内科学-病毒性肝炎(下)

学习目标及重点内容提示掌握病毒性肝炎的临床表现及治疗，重点掌握重型肝炎临床表现及治疗，包括人工肝治疗。现在是1页\一共有37页\编辑于星期六

1、流行病学

2、临床表现

3、实验室检查：

①肝功能②病毒标志物③其他：B超、肝活检、CT；

诊断现在是2页\一共有37页\编辑于星期六⑴、肝功能①、血清酶：ALT、AST、ALP、-GT②、血清蛋白检测③、尿三胆④、PT、PTA⑤、肝纤维化指标HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN⑥、血氨：血氨浓度上升，提示肝性脑病（但两者之间无必然联系）判断黄疸性质的指标：DBil/TBil、ALP、GGT

判断肝损程度指标：TBil、A、CHO、PTA现在是3页\一共有37页\编辑于星期六⑵、肝炎病毒标志物的检测

①、甲肝：用ELISA法和放免法（RIA法）测：血清标志物：抗-HAVIgm（+）,现症感染；抗-HAVIgm（-）抗-HAVIgG（+）过去感染HAV，产生免疫

现在是4页\一共有37页\编辑于星期六现在是5页\一共有37页\编辑于星期六

②、乙肝：

血清免疫学标志物：ELISA或RIA法现症HBV感染：血清HBsAg（+)、HBVDNA（+）或

DNAP（+）、抗HBcIgM（+）肝内HBsAg和/或HBeAg（+）或

HBVDNA（+）急乙肝：①HBsAg滴度从高到低，消失后出现抗HBs

②抗HBcIgM滴度高，抗HBcIgG低或阴性现在是6页\一共有37页\编辑于星期六图急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化现在是7页\一共有37页\编辑于星期六现在是8页\一共有37页\编辑于星期六现在是9页\一共有37页\编辑于星期六现在是10页\一共有37页\编辑于星期六HBV复制指标HBeAg阳性HBcAg阳性HBV-DNA阳性DNAP阳性HBc-IgM阳性现在是11页\一共有37页\编辑于星期六乙肝血清学标志物的临床意义HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义

+————急性HBV感染的潜伏期,或急性感染

+—+——急性乙肝的早期.病毒复制活跃.传染性强

+—+—+急或慢乙肝.HBV携带,病毒复制活跃.传染性强

+———+急或慢乙肝..HBV携带状态

+——++急或慢乙肝.HBV携带状态,病毒复制低度.————+平静的HBV携带状态.、“窗口期”HBsAg滴度极低.测不出，低滴度既往感染.高滴度HBV复制

———++已过去的HBV新近感染.抗-HBs出现前阶段

—+—++HBV感染恢复阶段

—+——+HBV感染恢复阶段.抗HBs短期出现

—+———感染后免疫或注射疫苗后.

＋+＋—+HBsAg免疫复合物.新的不同亚型再感染.现在是12页\一共有37页\编辑于星期六③、丙型肝炎：抗-HCV（Igm,IgG型),HCV-RNA有早期诊断价值④、丁型肝炎：抗-HDV,HDV-RNA⑤、戊型肝炎：

Igm-抗HEV,IgG-抗HEV都是近期感染标志现在是13页\一共有37页\编辑于星期六（1）溶血性黄疸（2）阻塞性黄疸（3）感染中毒性肝炎（4）其他原因肝损伤

①药物性肝炎②酒精性肝炎③寄生虫性肝病④代谢性肝病鉴别诊断现在是14页\一共有37页\编辑于星期六（一）急性肝炎甲肝预后良好，多在3个月内临床康复急性乙肝大部分可完全康复，约10%转为慢性或病毒携带急性丙肝多转为慢性或病毒携带急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性戊肝病死率一般为1%～2%，最高达12%，妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%预后现在是15页\一共有37页\编辑于星期六（二）慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化现在是16页\一共有37页\编辑于星期六（三）肝衰竭预后不良，病死率达70%以上年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低急性肝衰竭存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化亚急性肝衰竭存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化慢性肝衰竭病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复现在是17页\一共有37页\编辑于星期六（四）淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化现在是18页\一共有37页\编辑于星期六（五）肝炎肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命活动性肝硬化预后不良现在是19页\一共有37页\编辑于星期六治疗原则：休息营养为主，适当护肝药物，

避免过劳、饮酒和使用损肝药治疗方法：

（一）休息：（二）饮食：清淡、易消化、足热量（三）药物：属非特异性的辅助治疗，目的是保护肝细胞，促进肝细胞再生与修复，改善症状及恢复肝功能

1、保护肝细胞膜，促进解毒功能：肝泰乐、谷胱甘肽、肝得健、疗尔健等治疗现在是20页\一共有37页\编辑于星期六

2、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齐墩果酸

3、退黄：茵枝黄、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、思美泰

4、改善微循环：654-2，酚妥拉明

5、增强免疫功能：胸腺肽、IL-2、免疫核糖核酸、云芝多糖

6、抗纤维化

7、抗病毒：①IFN：机制：a、产生抗病毒蛋白，阻断病毒mRNA信息传递

b、激活腺苷酸合成酶，破坏病毒mRNAc、免疫调节，增强吞噬细胞及NK细胞功能

现在是21页\一共有37页\编辑于星期六干扰素抗病毒机制示意图HBV颗粒前基因mRNA逆转录酶负链DNA细胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA细胞核THTc现在是22页\一共有37页\编辑于星期六用法及用量：普通干扰素：3-5Mu/次、3次/周×3-6M。（长效干扰素用法）禁忌症：a、失代偿肝病或肝性脑病

b、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾病史（如尚未控制的甲亢）

c、wbc或plate减少症

d、有精神病史副作用：a、流感样症状

b、白细胞减少

c、消化道症状、脱发、抑郁等影响IFN应答的因素：成人、女性、ALT升高、

HBVDNA低水平、病程、IFN抗体现在是23页\一共有37页\编辑于星期六

②、

核苷（酸）类似物抗病毒药物；代表：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等机制：a、抑制DNAPb、参与新的DNA链合成过程

c、终止新合成前病毒

现在是24页\一共有37页\编辑于星期六拉米夫定抗病毒机制示意图现在是25页\一共有37页\编辑于星期六

用法及用量：0.1/d疗程1年以上治疗效果：DNA阴转率80%↑,eAg

阴转率20%左右/1年存在问题：YMDD变异，停药后反跳现在是26页\一共有37页\编辑于星期六（四）重症肝炎的治疗：

•原则：早诊断、早治疗、综合治疗

•方法：加强支持疗法、对症处理、防治并发症

•目的：阻止病情恶化，让病人渡过难关，肝细胞有

机会修复与再生

1、休息与营养

2、支持疗法：输新鲜血浆、白蛋白，维持水电解质平衡

3、护肝治疗

4、促进肝细胞再生①促肝细胞生长素②胰高糖素—胰岛素③前列腺素E1现在是27页\一共有37页\编辑于星期六

5、免疫治疗：①激素的使用问题②胸腺肽

6、防治并发症：①肝性脑病②消化道出血③感染④肝肾综合征现在是28页\一共有37页\编辑于星期六

6、人工肝

7、肝移植（五）、淤胆型肝炎：

•激素：可用强的松40-60mg/日口服

•鲁米那：30-60mg/日

•思美泰：1-2g/日现在是29页\一共有37页\编辑于星期六（1）、管理传染源：

①、隔离治疗患者

②、献血员的管理③、病毒携带者的管理和治疗（2）、切断传播途径：

①、加强水源、食品卫生的管理保护

②、防止医源性传播③、阻断母婴传播预防现在是30页\一共有37页\编辑于星期六（3）保护易感人群：

主动免疫：①甲肝疫苗：

a、减毒活疫苗：105.5TCID50H，保护率65%左右，（我区90%以上）

b、灭活疫苗：1ml，2周后给第二次，保护率近100%，保护期达10年以上。

现在是31页\一共有37页\编辑于星期六②乙肝疫苗：

A、对象：全体新生儿，学龄前儿童，医护人员，保育员。HBsAg、

HBeAg双阳性的密切接触者。

B、方法：10g（5g