糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用赵明辉

糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用赵明辉第1页/共26页糖皮质激素治疗肾脏病的机理抑制炎症反应抑制促炎症因子减少炎症部位白细胞聚集抑制NF-B抑制烷酸产物降低血管通透性免疫抑制第2页/共26页临床常用各种糖皮质激素的特点剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的松8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化第3页/共26页联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响GC增加清除%减少清除%甲泼尼龙卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素红霉素克拉霉素口服避孕药6050-7050-7050-7050泼尼松龙利福平抗酸药(减少生物利用度)卡马西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕药2750第4页/共26页糖皮质激素药物代谢异常的处理高清除、对激素无效、无明显副作用停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度联合应用癫痫药物，甲泼尼龙(MP)→泼尼松龙分次服药长效制剂第5页/共26页需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急进性肾炎第6页/共26页肾病综合征的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病第7页/共26页原发性肾病综合征单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型微小病变肾病(MCD)系膜增生性肾炎(MsPGN)；包括IgA肾病局灶节段性肾病(FSGS)必须联合细胞毒药物的病理类型特发性膜性肾病(IMN)第8页/共26页MCD和MsPGN对激素的治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型第9页/共26页激素敏感型单次发病---迅速缓解复发不常复发头6个月内1次，1年内＜3次经常复发6个月内≥2次，1年内≥3次第10页/共26页激素依赖型激素有效减量中复发停用激素2周内复发第11页/共26页激素抵抗型激素治疗无效儿童：8周成人：12周FSGS：16-24周根据病理类型决定进一步治疗第12页/共26页原发性肾病综合征治疗流程单纯性肾病综合征青、少年起病

先用糖皮质激素有效(激素敏感)(2-3月内尿蛋白↓)

无效(时间)(激素抵抗)逐渐撤药巩固尿蛋白↑(激素依赖)中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒性药物伴血尿、高血压的肾病综合征第13页/共26页原发性肾病综合征(激素敏感型)应用激素治疗的原则和方案足量：泼尼松：1mg/kg·d口服（等量换算甲泼尼龙）8-12周，一般40-60mg/dFSGS可达16-24周慢减足量治疗后每2周左右减10%,20mg/d后更慢长期以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右第14页/共26页原发性肾病综合征(激素敏感型)激素应用的注意事项缓解后撤药过快疗程不足足疗程后撤药过快缓解后减量过慢担心复发无缓解则不减量寻找可逆因素除外合并症考虑加用细胞毒药物第15页/共26页关于肾病综合征的注意事项仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗成人NS应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案老年肾病综合征应先除外继发因素第16页/共26页需要用激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急进性肾炎第17页/共26页继发性肾脏疾病狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎需要联合应用细胞毒药物急性药物过敏性间质肾炎呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾第18页/共26页狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎肾损害诱导缓解泼尼松：1mg/kg/dx4-6周甲泼尼龙冲击：1-3个疗程适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x3维持缓解小剂量：5-10mg/d长期：1-2年第19页/共26页急性药物过敏性间质性肾炎肾活检证实后及时应用激素30-40mg/d4-6周注意除外TINU综合征肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征第20页/共26页病毒相关性肾炎病毒复制时积极抗病毒治疗肾病综合征：激素联合免疫抑制剂第21页/共26页需要用激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征继发性肾脏疾病急进性肾炎新月体性肾炎第22页/共26页急进性肾炎(RPGN)分为3型I型：抗肾小球基底膜型II型：免疫复合物型III型：少，免疫沉积型甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型1-3个疗程口服泼尼松：1mg/kg/dx4-6周需联合CTX第23页/共26页激素治疗RPGN注意事项并非均需要冲击