糖尿病患者的营养指南

糖尿病患者的营养指南第1页/共46页糖尿病医学营养治疗

MedicalNutritionTherapy(MNT)讲者：时间：第2页/共46页医学营养治疗

MedicalNutritionTherapy(MNT)MNT概念由ADA（美国糖尿病学会）于1994年提出，目的是更好的阐明营养治疗的流程MNT总目标控制代谢接近正常，以避免急性并发症（如低血糖，糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷等疾病）预防或延缓微血管病变（视网膜病变、肾病和神经病变）和大血管病变（冠状动脉和外周大血管）通过适宜营养提高整体健康NurseTraining3第3页/共46页NurseTraining4医学营养治疗(MNT)现状

国际vs.国内>>>源远流长vs.近似空白1971年首次颁布了

“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1994年率先提出MNT的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程2002年首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次2006年糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标2010年由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其他医疗保障应该支付MNT的费用第4页/共46页证据级别与推荐意见分级标准

牛津推荐意见分级（OCEBM）NurseTraining5推荐意见证据级别描述A1a基于RCTs的SR（有同质性）1b单个RCT研究1c“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B2a基于队列研究的SR（有同质性）2b单个队列研究（包括低质量

RCT；如（<80%随访）3a基于病例对照研究的SR（有同质性）3b单个病例对照研究C4病例报道（低质量队列研究）D5专家意见或评论第5页/共46页2010年7月2日中国《指南》正式发布NurseTraining62010年7月2日，我国第一个《糖尿病医学营养治疗指南》新闻发布会在北京隆重举行，与会的有内分泌、营养学界众多专家，本指南将对广大医务工作者及患者起指导性作用第6页/共46页NurseTraining7医学营养治疗=配餐？

NO！？代谢调整第7页/共46页医学营养治疗的目标通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者,为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局纠正代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷防治并发症满足特殊人群需求满足特殊情况需求提高生活质量，改善整体健康水平NurseTraining8Confidential

©2011AbbottNutritionInternational第8页/共46页饮食管理对于糖尿病患者的干预能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒NurseTraining9Confidential

©2011AbbottNutritionInternational第9页/共46页能量控制对于糖尿病

乃至预防糖尿病相关风险均至关重要符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制成人以能够达到或维持理想体重为标准儿童青少年保持正常生长发育为标准妊娠期糖尿病同时保证胎儿与母体的营养需求NurseTraining10Confidential

©2011AbbottNutritionInternational第10页/共46页能量需要测定或计算中国目前常用的能量计算方法基础能量需要量测定可以采用多元回归的经验公式进行估计，或者采用通用系数方法，每人按照25-30kcal/kgIBW/d计算基本能量摄入推荐，再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准NurseTraining11Confidential

©2011AbbottNutritionInternational第11页/共46页面对超重或肥胖的考虑NurseTraining12近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素AABBD推荐级别推荐意见对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当地减轻体重可以改善胰岛素抵抗低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）的营养治疗AABBD第12页/共46页营养素&营养素相关因素能量蛋白质脂肪碳水化合物膳食纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒NurseTraining13Confidential

©2011AbbottNutritionInternational第13页/共46页量的考虑及推荐NurseTraining14占供能比的10%-15%1234糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%小规模、短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据DRIs的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10%-35%，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%-15%推荐级别推荐意见对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚DB第14页/共46页质的考虑及推荐NurseTraining15优质蛋白来源的定义是，PD-CAAS（经蛋白质消化率校正的氨基酸评分）评分高且能够提供9种必需氨基酸，例如，肉类、禽类、鱼类，蛋、牛奶、奶酪和大豆乳清蛋白具有降低超重者餐后糖负荷的作用，可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势123推荐级别推荐意见在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险BB第15页/共46页蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响NurseTraining16JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.基线基线蛋白质水10名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平推荐级别推荐意见2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖第16页/共46页量高脂肪摄入与糖尿病发生风险呈正相关NurseTraining171234动物脂肪消耗的分值（g/d）患者数新诊断糖尿病患者（n=204）无糖尿病对照（n=204）3040506070DiabetesCare2003;26:302–7.★注：糖尿病患者高脂肪摄入的人数较非糖尿病患者多，低脂肪摄入的人数较少较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004第17页/共46页量脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关NurseTraining18中国心血管病报告2005＜20%n=1029220-24%n=764325-29%n=724830-34%n=5877≥35%n=9248**趋势检验：*p＜0.0001**P=0.0056脂肪供能比（%）与相关慢性病相对危险0.000.501.001.502.00糖尿病高胆固醇*第18页/共46页量的考虑及推荐NurseTraining19各种研究证据均指向，脂肪占总能量摄入不宜超过30%*

长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管病的发生推荐级别推荐意见每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低A*根据加拿大ADA，欧洲EASD的糖尿病营养管理指南第19页/共46页质的差别NurseTraining20多方面心脑血管保护作用调节血脂；改善胰岛素抵抗导致血LDL-C升高的主要因素改善脂代谢紊乱改善糖耐量可显著升高血LDL-C，并导致HDL-C水平降低与糖尿病发病之间有显著相关性饱和脂肪酸反式脂肪酸单不饱和脂肪酸ω-3/ω-6脂肪酸饱和脂肪酸反式脂肪酸坏的多不饱和脂肪酸（ω-3/ω-6脂肪酸）单不饱和脂肪酸好的第20页/共46页量与质综合考虑与推荐NurseTraining21推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过10%(反式脂肪酸最好为0)占能比<10%进一步降低饱和脂肪酸（<7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平占能比<7%限制胆固醇摄入，每天不超过300mg<300mg/天可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比<10%每周可吃2-3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%占总脂比10%-20%*AACDBC*根据欧洲EASD2004糖尿病营养管理指南第21页/共46页主张足够的碳水化合物摄入NurseTraining22王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：6712%碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关与碳水化合物供能比<55%者相比，碳水化合物供能比在55%~65%之间糖尿病患病率减少：*注：该结果考虑与碳水化合物比例高者脂肪比例相应低有关12%碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关与碳水化合物供能比<55%者相比，碳水化合物供能比在55%~65%之间糖尿病患病率减少：*注：该结果考虑与碳水化合物比例高者脂肪比例相应低有关第22页/共46页低碳饮食研究的影响：量的考虑与推荐NurseTraining23两项随机对照试验摄入低碳水化合物饮食的受试者与摄入低脂饮食的受试者相比，6个月后可减轻更多的体重Meta-分析低碳水化合物饮食与低脂饮食相比，6个月后甘油三酯和HDL-C的改善幅度更大；不过，低碳水化合物组的LDL-C显著升高大脑唯一能量来源是葡萄糖，因此推荐糖尿病患者每天碳水化合物摄入量不应低于130g推荐级别推荐意见糖尿病患者每日碳水化合物所提供的热量应占总摄入热量的50%-60%低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但可能对血脂代谢有不利影响BA第23页/共46页质的考虑&血糖生成指数NurseTraining24GI

=食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×1001981年，Jenkins等提出血糖指数（glycemicindex,GI）表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答。GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指数定为100。1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.血糖指数质食物种类质淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）质烹调方式和时间质加工程度质碳水化合物的摄入量量第24页/共46页如何看待血糖指数(GI)NurseTraining255570低GI食物中GI食物高GI食物世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐：参照食物血糖指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物及食物血糖生成指数值。《IDF餐后血糖管理指南》指出：用血糖指数评价饮食对于餐后血糖的负荷。高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关。低血糖指数饮食在人体内消化和吸收更为缓慢，有益于控制餐后血糖和减少心血管危险因素。第25页/共46页进食低GI食物血糖水平升高较少NurseTraining26AnetteE,etal.DiabetesCare1999;22:10–18.**P<0.01***P<0.001●high-GIfoods▲low-GIfoods与高GI食物相比，T2DM患者进食低GI食物后血糖水平升高较少第26页/共46页GI越低血糖升高幅度越小NurseTraining27曾悦.中国农业大学;2005年血糖（mg/dl）5010203040600306090120时间（min）葡萄糖，GI=100籼米饭，GI=63籼糯米饭（热），GI=65籼糯米饭（冷），GI=95黑米饭，GI=55第27页/共46页白面包与通心粉的区别NurseTraining28白面包的血糖指数为75±2；通心粉的血糖指数为48±5JAMA.2002;287(18):2414-2423。DiabetesCareDecember2008vol.31no.122281-2283第28页/共46页低血糖指数饮食有利于长期血糖控制NurseTraining29HeilbronnLK,etal.JAmCollNutr2002;21(2):1202-1271WoleverTM,MehlingC.AmJClinNutr;200377(3):6122-6211MillerJB,etal.DiabetesCare2003;26(8):22612-22671Heilbronn等对45名超重的2型糖尿病患者进行为期12周的饮食干预。结果表明,与高GI饮食相比，低GI饮食可改善空腹血糖和HbA1c水平Wolever等对34名IGT患者为期4个月的饮食干预结果与此相似Miller等对1988～2002年间14项糖尿病患者饮食控制试验的元分析结果显示，与高GI饮食相比，低GI饮食使HbA1c(绝对值)降低了0.43%第29页/共46页基于GI的碳水化合物推荐NurseTraining30推荐级别推荐意见低血糖指数食物有助于血糖控制蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高过量果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂BBD第30页/共46页膳食纤维定义的变迁NurseTraining31依据化学结构定义：植物的结构成分和无能量储存的多聚糖，且不能被人类消化酶水解根据其水溶性分为不溶性膳食纤维和可溶性膳食纤维。后者包括果胶、豆胶、藻胶、树胶等，在豆类、水果、海带等食品中较多，减慢糖的吸收，使餐后血糖和胰岛素的水平降低，并具有降低胆固醇的作用美国谷物化学家学会定义的膳食纤维是指：植物可食部的一部分，在人类小肠中不能消化吸收，但在结肠内可部分或全部酵解，包括：多聚糖、寡聚糖、木质素、抗性淀粉，及其他植物性成分欧洲食品安全局（EFSA，2007）对膳食纤维的定义是：包括所有非消化性碳水化合物，如非淀粉多糖（NSP）、抗性淀粉、抗性低聚糖（由三个或以上单糖链接而成的多糖）以及其它与膳食纤维多糖，尤其是木质素相关的非消化性微量组分2008年营养与食品法典委员会特殊膳食（CCNFSDU）对膳食纤维给出了最新定义：即膳食纤维是指含10个或以上单体单位的碳水化合物聚合体，在人类的小肠不被内源性酶水解第31页/共46页添加膳食纤维改善血糖控制NurseTraining32随机对照研究显示，添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，可改善餐后即刻血糖代谢和长期糖尿病控制改善1型糖尿病患者的血糖控制，减少高血糖的发生频率，1型糖尿病孕妇每天的胰岛素使用量减低队列研究结果显示，谷物膳食纤维与2型糖尿病的发生降低相关添加膳食纤维改善即刻血糖及长期血糖控制KalkwarfHJ,BellRC,KhouryJC,etal.Dietaryfiberintakesandinsulinrequirementsinpregnantwomenwithtype1diabetes.JAmDietAssoc.2001;101:305-10.第32页/共46页膳食纤维推荐意见NurseTraining33美国防癌协会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：30~40g欧盟食品科学委员会推荐标准：每人每天膳食纤维日摄入量为：30g推荐级别推荐意见鼓励糖尿病患者多摄入各种富含膳食纤维的食物，但目前没有证据支持糖尿病患者膳食纤维推荐摄入量应当高于普通人群膳食纤维有助于糖尿病患者长期血糖控制抗性淀粉的长期有效性和安全性尚待考证BAD第33页/共46页需要补充微量营养素的理由NurseTraining34糖尿病患者由于饮食受一定限制，容易导致微量营养素的缺乏代谢障碍、渗透性利尿及并发神经病变所导致的胃肠功能紊乱导致无机盐和微量元素缺乏未得到控制的糖尿病，代谢紊乱更为严重，无机盐和微量元素的排出增加严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，摄入会明显不足老年人可能有较为突出的吸收障碍幼儿、妊娠及哺乳期妇女，对这些营养素的生理需求增加第34页/共46页无机盐、微量元素与维生素摄入推荐意见NurseTraining35推荐级别推荐意见对于本身无矿物质缺乏的糖尿病患者，没有明确证据表明补充矿物质是有益的尚无明确的证据表明，本身无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢的益处未得到控制的糖尿病常常容易引起微量元素的缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，可能需要补充部分微量元素ABD第35页/共46页抗氧化维生素

补充vs.不补充NurseTraining36由于缺乏证据证明补充抗氧化营养素的有效性及长期安全性，指南不建议常规大量补充抗氧化维生素一些维生素具有抗氧化作用，包括维生素A、C、E、β-胡萝卜素和烟酸富含多种抗氧化维生素的食物有可能通过防止LDL的氧化修饰，抑制脂质过氧化，改变氧化过程，降低动脉粥样硬化疾病的风险观察研究发现，血浆中抗氧化维生素的高浓度与中风或冠脉疾病的风险降低相关营养调查发现，接受饮食治疗的糖尿病患者常存在多种维生素的缺乏。1型糖尿病患者常存在VitA、B1、B2、B6、C、D、E等缺乏，2型糖尿病患者则以B族维生素、β胡萝卜及VitC缺乏最为常见第36页/共46页抗氧化维生素和矿物质摄入推荐意见NurseTraining37推荐级别推荐意见不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性，而且还需顾虑其长期安全性（推荐级别：A，证据：指南推荐），但孕期补充叶酸及钙除外烟酰胺的摄入与糖尿病发生的风险降低相关，还可降低1型糖尿病的胰岛素需求量指南不建议常规大剂量补充硒制剂，目前缺乏足够证据支持该措施的有效性和安全性常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。基于现有RCT证据，对于存在铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬元素是有益的联合补充维生素C和维生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压补充复合维生素和微量元素制剂，有利于减少糖尿病患者发生感染的风险CCCCBB第37页/共46页甜味剂推荐意见NurseTraining38推荐级别推荐意见研究表明，糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的，可能对降低体重有利-1.5-0.50.51.52.50体重的变化(kg)2610时间(wk)84-2.5糖甜味剂********p=0.05**p=0.0001Rabenetal.AmJClinNutr2002;76:721-9A第38页/共46页多种膳食结构可供选择进行个体化营养治疗NurseTraining39低碳水化合物膳食限制能量低脂肪膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食结构（集中体现在宏量营养素的最佳比例）现实中不太可能存在多用于设定个体化营养治疗方案及控制体重第39页/共46页低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食NurseTraining40低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重（B）第40页/共46页地中海膳食同样有益NurseTraining41坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功能（A）荟萃分析显示，地中海膳食可以降低慢性病的死亡风险地中海膳食模式：主要指环地中海地区的居民以富含单不饱和脂肪酸来源的脂肪、大量的新鲜水果、蔬菜、适量红酒等为代表的膳食方式。BMJ2008;337:a1344-500.10.20.51250.94(0.92to0.96)0.91(0.87to0.95)0.91(0.89to0.94)6项4项9项研究数相对风险（95%CI）癌症死亡心血管死亡全因死亡风险降低风险提高第41页/共46页膳食结构推荐意见NurseTraining42推荐级别推荐意见低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重低碳水化合物饮食患者，应当监测血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降糖措施坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功能BDA第42页/共