenoveldrug

sugammadexisequallyeffectiveundermaintenanceanesthesiawith

propofolorsevoflurane.

Propofol诱导后,病人随机分为propofol(n=21)组和sevoflurane(n=21)组Rocuronium0.6mg/kg用于气管插管。加速度仪监测肌松在TOF出现T2后，给予sugammadex2.0mg/kg，统计使用后至TOFR达0.9时间propofolandsevoflurane组平均恢复时间均为1.8min没有出现治疗相关严重副反应，没有脱落病例，没有死亡病例

VanackerBF,etal.AnesthAnalg.Mar;104(3):563-8

肌松药拮抗专题知识专家讲座第52页RocuroniumreversalwithsugammadexduringpropofolorsevofluraneanaesthesiapropofolanaesthesiaSugammadexsevofluraneanaesthesiaSugammadex肌松药拮抗专题知识专家讲座第53页在肾功效不全病人中应用Lenz等将之用于一个42岁，慢性肾功效衰竭病人，在新斯明逆转肌松失败时，在60s以内静脉注射350mg(4mg/kg)sugammadex，成功拮抗了维库溴铵残余肌松作用.

肌松药拮抗专题知识专家讲座第54页Multicentre,parallel-group,comparativetrialevaluatingtheefficacyandsafetyofsugammadexinpatientswithend-stagerenalfailureornormalrenalfunction

30例病人，15例肾功效不全[creatinineclearance(CL(CR))<30ml/min],15例对照组[CL(CR)>80ml/min]。应用阿片类药和丙泊酚诱导和维持麻醉。加速度仪监测肌松，TOF刺激模式。罗库溴铵(0.6mg/kg)给予后，在TOFT2出现后给予sugammadex(2.0mg/kg)。统计sugammadex使用至TOFR达0.9时间，统计相关副反应和再箭毒化发生。恢复时间：肾功效不全组2.0（0.72）min，对照组为1.65(0.63)min。未见显著再箭毒化和其它相关副反应发生。结论：Sugammadex可有效逆转肾功效不全肌松作用.它对任何病人均能很好耐受。

StaalsLM,etal.BrJAnaesth.;101(4):492-7

肌松药拮抗专题知识专家讲座第55页因为罗库溴铵被环糊精结合并快速从效应室（神经肌肉接头处）转移到代谢室（血浆），致神经肌肉阻滞快速恢复。肾血流阻断时环糊精依然能使罗库溴铵产生神经肌肉阻滞作用快速消除，此过程是环糊精-罗库溴铵紧密结合复合物妨碍了罗库溴铵在神经肌接头处功效。肌松药拮