医院质量管理评审要点

XXX区一级医院评审

--管理组评审关键点

医院质量管理评审要点第1页评审关键点第一部分医院管理医院质量管理评审要点第2页医院管理依法执业医院管理组织机构和管理体制人力资源管理医疗和护理管理财务管理医院质量管理评审要点第3页评审关键点第二部分病人服务医院质量管理评审要点第4页病人服务落实《医务人员行为规范》维护病人正当权益提供连贯医疗服务、建立合理医疗服务流程，为所服务人群提供“便捷、舒适、温馨”服务医院质量管理评审要点第5页评审实施方式查阅文件资料案例考评实地考查问卷调查

医院质量管理评审要点第6页查阅文件资料医院组织机构框架图各职能部门职责、权限医院中长久发展规划、年度工作计划可行性、员工知晓程度质量、安全、服务在计划中位置重点是近一年年度计划落实情况

医院质量管理评审要点第7页查阅文件资料医疗机构执业许可证重点查阅许可诊疗科目与开展科目是否相符开展新技术、新业务准入资料职代会统计（民主管理、院务公开、尤其是重大决议）

医院质量管理评审要点第8页查阅文件资料财会人员上岗资格证、培训证财会人员岗位纪律教育考评统计上年度财务报表审核文件大额资金使用审批程序

医院质量管理评审要点第9页查阅文件资料资产评定出示会计事务所或上级审计部门资产评定汇报（无上述资料）则

随机抽查5—10项固定资产（参考医院准入时大型仪器设备申报表）使用年限、计量与防护（放射器材）是否合格

医院质量管理评审要点第10页查阅文件资料国有资产管理（出租诊室床位为不符合“依法执业”）**假如出现下述情况均须出示卫生局认可立案文件，同时出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗项目标工商批文从事医疗技术合作项目--从事非医疗项目

医院质量管理评审要点第11页查阅文件资料

成本核实单位前一年财务分析汇报假如未实施成本核实，可空项不查医院医疗服务价格公告、医药费用查询、出院清单制度医保部门检验意见与整改办法

医院质量管理评审要点第12页查阅文件资料卫生技术人员执业资格准入管理制度（外聘人员、引进人才、调入人员、新毕业人员等）随机抽查6—8个科室人员执业资格证医：医师资格证、执业医师证护：护士执业证书（须注册）技：符合相关专业

医院质量管理评审要点第13页查阅文件资料

医院管理部门责任人任职资格、业绩考评评定机制（出示述职考评结果）专业技术人员对应岗位任职资格、考评评定机制

医院质量管理评审要点第14页查阅文件资料

医院卫生专业技术人员梯队建设办法、当前结构百分比是否满足三级查房、护士配置是否满足需要人员紧急替换制度与程序重点了解急诊、夜间、节假日人员基本情况调查表（人员、床位使用等情况）

医院质量管理评审要点第15页查阅文件资料院领导、职能科室医疗护理主要责任人接收管理、法律知识培训制度、计划与实施（查阅统计）专业技术人员继续教育制度三基训练统计与评定外出学习、进修及其它培训统计科研项目、发表论文立案资料

医院质量管理评审要点第16页查阅文件资料医疗事故防范、处理预案出示对应制度（督促检验、投诉管理中投诉与处理方法、责任人、统计、改进方法等）对员工进行宣传教育各种形式统计

医院质量管理评审要点第17页查阅文件资料手术输血质量管理制度危重病人访视制度与统计定时对急诊科医疗护理质量进行检验统计（急诊病历书写、处置是否合理、及时等）

医院质量管理评审要点第18页查阅文件资料信息质量安全保障组织兼职或专职责任人病案病历资料、统计信息、主要文档管理保障办法、督查整改情况维护病人权益（隐私权、知情权、同意权），在连贯医疗服务中及时获取信息保障办法

医院质量管理评审要点第19页案例考评考评评价医院组织机构设置合理性、高效性举例：“处理群体食物中毒等突发事件运作情况”重点考评面对异常信息应急反应能力

医院质量管理评审要点第20页案例考评质量安全管理信息传递是否通畅上传下达、下情汇报路径是否高效、合理是否突出团体精神是否突出为临床与病人服务理念组织机构作用在质量安全管理中是否突出表达

医院质量管理评审要点第21页实地考查院领导对现有与执业相关重点法律、法规、规章知晓程度（问谈方式）举例：“您在医院管理中重点抓哪几方面工作？”“市、区卫生局对这几项工作有哪些要求；新出台那些主要政策、方针？相关主要文件是以什麽方式传达、落实？”突出“依法执业”“质量、安全、服务连续改进”“两级预案落实”

医院质量管理评审要点第22页实地考查维护病人正当权益---问询医生、护士、病人是否知晓病人权利（主要是知情权、隐私权、同意权）与4名住院医师座谈了解5年住院医师培训情况员工、病人满意度调查样本量各30人

医院质量管理评审要点第23页实地考查—病人服务流程门诊病人就诊流程急诊病人就诊流程病房诊疗情况

医院质量管理评审要点第24页实地考查—门诊大厅（咨询台导医功效、宣传教育功效）—挂号室服务人员导医能力、服务态度---候诊环境（候诊椅、宣传教育办法、方便病人饮水、标识、候诊时间）---诊室医生资格（出诊医生佩戴标牌、服务态度、诊疗流程是否规范）---划价取药方便、药品服用方法标注是否清楚、划价时间长短、药房人员对服药、煎药方法讲解---病人满意度调查---查阅意见箱反馈改进办法

医院质量管理评审要点第25页实地考查—急诊抢救通道是否通畅呼叫信息是否快捷辅助科室服务是否方便病人诊疗是否规范、及时

医院质量管理评审要点第26页实地考查—病房主要是检验维护病人正当权益事宜：医护