糖尿病的药物治疗课件

糖尿病的药物治疗课件第1页/共36页2型糖尿病发病机理（1）—胰岛素(效应)抵抗

胰岛素介导的葡萄糖摄取、代谢能力减低：胰岛素的敏感性反应性第2页/共36页胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相第二时相：延迟分泌相时间(分钟)血浆胰岛素U/L0204060801000306090第一时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第3页/共36页1）对血糖变化不能灵敏分泌第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓相对不足绝对不足2型糖尿病发病机理（2）—细胞缺陷第4页/共36页糖尿病相关的死亡*21%StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.微血管并发症*37%12%周围血管疾病*43%中风**心肌梗塞*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1c严格控制血糖减少并发症的发生强化血糖控制达标的意义第5页/共36页糖尿病的管理－－基本原则限于目前医学水平，糖尿病仍然不可根治。近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症远期目标是通过良好的代谢控制预防慢性并发症，提高生活质量和延长寿命。2010版中国2型糖尿病防治指南第6页/共36页T2DM理想的治疗模式HbA1c改善胰岛素抵抗改善β细胞功能第7页/共36页降糖药分类降血糖药：磺脲类可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）伏格列波糖（倍欣）新型降糖药GLP-1类似物DPP-IV抑制剂第8页/共36页刺激胰岛素分泌降低肝糖生成肝脏血糖控制增加葡萄糖摄取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994磺脲类药物的作用机制（1）第9页/共36页磺脲类药物

格列美脲（亚莫利）格列本脲（优降糖）格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平)

第10页/共36页磺脲类药物的临床应用非肥胖的2型糖尿病伴胰岛素分泌低下其他降糖药物不能满意控制血糖的，可合并用药无效或继发失效时可加用其他种类降糖药第11页/共36页不宜应用磺脲类药物的患者胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期妊娠应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等严重糖尿病慢性并发症磺脲药物过敏第12页/共36页非磺脲类胰岛素促泌剂

瑞格列奈那格列奈第13页/共36页非磺脲类胰岛素促泌剂作用机理与磺脲类差别--作用更快，持续时间更短--恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著第14页/共36页非磺脲类胰岛素促泌剂的安全性肾脏安全性高低血糖较少不加速β细胞功能衰竭第15页/共36页双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第16页/共36页二甲双胍适用人群2型糖尿病患者，特别是肥胖者增强其他降糖药物作用第17页/共36页双胍类（二甲双胍）药物优点

降糖明显，疗效与剂量有关

应用广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞调脂、抗凝第18页/共36页不宜使用二甲双胍的患者心脏病慢性呼吸系统疾病肝、肾脏及胃肠道疾病酗酒者第19页/共36页二甲双胍的不良反应消化道反应恶心，呕吐腹胀，腹泻反酸，腹痛乳酸性酸中毒（少见）第20页/共36页拜唐苹—作用机制独特拜唐苹不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物第21页/共36页α－糖苷酶抑制剂的不良反应主要为腹胀、排气增多偶有腹泻、腹痛第22页/共36页噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻.体重增加。水钠瀦留,心功能不全患者禁用监测肝功能第23页/共36页胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效急性并发症或严重慢性并发症应激(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾衰竭妊娠糖尿病继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症）第24页/共36页常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物

Aspart，Lispro峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织第25页/共36页胰岛素按作用时间分类超短效速效胰岛素类似物：门冬胰岛素(诺和锐),

赖脯胰岛素(优泌乐)短效胰岛素

可溶性胰岛素:诺和灵优泌林中效胰岛素

锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH长效胰岛素

锌悬浊液:PZI

长效胰岛素类似物:甘精地特第26页/共36页胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相第二时相：延迟分泌相时间(分钟)血浆胰岛素U/L0204060801000306090第一时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第27页/共36页诺和锐®30比人胰岛素30R更好地模拟生理性胰岛素分泌峰值更高、起效更快更好控制餐后血糖速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低全天时间(小时)血浆胰岛素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00诺和锐30人胰岛素30R第28页/共36页胰岛素给药方法皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注第29页/共36页胰岛素的副作用低血糖（用量大、未进食、运动）水肿（4-6周）体重增加皮下脂肪萎缩或肥大第30页/共36页

关注低血糖：低血糖高危险人群

糖尿病病程>15年无感知低血糖病史肝肾功能不全血糖波动较大反复出现低血糖HbA1c7%-9%

成本效益

低血糖风险

HbA1c7-9%

PogachL,etal.JAMA.2007,297:520-523.StrattonIM,etal.BMJ,2000,321:405-412.第31页/共36页A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟

综合治疗糖尿病的综合治疗第32页/共36页解读－2型糖尿病抗血小板治疗推荐高危心血管风险的2型糖尿病患者10年心血管风险>10%血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50岁或女性>60岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿常规服用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)一级预防中度心血管风险的2型糖尿病患者10年心血管风险5%~10%的患者具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性<50岁或女性<60岁，无危险因素老年患者即男性>50岁或女性>60岁考虑服用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)一级预防心血管危险水平较低的2型糖尿病患者10年心血管风险<5%男性<50岁或女性<60岁无其他心血管危险因素；不推荐应用阿司匹林2010版中国2型糖尿病防治指南第33页/共36页目标值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）体