糖尿病实验室检查

糖尿病实验室检查第1页/共43页糖尿病实验室检查第2页/共43页主要内容反映血糖水平的检查胰岛β细胞功能检查并发症检查病因学分类的检查第3页/共43页反映血糖水平的检查血糖测定尿糖测定口服葡萄糖耐量试验（OGTT）静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）第4页/共43页糖化血红蛋白（HbA1c）果糖胺（FA）第5页/共43页胰岛β细胞功能检查血浆胰岛素浓度测定血C肽测定胰岛素释放试验C肽释放试验第6页/共43页胰岛β细胞功能检查胰高血糖素-胰岛素-C肽兴奋试验精氨酸刺激试验甲苯磺丁脲（D860）试验稳态模型（HOMA）β细胞功能指数第7页/共43页葡萄糖钳夹技术正常血糖胰岛素钳夹技术：评价胰岛素敏感性高血糖钳夹技术：评价β细胞功能第8页/共43页并发症检查急性并发症：血酮、尿酮、电解质、血气分析、血乳酸测定慢性并发症：肝功能、肾功能、血脂、心、肝、肾、脑、眼科、神经系统各项检查第9页/共43页病因学分类检查胰岛自身抗体：ＧＡＤＡ、ＩＣＡ、IA-2、ＩＡＡ１型糖尿病易感基因２型糖尿病易感基因第10页/共43页2011年ADA糖尿病的诊断标准：

1、

Hb

A1C≥6.5%。（实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测）*或2、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L(126mg/dl)。

(空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡)*

或第11页/共43页3、OGTT试验2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）（试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷）*或4、有高血糖的症状或高血糖危象，且随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。*如无高血糖症状，标准中的第1～3项应进行复查。第12页/共43页一、HbA1c的结构和形成机制第13页/共43页HbA1c的形成原理GHb是葡萄糖分子和血红蛋白A某些特殊部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物。在红细胞中，葡萄糖的摄取无需胰岛素介导，其细胞内葡萄糖浓度随血糖的升高而升高，很快与血浆葡萄糖水平达到平衡。葡萄糖最初与HbA的β链-N端的缬氨酸残基发生氨基反应，迅速以共价健形成醛亚胺化物，其性质不稳定，可逆，但逆反应速度较正反应慢。醛亚胺经脱水，分子重新排列，通过酮氨基和葡萄糖连接，成为氨基酮化合物，其性质稳定，此反应不可逆，。红细胞内糖化血红蛋白水平随红细胞暴露于高血糖的时间和高血糖的程度有关。

第14页/共43页血红蛋白的糖基化Glucoseentersredbloodcellswhereitreactswiththehemoglobin第15页/共43页成人糖化和非糖化的血红蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA(ßß)HbA2()HbF()97%0.5%2.5%AdultHbFetalHbNon-

glycatedGlycatedIsincreasedinpatients

withß-thalassemia,whileHbA1cis

reduced;inthiscaseGHbshouldbemeasured6%94%-mainglycohemoglobin-usedsince>20years

forglycemiccontrolwithHPLC5%A1aandA1b:

concentration

verylow第16页/共43页

HbA1c

形成的动力学寿命：120days.50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关40%的HbA1c值与过去31－90天平均血糖水平相关.只有10%HbA1c

与过去91－120天平均血糖水平相关.第17页/共43页平均血糖水平

(mg/dl)糖化血红蛋白水平

（%）

糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.第18页/共43页记住餐前和餐后血糖对HbA1c的相对影响若HbA1c>10.2%(参考DCCT)70%HbA1c源于空腹血糖30%HbA1c源于餐后血糖若HbA1c<7.3%(参考DCCT)70%HbA1c源于餐后血糖30%HbA1c源于空腹血糖若HbA1c7.3-8.4%(参考DCCT)空腹和餐后血糖各占50%第19页/共43页二、HbA1c的测定方法和影响因素第20页/共43页检测方法阳离子交换树脂微柱层析法

HPLC电泳法亲和色谱微柱法放免法免疫比浊法免疫竞争抑制法第21页/共43页微柱内的阳离子交换树脂是目前国内应用较为广泛的方法。在PH近7时树脂解离后带阴电荷，而Hb解离后带阳电荷，二者可形成离子键。由于GHb的阳电荷比HbA少，与树脂的结合力相对低，容易被洗脱。用分光光度计分别测定洗脱液中GHb和溶血物中总Hb的吸光率（A），可计算出GHb占总Hb的百分比（％）。第22页/共43页HPLC方法

目前HPLC法测定HbA1c使其准确性和重复性得到很大的提高。美国临床化学协（AACC）糖化血红蛋白标准化分会和IFCCHbA1C标准化工作组建议，HPLC方法可作为检测糖化血红蛋白的金标准，希望以此使大多数的实验方法能够参照“指定的方法”实现标准化。糖化血红蛋白自动分析仪采用离子交换HPLC法测定HbA1c，利用能交换离子的材料为固定相来分离离子型化合物的方法。该法直接测定全血HbA1c，其批内和批间变异系数CV均可以小于1%（CV<1%），结果比较精确，检测结果不受存在的变异型血红蛋白及其衍生物的影响，特别适合于糖尿病人的监控。第23页/共43页影响因素血红蛋白分子病、地中海贫血、溶血性贫血、怀孕等红细胞寿命缩短，从而糖化血红蛋白的量降低；肾功能不全、慢性酒精中毒等减慢HB的代谢，使其寿命延长，从而使糖化血红蛋白的量增加。第24页/共43页三、HbA1c与糖尿病慢性并发症第25页/共43页StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.HbA1c升高伴并发症的风险增加心梗微血管病变每1000患者年的发生数第26页/共43页UKPDSGlucoseStudyResults

AmedianHbA1cdifferenceof0.9%(7.0v.s.7.9)over10years,reducedriskby:P12%Anydiabetesrelatedendpoint0.02925%Microvasculardisease0.009921%Retinopathyattwelveyears0.01533%Albuminuriaattwelveyears0.00005416%Myocardialinfarction(0.052)第27页/共43页DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.UKPDS33:Lancet1998;352,837-853.StrattonIMetal.BMJ.2000;321:405-412.严格血糖控制

降低糖尿病并发症的风险HbA1c糖尿病视网膜病糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病心血管病1型糖尿病

DCCT197%63%54%60%41%*

2型糖尿病

Kumamoto297%69%70%-52%*2型糖尿病

UKPDS387%17-21%24-33%-16%**因发生并发症事件数较少无统计学显著性.

在随后的流行病学分析中显示统计学显著性4第28页/共43页UKPDS30年随访（1977-2007年）1997#insurvivorcohort20022007#withfinalyeardata2,118磺脲类/胰岛素ClinicQuestionaire1,010磺脲类/胰岛素880常规治疗ClinicQuestionaire379常规治疗2,79二甲双胍ClinicQuestionaire136二甲双胍Meanage62±8yearsMortality44%(1,852)Lost-to-follow-up3.5%(146)UKPDS80.NEngJMed2008;359.第29页/共43页UKPDS研究HbA1c两组趋同UKPDSresultspresentedUKPDSresultspresentedUKPDS80.NEngJMed2008;359.第30页/共43页

终点事件：对强化血糖控制的“记忆”Aftermedian8.5yearspost-trialfollow-up主要终点19972007任何糖尿病相关终点RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病变RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=RelativeRiskReductionP=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359.第31页/共43页血糖均值血糖波动≠第32页/共43页第33页/共43页A：平均血糖6.6mmol/LSDBG1.1mmol/LB：平均血糖6.7mmol/LSDBG3.4mmol/LDerrR.IsHbA1caffectedbyglycemicinstability?DiabetesCare.2003;26(10):2728-2733.平均血糖相同，SDBG不同第34页/共43页四、血糖控制标准第35页/共43页血糖控制率低

超过50%～70%的患者血糖控制不满意，长期获得良好控制（HbA1c≤6.5%~7.0%)的比例不到30%。原因：患者障碍医生的障碍胰岛素使用率低第36页/共43页五、糖化血红蛋白和糖尿病诊断、筛查

HbA1Canddiagnosis\screeningofdiabetes第37页/共43页诊断：优点比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小个体内变异率小，日间差仅<2%（FPG日间差为12%-15%）不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；无需空腹或特定时间取血，检测更便捷血中浓度在取血后保持相对稳定（静脉血糖浓度随血样留置时间延长而逐渐下降）HbA1c是反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病定义第38页/共43页诊断：缺点一些血红蛋白亚型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）会干扰HbA1c检测，目前许多检测方法都可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确，根据临床情况，如果解释HbA1c结果有疑问，应使用传统诊断方法进行检测（如FPG、2HPG）一些临床少见的情况（如进展迅速的1型糖尿病），HbA1c可能无法“赶上”急性血糖变化的速度，应根据症状及血糖来诊断糖尿病，尽管其HbA1c未达到糖尿病诊断水平；一些地区不能承受将HbA1c作为常规检查的费用，只能用点血糖测定。第39页/共43页专家推荐要