自身免疫与生殖免疫学习班课件 9 169 宋明哲-血清及精浆AMH、INHB联合检测在无精子症患者诊疗中的临床应用

血清及精浆AMH、INHB联合检测在无精子症患者诊疗中的临床应用宋明哲深圳中山泌尿外科医院2019.11.08010203目录CONTENTSINHB、AMH的生理基础INHB、AMH的临床应用本实验室的研究结果INHB、AMH的生理基础01睾丸--生精小管--精子发生精子生成过程分为4个阶段：第一阶段精原干细胞的有丝分裂进行增殖分化第二阶段精母细胞的减数分裂产生圆形精子细胞第三阶段精子细胞变形成熟第四阶段精子释放睾丸组织由睾丸纵隔分隔成约250个锥形小叶每个小叶内有1-4条生精小管--精子发生的产所自生精小管基底部至管腔，排列有各级生精细胞，排列成5-6层同心圆支持细胞是生精小管内唯一的体细胞，起着支持和“营养”生精细胞的作用，可合成分泌多种激素下丘脑-垂体-睾丸轴的调节作用睾丸功能受下丘脑-垂体-性腺轴的激素调节控制，也受睾丸内环境的影响睾丸产生的激素在局部发挥作用，参与调节睾丸内环境和精子发生，维持睾丸正常功能INHB、AMH主要由睾丸支持细胞合成并释放到血液和精浆，参与调控睾丸微环境和生精。目前已证实INHB、AMH是睾丸支持细胞功能的主要标记物AMH抑制素（INH）属于转化生长因子β(TGF-β)超家族。成熟的INH是一种32KD的二聚体糖蛋白激素INH由α亚基与两种β亚基(βA和βB)之一通过二硫键连接而成，即INHA(α-βA)和INHB(α-βB)。抑制素B（INHB）INHB主要由男性睾丸支持细胞合成和分泌，是评估生精小管功能和精子发生的直接指标，是睾丸支持细胞功能的主要标记物。随着男性年龄增长INHB水平的变化1岁前2~9岁青春期成年后1岁前出生不久,血清INHB水平逐渐上升,在4～12个月时达到一个峰值2~9岁2～9岁时下降青春期在青春期启动后,又逐渐上升，达到一个顶峰后随年龄增长而逐渐降低青春期INHB的逐渐增长起初是由于FSH刺激，而后是由于FSH和生精的刺激成年后由支持细胞、各级生精细胞共同作用而分泌。血清INHB与FSH形成稳定负调控关系020304支持细胞中，AMH抑制芳香化酶的作用。AMH没有与FSH形成负调控关系在男性中，AMH主要由睾丸支持细胞中合成、分泌。AMH是支持细胞功能的特异标志物。AMH也属于转化生长因子β(TGF-β)超家族的成员。AMH由两个相同的70KD亚基，通过二硫键连接而成的二聚糖蛋白。其结构与INH相关。01AMH作用机理AMH随着男性年龄增长AMH水平的变化胎儿期最初在8周胎儿睾丸支持细胞中合成、分泌AMHAMH以旁分泌形式弥散至缪勒氏管,抑制缪勒氏管的发育和分化孩童期AMH保持高水平分泌直到青春期。此时的AMH可作为判断睾丸组织是否存在的可靠标志物青春期青春期发育过程，AMH合成急剧降低AMH水平降低可能由于睾酮产生增多进而抑制支持细胞产生AMH成年成年男性，AMH维持非常低的水平，精浆AMH显著高于血AMH因为青春期后AMH选择性地在支持细胞向着管腔的顶部分泌INHB、AMH的临床应用02123睾丸生精功能评估OA与NOA的鉴别诊断手术取精获精率的预测临床应用病因诊断预测疗效无精子症WHO调查，

15%的育龄夫妇受不孕不育问题困扰，男方因素占50%我国育龄人群中男性不育率已达到12.5%-15%，且有不断上升趋势造成男性不育的原因繁多且复杂，其中无精子症占到10%-15%因睾丸生精障碍导致的无精子症，半数以上原因不明，给患者带来了痛苦，也给临床诊断和治疗带来了难题。无精子症中梗阻性无精子症（OA）占40%，非梗阻性无精子症（NOA）占60%睾丸生精功能评估常用评估方法优势不足睾丸体积测量判断男性生殖内分泌功能的主要参数之一最初步的评估，敏感性低输精管造影术一定程度上反映睾丸的生精功能侵入性、潜在并发症睾丸活检直接、金标准侵入性、潜在并发症；局部性FSH测定非侵入性；判断睾丸生精功能的重要指标正常值区间过大，特异性低；由垂体分泌，间接反映生精功能INHB测定非侵入性；更直接反映睾丸生精功能的整体水平；是精子发生最好和最重要的指标；可作为预测术后生精功能改变的指标受下丘脑-垂体-睾丸轴影响；正常组和不育组的AMH有大范围重叠AMH测定非侵入性；不受下丘脑-垂体-睾丸轴影响，直接反映生精小管生精功能状态正常组和不育组的AMH有大范围重叠，不能成为精子发生的独立标志物无创、更直接精浆、血清INHB水平与生精NOA组的血清INHB水平较生育组、少精子症组、弱精子症组显著降低（P＜0.05）精浆INHB变动范围较大,其水平仅在生育组与NOA组间及弱精子症组与NOA组间差异有显著性(P＜0.05)NOA患者中血清INHB水平与遗传因素的相关性睾丸组织学与INHB：与生精功能低下相比，生精阻滞、唯支持细胞综合征、未睾丸活检（睾丸体积1-4ml）的INHB显著降低异常核型（NOA的发生率38.5%）与INHB：INHB的水平从低到高的核型46,XX(或45,X)＜47,XXY＜嵌合型＜多态性＜倒位＜易位Y染色体微缺失（在NOA的发生率18.0%）与INHB：没有AZFa&b区缺失的精子发生优于AZFa&b区缺失与AZFa&b区缺失相比，非缺失和没有AZFa&b区缺失的INHB显著升高细分血清INHB与睾丸生精功能、核型和Y染色体微缺失有密切关系，生精功能越差、越影响生精功能的遗传因素，其INHB越低。Qing-junChuetal.

BMCMedicalGenetics.

2017精浆、血清AMH与精液参数的相关性精浆AMH与总精子数、精液浓度、前向精子活动力、总精子活动力、血清INHB呈正相关（P＜0.05）血清AMH与血清FSH呈负相关，与血清INHB呈正相关（P＜0.05）刘佳杰等.国际检验医学杂志.

2017血清INHB、AMH与睾丸生精功能Goulisetal.FertilSteril.

2009FNA活检诊断：1、正常精子发生；2、生精功能低下；3、不完全生精阻滞；4、完全生精阻滞；5、不完全唯支持细胞综合征；6、完全唯支持细胞综合征横断面研究：FSH与FNA活检结果显著正相关（R=0.46，P=0.003）INHB与FNA活检结果显著负相关（R=-0.37，P=0.019），从生精功能低下到唯支持细胞综合征呈循序渐进的模式下降AMH、睾丸体积与FNA活检结果无显著相关性综上，睾丸生精功能越差，INHB就越低，

两者相关性密切。而AMH与睾丸生精功能的相关性较弱。OA与NOA的鉴别诊断睾丸生精功能评估生精功能正常、生殖管道梗阻生精功能低下精子早期、晚期成熟阻滞唯支持细胞综合征生精小管玻璃样变NOAOA无精子症OA与NOA的鉴别诊断试剂盒品牌、检测方法NINHB切点值（pg/ml）ROC曲线下面积特异性（%）敏感性（%）DSL公司、ELISA法9541.50.9549492DSL公司、ELISA法18649.890.98592.297.4DSL公司、ELISA法10045.50.96294.195.5Beckman公司、ELISA法16850.000.94992.794.1不同实验室用于判断NOA的INHB切点值张卫星等.中华男科学杂志.2007蔡文娟等.生殖医学杂志.

2009向代军等.实用医学杂志.

2011王跃海等.标记免疫分析与临床.2013由于不同实验室使用的试剂盒和检测方法存在差异，建议不同实验室在使用时应作出自己实验室及相应人群的诊断切点值。OA与NOA的鉴别诊断Duvillaetal.FertilSteril.

2008与正常组、少精子症组比较，无精子症组的精浆INHB、精浆AMH水平显著降低但是OA组与NOA组的精浆INHB、精浆AMH水平无显著差异精浆INHB、AMH在OA与NOA的鉴别诊断中的作用OA与NOA的鉴别诊断Muttukrishnaetal.

FertilSteril.

2007血清INHB、AMH在OA与NOA的鉴别诊断中的作用与正常组、OA组相比，NOA组的血清AMH和INHB显著降低，FSH显著升高。正常组与OA组比较无显著差异n=40n=14n=17OA与NOA的鉴别诊断血清INHB、AMH在OA与NOA的鉴别诊断中的作用熊哲等.中华男科学杂志.

2019无精子症血清FSH正常

血清FSH↑

血清INHB↓

血清AMH↓

NOA血清INHB正常血清AMH正常OAOA与NOA的鉴别诊断动态的血清INHB、AMH水平在NOA的鉴别诊断中的作用熊哲等.中华男科学杂志.

2019拟通过外源FSH刺激改变血清的INHB、AMH水平，观察刺激的INHB、AMH水平是否比基础水平更能鉴别NOA。经过24h、48h外源FSH刺激后的血清INHB、AMH水平与基础水平没有显著差异；因此，刺激后的血清INHB、AMH水平没有为鉴别NOA提供更有价值的信息。OA与NOA的鉴别诊断--总结INHBAMHFSH病因治疗策略正常正常正常OA显微外科重建手术/经尿道射精管切开术/辅助生殖技术降低降低升高NOA（睾丸问题）治疗/辅助生殖技术降低？降低NOA（下丘脑问题）脉冲式GnRH/促性腺激素治疗等NOA（垂体问题）促性腺激素治疗NOA（下丘脑+垂体问题）脉冲式GnRH+促性腺激素治疗/促性腺激素治疗等NOA（下丘脑和/或垂体+睾丸）脉冲式GnRH/促性腺激素治疗+辅助生殖技术等将AMH、抑制素B和FSH综合起来判断将能更好的鉴别OA和NOAINHB、AMH在手术取精获精率的预测价值卵胞浆内单精子注射（ICSI）+睾丸精子抽吸术（TESE），或显微睾丸精子抽吸术（micro-TESE），或细针抽吸取精术（FNA）等找到预判睾丸手术取精获精率的无创标志物，可以减少睾丸活检的创伤，以及女性促排卵后及时提供精子生殖激素，如INHB、FSH和AMH，以及睾丸体积与睾丸手术获得精子的几率相关，INHB和AMH升高，FSH降低，睾丸体积增大，则获得精子的可能性越高TESE获精率的预测Duvillaetal.FertilSteril.

2008探究精浆的INHB和AMH预测NOA患者TESE获精成功率的价值（前瞻性研究）预测指标血FSH血INHB精浆INHB精浆AMH精浆INHB+精浆AMH-血FSH阈值22UI/L15ng/L30ng/L1.4pmol/L1.358AUC0.8300.6990.6300.5350.985敏感性100%62.5%66.6%77.7%100%特异性55%81.5%66.6%66.4%80%26例患者n=11n=15TESE获精率的预测Duvillaetal.FertilSteril.

2008探究精浆的INHB和AMH预测NOA患者TESE获精成功率的价值（前瞻性研究）预测指标血INHB精浆INHB精浆AMHAUC0.6940.5020.636139例患者精浆的INHB和AMH单独或联合预测NOA患者TESE获精成功率的价值较低，并没有优于其他参数TESE获精率的预测INHB和AMH作为NOA患者持续性精子发生标志物的荟萃分析和诊断准确性研究血清INHB预测NOA患者TESE手术存在精子的敏感性为0.65（95%CI：0.56-0.74）和特异性为0.83（95%CI：0.64-0.93）费根列线图：测试前NOA患者TESE手术存在精子的概率为41%。测试后NOA患者血INHB高于阈值则TESE成功概率为73%，如果血INHB低于阈值则成功概率为23%PaschaliaKetal.HORMONES.

2015PaschaliaKetal.HORMONES.

2015预测指标睾丸体积FSHINHBAMH睾丸体积/FSH睾丸体积×INHB×AMH/FSHAUC0.6930.7140.6300.5650.7360.6674种预测指标：血清的FSH、INHB、AMH，睾丸体积单独或联合的预测价值没有差异血清的INHB、AMH预测无精子症患者FNA获精率的价值（ROC曲线）FNA获精率的预测获得单倍体精子的预测Zhi-GuoZhuetal.AsianJournalofAndrology.

2019探究血清INHB预测NOA患者TESE/micro-TESE获得单倍体精子的价值根据睾丸组织学结果分为单倍体精子组和非单倍体精子组，两组间的生殖激素和睾丸体积均有显著差异根据FSH水平和睾丸组织学结果分成4组。正常FSH两亚组间的生殖激素和睾丸体积均有显著差异。但是高FSH的两个亚组间只有INHB存在差异获得单倍体精子组的INHB显著高于非单倍精子组。Zhi-GuoZhuetal.AsianJournalofAndrology.

2019在高FSH患者中，INHB的预测价值优于FSH在不同情况下，INHB的预测价值都很稳定本实验室的研究结果03各组基础资料表1各组一般资料比较[(χ±s),n(%)]组

别n年龄/年BMI①/(kg/m2)睾丸总体积①/ml精子浓度正常组4336.26±6.8524.39±6.2135.98±5.43a轻中度少精子症组4036.88±6.5224.15±4.7136.38±6.24a重度少精子症组2734.93±7.1326.79±2.6231.96±8.82bOA组937.33±11.1125.37±2.6228.00±12.27bcNOA组2233.82±6.6123.54±3.9423.71±13.07C组

别n不育年限/年吸烟者酗酒者精子浓度正常组433.81±2.819(20.93)0轻中度少精子症组404.26±3.289(22.50)0重度少精子症组275.21±3.545(18.51)0OA组94.00±3.704(44.44)0NOA组225.82±4.445(22.73)1(4.55)各组血清和精浆INHB水平比较组别例数血清INHB/(pg/mL)x±SD①精浆INHB/(pg/mL)M(QR)2精子浓度正常组43147.76±68.28a39.97(87.84)D轻中度少精子症组40121.82±58.09a12.45(50.05)D重度少精子症组2795.39±71.68b7.62(27.07)eFOA组9154.78±46.26a0.00(2.88)EFNOA组2296.74±80.91b0.00(0.80)E

表2各组的血清和精浆INHB浓度比较[(χ±s),M(QR)]重度少精子症组、NOA组血清INHB和精浆INHB显著低于其他组OA和NOA组精浆INHB显著低于其他组评估生精功能、判断OA和NOA组

别nFSH(U/L)①LH(U/L)T(nmol/L)①精子浓度正常组435.56±3.48B3.43±1.356.50±2.01e轻中度少精子症组407.65±7.12Bc4.41±2.675.78±2.25eg重度少精子症组2710.78±7.87ac4.71±2.334.58±2.09FgOA组94.51±2.35Bc4.82±2.434.17±2.93FgNOA组2214.65±17.97aD5.20±4.233.81±1.87F组

别nE2(pmol/L)PRL(mU/L)P(nmol/L)精子浓度正常组4325.97±9.3912.86±5.700.24±0.13轻中度少精子症组4021.44±7.4014.49±7.050.16±0.69重度少精子症组2725.42±9.9212.74±7.090.17±0.07OA组929.43±23.3412.73±6.051.05±2.48NOA组2222.06±11.4932.09±77.193.04±11.42各组血清性激素水平比较表3各组的血清性激素浓度比较(χ±s)重度度少精子症组和NOA组的血清FSH显著高于于其他组，而精子浓度正常组和轻中度少精子症组的血清T显著高于于其他组OA组血清FSH与精子浓度正常组、轻中度少精子症组无显著差异评估生精功能、验证INHB的推测血清性激素、INHB与精浆INHB之间的关系血清INHB精浆INHB血清FSH血清LH血清T血清E2血清PRL血清P血清INHB-0.316**-0.764**-0.425**0.223**-0.022-0.186*0.101精浆INHB0.316**--0.289**-0.200*0.1200.021-0.0990.088表4血清性激素与血清INHB、精浆INHB的相关系数（r，n=141）血清INHB↓→血清FSH↑血清LH↑血清T↓精浆INHB↓

→血清FSH↑血清LH↑血清INHB↑FSH可增加芳香化酶活性，促使T转化为E2LH与FSH分泌同反应性血清和精浆INHB与精液参数的关系精子浓度总精子数前向运动精子百分率总精子活动率血清INHB0.1660.332**0.0200.025精浆INHB0.2740.32