糖尿病的胰岛素治疗PPT

糖尿病的胰岛素治疗PPT第1页/共62页历史第2页/共62页如果时光将你载回到1920年。你可能会对当时的科技留下深刻的印象——科技正成为生活的一部分，早期模式的汽车、无线电、电影、电话、直升飞机、空调、医学科学，甚至识别鉴定系统和标识同位素。可是，你如果患了糖尿病怎么办？尽管世界已经开始了飞机旅行，但你仍不得不接受无望的治疗，直到最终慢慢地死亡。自从1921年，那年二位加拿大人：班丁.费雷克和贝斯特.奎里发现了胰岛素的存在。从此改变了整个世界——更不要说上百万人的生活前景。第3页/共62页第4页/共62页糖尿病的胰岛素治疗第5页/共62页什么是胰岛素？

胰岛素是人体自身胰腺分泌的唯一能降低血糖的物质。第6页/共62页胰岛素的合成与分泌ß

细胞最初生成胰岛素原，后经分泌小泡运送到细胞膜，由胞吐作用经细胞膜释放入血。释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素。血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的。胰岛素原C肽B链A链C肽B链第7页/共62页胰岛素的结构胰岛素的两个肽链分别为21个氨基酸组成的A链和30个氨基酸组成的B链，氨基酸排列有种属差异。猪胰岛素与人胰岛素仅在B链第30位氨基酸上有所不同，牛胰岛素在A链上还有两个氨基酸不同。人胰岛素的一级结构第8页/共62页胰岛素的研发史自18世纪至今，在诸多研究者不断进取的努力下，胰岛素的研究经历了五个阶段：发现胰岛素得到胰岛素了解胰岛素合成胰岛素改造胰岛素第9页/共62页胰岛素对糖尿病的基本治疗益处：降低血糖——良好的代谢控制。降低高血糖的中毒作用，降低β细胞负荷——预防延缓大、小血管并发症发送率。维持儿童及青少年正常生长发育。急救，降低糖尿病的急症病死率。第10页/共62页胰岛素的治疗机理：抑制肝糖产生、输出促进葡萄糖载体GIut4合成、位移抑制脂肪分解全局校正糖尿病代谢紊乱由于上述作用，胰岛素治疗亦改善胰岛素抵抗在肾小管促进水、盐的重吸收。第11页/共62页注射胰岛素的重要性：胰岛素是人体必不可少的物质，没有它血糖局高不下。人体内有多种升高血糖的激素，但只有胰岛素一种物质是能够降血糖的。当人体不能正常地分泌和利用胰岛素时，一定要通过注射外源性胰岛素控制血糖第12页/共62页胰岛素制剂第13页/共62页人胰岛素是利用基因重组技术，从叫酵母细胞中生产出来的。和人体分泌的胰岛素结构完全相同，且具单组分纯度，无动物及大肠杆菌污染。胰岛素原样物＜1ppm。中性酸碱度。不良反应和胰岛素抵抗最低。具备有最完备的剂型，满足糖尿病病人的不同需求。第14页/共62页A1B1213028272728lisproA1B12130天门冬氨酸脯氨酸aspartA1B12130肉豆蔻酸赖氨酸detemirA1B12130精氨酸甘氨酸glargin32天门冬氨酸第15页/共62页什么人应该使用胰岛素？1型糖尿病2型糖尿病有以下情况：口服药控制不佳有糖尿病慢性并发症肝、肾功能不全消瘦、体重在理想体重的90％以下非酮症性高渗性昏迷，乳酸性酸中毒，酮症酸中毒。合并感染、创伤、大手术等应激状态。妊娠糖尿病或糖尿病妊娠第16页/共62页胰岛素治疗的副反应最严重者为严重的低血糖反应，老年非感知性低血糖反应最危险。过敏反应、全身性皮肤反应偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克。注射部位皮下脂肪萎缩。体重增加。水肿。第17页/共62页1.R－短效人胰岛素酸碱度：中性纯度：单组分使用：一天注射二次或更多性状：无色澄清溶液制剂：瓶装40单位/毫升×10毫升/支笔芯100单位/毫升×3毫升/支注射方法：皮下注射、肌肉注射、静脉注射第18页/共62页作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：1至3小时维持作用时间：8小时第19页/共62页2.N－中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素。每天单独注射两次（部分病人一次）或与R混合使用。酸碱度：中性纯度：单组分性状：摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类：瓶装40单位/毫升×10毫升/支笔芯100单位/毫升×3毫升/支注射方法：仅供皮下注射第20页/共62页作用时间：起初作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时维持作用时间：24小时第21页/共62页3.30R－预混型人胰岛素30％短效中性可溶性人胰岛素与70％中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。酸碱度：中性纯度：单组分使用：一天注射两次性状：无色澄清溶液制剂种类：瓶装40单位/毫升×10毫升/支笔芯100单位/毫升×3毫升/支注射方法：仅供皮下注射第22页/共62页作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：2至8小时维持作用时间：24小时第23页/共62页4.50R－预混型人胰岛素50％短效中性可溶性人胰岛素与50％中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合。酸碱度：中性纯度：单组分使用：一天注射两次性状：摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类：瓶装40单位/毫升×10毫升/支笔芯100单位/毫升×3毫升/支注射方法：仅供皮下注射第24页/共62页作用时间：起初作用时间：半小时最大作用时间：2至8小时维持作用时间：24小时第25页/共62页糖尿病的胰岛素治疗第26页/共62页RecommendedtherapyforT1DM1)usemultipledoseinsulininjections(3–4injectionsperdaybasalandprandialinsulin)orCSIItherapy;2)matchingprandialinsulintocarbohydrateintake,premealbloodglucose,andanticipatedactivity;3)formanypatients(especiallyifhypoglycemiaisaproblem),useinsulinanalogs.第27页/共62页1型糖尿病人胰岛素治疗方案基础—餐前加強疗法,每日注射4次诺和灵R(瓶装,笔芯)诺和灵N(瓶装,笔芯)诺和灵R20-45%早餐前30分钟诺和灵R20-30%午餐前30分钟诺和灵R20-30%晚餐前30分钟诺和灵N20-30%睡前注射每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数第28页/共62页第29页/共62页2型糖尿病出现口服药继发失效时的胰岛素使用胰岛素补充治疗

VS常规胰岛素替代治疗第30页/共62页口服降糖药原发失效指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制。由于残存的β细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素。第31页/共62页口服降糖药继发失效指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达3个月以上。原因:-肝葡萄糖输出（26.1％）-胰岛素抵抗（17.3％）β细胞功能恶化（12.6％）原因不明（44％）第32页/共62页口服降糖药物失效

－糖尿病进展的结果每年大约有10％的2型糖尿病患者出现继发失效。糖尿病病程为5年时，50％2型糖尿病需用胰岛素。糖尿病病程为15年时，60％2型糖尿病需用胰岛素。β细胞功能衰竭后，任何口服降糖药物均无法维持血糖控制。第33页/共62页胰岛素治疗对2型糖尿病患者

的积极作用矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对β细胞的毒性作用第34页/共62页2型糖尿病患者胰岛素治疗理想的胰岛素治疗方案良好的血糖控制最小的体重增加低血糖危险最小胰岛素用量尽可能少没有顺应性问题第35页/共62页胰岛素和口服降糖药联合应用的理论基础口药主要和辅助的作用仍然得到发挥。内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用。节省外源性胰岛素。降低医源性高胰岛素血症。减少胰岛素的副作用如体重增加、HT、心血管并发症等。低血糖危险性减低。第36页/共62页UKPDS研究中细胞功能的渐进恶化020406080100109876543210123456年限-细胞的功能(%)AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.第37页/共62页随着糖尿病病程的进展多数的2型糖尿病患者都将通过

胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制第38页/共62页2型糖尿病中个体化治疗

的策略第39页/共62页2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案OHA联合治疗，血糖控制无法达标第1阶段白天OHA＋睡前胰岛素

血糖控制无法达标第2阶段停用OHA，每天二次胰岛素血糖控制无法达标第3阶段每天多次胰岛素（MDI）第40页/共62页2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段白天OHA＋睡前胰岛素第41页/共62页OHA与胰岛素联合治疗的协同或补充作用磺脲类及苯甲酸衍生物（胰岛素分泌激动剂）：增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放二甲双胍（Metformin）：在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）：在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取-糖苷酶抑制剂：延缓餐后葡萄糖的吸收第42页/共62页第43页/共62页2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段（白天OHA＋睡前胰岛素）针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者◆

维持原OHA治疗方案◆

睡前(22:00),NPH(H), 0.1u~0.2u/kg

（或晚餐时应用70/30预混胰岛素）第44页/共62页2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段每天二次胰岛素（70/30预混胰岛素）第45页/共62页2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段（每天二次胰岛素）针对应用白天OHA＋睡前胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者◆

停用先前OHA◆

每天二次胰岛素治疗方案（70/30预混胰岛素）第46页/共62页每天二次胰岛素方案RegularNPHBSLHS胰岛素的作用B第47页/共62页每天二次胰岛素治疗方案Henry,etal.DiabetesCare.1993;16:21-31.2004001003000020060010004008000600060018002400120006000600180024001200单独饮食控制每天二次胰岛素治疗6个月血浆葡萄糖BLSmg/dLpmol/LBLS70/30预混胰岛素血胰岛素水平70/30预混胰岛素第48页/共62页2型糖尿病胰岛素治疗的第3阶段（每天多次胰岛素）针对应用二次胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者◆

应用每天三次或四次胰岛素治疗方案◆

三短一中或二短二中（早晨70/30预混胰岛素，晚餐短效胰岛素，睡前中效胰岛素）第49页/共62页每天多次胰岛素治疗方案(MDI)

短效NPH二短二中三短一中胰岛素的作用BSLHSB胰岛素的作用BSLHSB短效NPH第50页/共62页每天多次胰岛素治疗方案（三短一中）Lindström,etal.DiabetesCare.1992;15:27-34.03002502001501005008001200160020002400040008000800120016002000240004000800血浆葡萄糖血胰岛素水平RNRR0300200100正常对照OHA治疗三短一中胰岛素治疗8周mg/dLpmol/LBLSBLSRNRRHSHS第51页/共62页当前在2型糖尿病患者中进行胰岛素治疗的指南ADA：ClinicalPracticeRecommendations2001,DiabetesCare2001;24(suppl1)第52页/共62页第53页/共62页联合治疗方案适用一般2型糖尿病患者早期联合应用胰岛素分泌激动剂及胰岛素增敏剂可根据简便及效价比原则制订临床治疗方案小剂量联合应用磺脲类及双胍类口服降糖药亚最大剂量磺脲类联合双胍类口服降糖药（双胍逐渐加量）适用明显胰岛素抵抗的2型糖尿病患者联合应用双胍类及胰岛素增敏剂假如仍然无法达到HbA1c<7％的血糖控制目标尝试进行三种OHA联合治疗方案:No

或者增加睡前胰岛素治疗第54页/共62页继续保持原有OHA剂量（或最终适当减量），同时增加睡前胰岛素（6－10U）<130%标准体重,NPH(睡前)>130%标准体重,70/30预混胰岛素(晚餐)每周根据血糖情况逐渐增加胰岛素剂量假如F