等级医院评审中护士长的角色及作用

等级医院评审中护士长的角色及作用第1页/共58页主要内容评审中护士长的角色2简单介绍等级医院评审1如何进行资料准备

4如何准备自评工作3如何迎接检查及评审

5第2页/共58页等级医院评审遵循的原则遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则医院评审周期为4年医院在提交评审申请材料之前，应当有不少于6个月的自评工作（建议1年）第3页/共58页最新评审标准实施细则基本结构

共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648

第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价第4页/共58页评审表述方式Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。第5页/共58页ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的性质结果

第6页/共58页

“A”符合“B”并……“B”符合“C”并……“C”指标……

B=C+督导、检查、总结、反馈、改进措施第7页/共58页项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥10%第一章至第六章评审结果第8页/共58页1、最新评审标准实施细则基本结构

共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648

第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价章章都与护理有关第9页/共58页第三章患者安全（护理）

一、确立查对制度，识别患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后

发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、特殊药物的管理，提高用药安全

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

第10页/共58页一、质量与安全管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径与单病种质量管理

与持续改进

五、住院诊疗管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进

八、急诊管理与持续改进

九、重症医学科管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进

十一、中医管理与持续改进

十二、康复治疗管理与持续改进

十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进1.各专科，医疗护理并进2.强调单病种及临床路径管理3.临床用药及药物管理（药品储存、麻、精药物管理）4.急诊、重症、中医、康复……第11页/共58页第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测第12页/共58页第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、信息与图书管理

六、财务与价格管理

七、医德医风管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理

十、院务公开管理

十一、医院社会评价第13页/共58页第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标第14页/共58页等级医院评审的评价维度1.自评、书面评价

2.现场评价（专家分组：管理、医疗、医技、护理）

3.医疗信息统计评价4.社会评价：定期收集院内外意见，关注患者就医体验第15页/共58页教育者督导者护士长的角色科内内审员宣传员第16页/共58页教育者-评审知识的学习与培训

宣传员-病区评审的组织、调动

督导者-组织、落实、改进

内审员-协调与各科的问题，共同改进

（专科、药物、设备、感染……）

第17页/共58页教育者护士长的角色第18页/共58页教育者评审知识教育评审方法教育评审流程教育专科知识教育第19页/共58页（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2）患方知情权和选择权：

医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查评审重点第20页/共58页（3）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；

第三方调解（4）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前

患者、部位及术式核对（5）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续（6）腕带识别管理：制度及使用情况第21页/共58页（7）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录（8）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士

三方核查记录（9）手术部位识别管理：制度；标识（10）手卫生管理：监管；流程；记录（11）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范第22页/共58页（12）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（13）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（14）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录（15）主动报告医疗安全不良事件：

制度；流程；途径；记录；评估（16）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教第23页/共58页（17）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、

死亡、业务学习、差错登记本）（18）院感重点部门管理：

手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、

导管室等重点部门分区布局合理；管理措施第24页/共58页（19）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管

感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；

院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施（20）消毒隔离管理：符合规范要求（21）门诊质量管理：

制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（22）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备第25页/共58页（23）急诊科室质量管理：

制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（24）急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度

与程序；急诊通讯联络（25）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手

术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；

主动报告手术医疗安全事件

第26页/共58页（26）重症医学科人员资质管理：

医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（27）重症医学科收住病种和管理：

收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”第27页/共58页（28）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（29）护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士

与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术

台比例等第28页/共58页（30）护理重点部门、重点环节管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接

记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处

理流程（31）危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化

并报告（32）护理操作及常见病发症预防和处理：

熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；

病发症的预防与处理措施第29页/共58页（33）医疗废弃物管理：有制度、规范、监管并有记录（34）设备保养、维修：

有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%；有应急替代制度第30页/共58页上述评审涉及护理的问题，章节条款的理解需要学习、培训流程需要制定、优化制度、流程需要培训、落实落实的质量需要有资料……都与护士长有关第31页/共58页督导者护士长的角色第32页/共58页督导-组织、落实、改进促进护理质量、安全、服务的持续改进

本次评审确定以医疗安全、护理质量、优质服务的持续改善为核心内容，总在对医院功能、现状的评估，体现以病人为中心的服务理念。护士长在促进护理质量改进中发挥着重要作用第33页/共58页基础护理、规范操作行为疾病的护理过程体现专科护理提高危重病人护理质量护士的应急、抢救能力全面观察病情的能力护理文书健康教育落实患者满意度如何做到？与护士长的作用息息相关第34页/共58页从检查方法：追踪方法看护士长管理跨越多个服务项目患者当日手术、有创操作或特殊检查者当日或第二天即将出院患者急诊救治患者患者追踪法工作环节追踪法跨越多部门的医疗行为：转接、运送各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动第35页/共58页追踪护士到每一个病人追踪护士到每一个护理环节追踪每一位病人到整个流程追踪每一项工作到整个流程询问病人及陪人

第36页/共58页追踪护理部护士长看整个医院科学管理护士有效培训护士绩效考核护士

第37页/共58页从日常统计评价看护士长管理包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果医院运行基本监测指标（七方面）第38页/共58页1.优质护理服务落实到位2.实施“以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务从评审重点看护士长角色第39页/共58页评审的重点

1.通过看排班是不是责任制护理病人？是不是责任到护士？

2.通过询问病人是不是护理到位？

3.通过了解责任护士对病人病情掌握查看护理质量怎么样？

4.通过护士长和护士了解医院护理管理怎样？是不是护士做护理工作？第40页/共58页2023/4/2241第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦

第二步手心对手背沿指缝相互搓擦

第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦

第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行

第六步指尖在对侧掌心前后擦洗六部洗手法第41页/共58页5.3.6遵照医嘱

为患者提供符合规范的治疗，给药等护理服务及时观察、了解患者用药和治疗反应5.3.7遵照医嘱

为患者提供符合规范的输血治疗服务如何遵照医嘱做？确保无误？如何观察？第42页/共58页护士长的角色宣传员第43页/共58页做好宣传工作人人参与评审人人可能被评人人参与持续质量改进第44页/共58页护士长的角色科内内审员第45页/共58页内审员1.做好病区（科）内自评工作总体要求：学习、落实、自查、改进依据卫生部权威文件、标准自查有计划准备资料设计自评流程分时段（培训期：解读、自评期：检查执行、改进期：执行的效果）分阶段（普及、专项、重点）完成自评、改进、再次自评2.与各科室的协调、促进第46页/共58页随时根据现场进行提问如果病人突然倒下来，怎么办？如果病人滑到了怎么办？如果医生护士发生不良事件怎么办？如果需要护士人力支援，怎么办？内审员：模拟场景演练第47页/共58页自查资料（统一部分）自查封面核心条款自查指引第五章护理条款自查指引病区内、大科内自查汇总表第48页/共58页护士长需要准备的资料护士花名册、人员分类、技术职称五年规划、三年工作计划、总结护士绩效分配方案各种规章制度各种工作流程各类人员岗位职责人员培训方案、计划、考核资料第49页/共58页护士长需要准备的资料特殊技术部门的技术准入资料排班表分层级使用（机动护士库）人员的合理使用临床各种护理质量指标不良事件登记及分析体现持续质量改进自评资料第50页/共58页迎检素质的培养1.礼貌2.谦虚接受意见3.不要轻易打断说话4.寻求引向指导意见（把评审者放在指导的位置，不要放在检查的位置）经过您这样指导，我明白了…..我们做了…还需要…我们平时也是这么做的，可是有些病人……第51页/共58页各组检查线路图第52页/共58页访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门管理组线路图医院管理第53页/共58页54/52评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救