脑梗死教学查房

脑梗死教学查房

——PBL个案分析年9月17日脑梗死教学查房第1页护理诊疗护理计划护理评定

分析讨论目录护理办法与评价护理临床思维过程脑梗死教学查房第2页普通情况现病史护理评定4床夏金芳，女，81岁，因“头晕5天，加重伴胸闷、心悸、咳痰3天”，于年9月14日9：30急诊入院。患者5天前无诱因出现头晕，伴有恶心无呕吐，近3天来出现胸闷心悸，夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽咳痰，白色粘痰，伴纳差，全身乏力。双下肢轻度水肿。脑梗死教学查房第3页护理评定既往史高血压病史15余年家族史无类似患者护理查体辅助检验——（化验心电图头颅CT）诊疗脑梗死、冠状动脉粥样硬化心脏病、心功效Ⅲ级问题：请问搜集资料方法有哪些？过敏史无脑梗死教学查房第4页护理评定观察交谈体格检验查阅相关资料搜集资料方法：脑梗死教学查房第5页护理评定护理查体（视、触、扣、听、嗅）生命体征：T：36.2℃，P88次/分,R:22次/分BP:160/80mmHg普通状态：神清；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰鸣音；大小便知解。神经系统检验：双侧瞳孔左、右直径3mm，对光反应灵敏；饮水呛咳；言语不能；查体合作：双上肢肌力5级，双下肢轻度水肿，双下肢肌力4级，肌张力正常各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分15分，Barthel评分65分问题：②洼田饮水试验检验方法？①肌力怎样分级？③常见失语类型？脑梗死教学查房第6页护理评定0级：完全瘫痪，肌力完成丧失1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级：可移动位置但不能抬起3级：肢体能抬离但不能反抗阻力4级：能做反抗阻力运动，但肌力减弱5级：肌力正常肌力分级：脑梗死教学查房第7页患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间内饮水呛咳情况1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4次（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下护理评定洼田饮水检验方法：评定：正常：1级，5秒之内可疑：1级，5秒以上或2级异常：3~5级脑梗死教学查房第8页护理评定常见失语类型：运动性失语：

能听得懂，写能认，不过不能说话；感觉性失语：

听不懂他人及自己说话，经常答非所问，用词混乱，常独自说个不停，使人无法了解；命名性失语：

又称健忘性失语，是指命名不能唯一或主要症状失语

；完全性失语又称混合性失语：

是最严重一个失语类型，所以言语功效都有显著障碍。脑梗死教学查房第9页护理评定辅助检验：头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少许积液血常规：中性77.6%血凝常规：D-D二聚体：正常肾功效、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白正常心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度）快速血糖：7.1mmol/L脑梗死教学查房第10页诊疗办法：给予抗栓、抗血小板、调脂、活血化瘀、去除氧自由基及改进脑代谢处理；亲密监测血压水平；脱水减轻脑水肿。问题：①脱水减轻脑水肿惯用药品及注意事项？②溶栓标准？拜阿司匹林100mg：胃肠道反应：出血、过敏反应辛伐他汀20mg：胃肠道神经系统异常，全身无力脑梗死教学查房第11页脱水药甘露醇：禁止作肌内或皮下注射，防止药品外漏引发皮下水肿或组织坏死；不能与其它药品混合静滴；静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20~20min内静滴完成；在应用脱水剂过程中，应亲密观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好统计；可使血容量快速增加，心功效不全及急性肺水肿患者禁用。脑梗死教学查房第12页剂量：0.9mg/Kg/次，最高剂量不超出90mg。使用方法：加入生理盐水中10%剂量在1-2分钟内静脉推注，其余90%在60分钟静脉滴注输注完成用生理盐水冲管。溶栓标准：适应症：

①年纪18-80岁之间；②发病六小时，最好三小时以内；③头颅CT未见出血和明确脑梗死病灶；④近三个月未做大手术无消化道及其它出血性疾病；⑤血压在185/110mmHg以下，血糖正常；⑥无显著肝肾功效损害；⑦病人及家眷了解及合作。惯用药：尿激酶和阿替普酶溶栓前准备：做好术前患者心理准备，消除恐惧做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备建立可靠两条静脉通道，预防药品渗漏。溶栓后护理：

护士应亲密观察并统计患者意识,瞳孔,生命体征及肢体活动改变情况（q0.5*8h），观察有没有出血征象（皮肤黏膜、牙龈、便血、血尿）及溶栓后并发症，24小时内患者绝对卧床，防止插胃管，30分钟内尽可能防止插尿管.脑梗死教学查房第13页针对该患者护理评定，请思索该患者有哪些护理诊疗？脑梗死教学查房第14页护理诊疗护理计划护理评定

分析讨论目录护理办法与评价脑梗死教学查房第15页09月14日09月15日09月16日09月18日09月17日患者神志清，双下肢肌力4级，言语不清，尿失禁，予保留导尿，饮水偶有呛咳，进食糊食物，血压161/96mmHg，予降压药品应用。患者三日未解大便，予开塞露灌肠，解硬便一次余治疗不变患者胸闷心悸症状好转，诉咳痰较前好转，痰量较前显著降低

患者咳白色粘痰，量多，予加强抗感染化痰平喘等治疗，病程脑梗死教学查房第16页诊疗：

①潜在并发症：脑疝危险——与脑栓塞相关；②潜在并发症：心力衰竭——与心功效不全相关；③潜在并发症：感染——与留置尿管及长久卧床相关④清理呼吸道低效——与痰液粘稠无力咳出相关

⑤

排尿模式改变——与留置尿管相关⑥便秘——与长久卧床、肠蠕动减慢相关⑦有低血压危险——与应用降压药品相关

⑧

自理能力丧失，舒适度改变——与各种导管和长久卧床相关⑨

知识缺乏——与缺乏相关疾病知识相关

⑩潜在并发症——下肢深静脉血栓

潜在并发症——皮肤完整性受损与长久卧床相关护理诊疗脑梗死教学查房第17页护理诊疗护理计划护理评定

分析讨论目录护理办法与评价脑梗死教学查房第18页护理计划、办法与评价

1、潜在并发症：脑疝危险——与脑栓塞相关办法：

遵医嘱给予患者降颅压等治疗，并观察用药后反应。心电监护，亲密观察患者神志、瞳孔、生命体征改变。。及时发觉脑疝先兆遵医嘱给予患者吸氧预防便秘等影响颅内压增高原因问题：①脑疝先兆表现？②脑疝发生护理关键点？评价：患者住院期间无脑疝发生脑梗死教学查房第19页2、潜在并发症：心力衰竭——与心功效不全相关

卧床休息，亲密监测生命体征、神志、瞳孔改变

氧气吸入

严格控制输液量及速度必要时描记心电图，抽血查心肌标识物，发觉异常，及时汇报医生问题：心功效分级？

办法：

评价：患者住院期间无心衰发生护理计划、办法与评价脑梗死教学查房第20页心功效分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时普通活动不引发疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但普通体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动显著受限，小于平时普通活动即引发上述症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰症状，体力活动后加重。脑梗死教学查房第21页3、潜在并发症：感染——与留置各种导管及长久卧床相关护理计划、办法与评价

办法：

遵医嘱应用抗生素定时复查血常规

严格执行无菌操作、手卫生

控制探视，预防交叉感染给予高蛋白、高营养、高热量饮食按时翻身拍背，痰液及时吸出做好垃圾分类、物品专用，用后消毒评价：患者住院期间肺部炎症得到良好控制脑梗死教学查房第22页4、清理呼吸道低效——与痰液粘稠无力咳出相关护理计划、办法与评价

办法：

床边备吸引器，及时吸出痰液

遵医嘱给予抗生素及化痰药品应用做好口腔护理，确保营养摄入充分，增强抵抗力天天进行室内空气消毒评价：患者呼吸道保持通畅问题：①痰液粘稠分类及临床意义？②吸痰注意事项？③气道湿化惯用方法？脑梗死教学查房第23页痰液粘稠度分类及临床意义1度稀痰：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提醒感染较轻，如量过多，提醒湿化过分。2度中度粘痰：痰外观较1度粘稠，吸痰后有少许痰液在玻璃内壁滞留，但易被水冲洁净，提醒有较显著感染，需加强抗感染办法。3度重度粘痰：痰外观显著粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净，提醒严重感染或气道湿化不足。脑梗死教学查房第24页吸痰注意事项1、选择光滑、远端有侧孔、长度足够到达人工气道远端，且外径不超出人工气道内径二分之一吸痰管。2、吸痰负压成人200-300mmHg.3、吸痰前预充氧气，使体内取得氧贮备，，吸痰管插到气管插管远端前不能带负压，吸痰时旋转吸痰管，间断使用负压，降低粘膜损伤4、吸痰管在气道内时间不超出10-15秒，一旦出现心律失常或呼吸窘迫停顿吸痰，并吸入纯氧，5、按需吸痰，频繁过多吸引易引发气道粘膜损伤，痰液粘稠加强湿化，6、注意无菌操作脑梗死教学查房第25页气道湿化惯用方法1保持充分液体供给5气道冲洗字4雾化吸入2使用加温湿化器3

湿热交换器，又称人工鼻脑梗死教学查房第26页护理计划、办法与评价

办法：5、排尿模式改变——与留置尿管相关

观察尿液量、颜色、性状并统计

保持引流通畅，预防尿液反流定时更换集尿袋每日会阴护理两次

评价：尿管在位畅，无泌尿系统感染发生

问题：①尿失禁皮肤护理关键点？②临床常见病理性尿色？③正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？脑梗死教学查房第27页尿失禁皮肤护理关键点1保持床单清洁、平整、干燥2及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂3依据病情采取对应保护办法，男性患者可采取尿套，女性患者采取尿垫、集尿器或留置尿管。脑梗死教学查房第28页临床常见病理性尿色尿呈深黄色或黄褐色，震荡尿液后泡沫也呈黄色。大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色，酱油样色。尿液中含有淋巴液，呈乳白色。尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。

颜色深浅与尿液中所含红细胞量多少相关，红细胞量多时呈洗肉水色。血尿血红蛋白尿胆红素尿乳糜尿脓尿脑梗死教学查房第29页正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？24小时尿量约1000---ml，平均1500ml多尿：24小时超出1500ml少尿：24小时少于400ml或每小时尿量少于17ml无尿：也称尿闭，24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。脑梗死教学查房第30页护理计划、办法与评价

办法：

给以患者顺时针按摩，促进肠蠕动增加液体摄入量必要时遵医嘱给予开塞露灌肠6、便秘——与长久卧床、肠蠕动减慢相关

评价：患者大便及时排出脑梗死教学查房第31页护理计划、办法与评价

办法：7、有低血压危险——与应用降压药品相关

亲密监测血压改变，遵医嘱按时准确给药控制钠盐摄入，及时发觉低血压临床表现，汇报医生评价：患者未发生低血压

问题：①高血压患者日常生活中注意哪些问题？②高血压患者预防直立性低血压办法？③惯用降血压药品？脑梗死教学查房第32页高血压患者预防直立性低血压办法？告诉患者直立性低血压表现为头晕、乏力、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联适用药、服首剂药品或加量时应尤其注意。指导患者预防直立性低血压方法：防止长时间站立；改变姿势，尤其是从卧、坐位起立时动作宜迟缓；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；防止用过热水洗澡或蒸气浴；不宜大量饮酒。指导患者在直立性低血压发生时应采取头低足高位平卧，可抬高低肢超出头部，以促进下肢血液回流。脑梗死教学查房第33页高血压患者日常生活中注意哪些问题控制体重限制钠盐摄入＜6g/d，限制高钠食物补充钙和钾盐降低脂肪摄入戒烟限酒适量运动脑梗死教学查房第34页控制血压惯用药：利尿药降压中成药

药品钙拮抗药β受体阻断药血管担心素II受体拮抗剂（ARB）血管担心素转化酶抑制药ACEI）氢氯噻嗪、螺内酯、速尿硝苯地平、尼群地平、络活喜美托洛尔、普萘洛尔清脑降压片、牛黄降压

氯沙坦、伊贝沙坦依那普利、贝那普利脑梗死教学查房第35页护理计划、办法与评价

办法：8、自理能力丧失，舒适度改变——与各种导管和长久卧床相关

及时了解患者所需，做好基础护理保持病室平静，降低刺激各类导管妥善安置，保持患者情绪稳定

办法：患者基本生活需要得到满足脑梗死教学查房第36页护理计划、办法与评价

办法：9、知识缺乏——与缺乏相关疾病知识相关

向患者家眷讲解疾病相关知识对患