结核分类和诊断标准

结核分类和诊断标准第1页/共55页结核病是一种古老的疾病公元前3000年埃及木乃伊脊柱结核公元前200年马王堆汉墓辛追肺结核新石器时代，德国出土的人遗骨发现颈椎结核第2页/共55页结核病曾经是不治之症鲁迅1881-1936黛玉葬花肖邦1810-1849郁达夫1896-1945林徽因1904-1955华小栓吃人血馒头卡夫卡1883-1924第3页/共55页1882年，德国医生科赫发现结核杆菌，真正认识结核病！1921年，法国细菌学家卡莫德和介兰用卡介苗预防结核病！1945年，美国生物学家瓦克斯曼和梅奥诊所医生合作，使用链霉素治疗结核！结核病防治3个里程碑第4页/共55页结核病疫情仍然比较严重第5页/共55页男，37岁，咳嗽发热1周，高热，有糖尿病史，今年6月曾咳嗽治疗好转，未行胸部影像检查，体查右下肺呼吸音低伴有少量湿啰音。第6页/共55页男，49岁，咳嗽咳痰半年，痰中带血，伴有发热，既往体健，肺部无阳性体征。第7页/共55页男，53岁，咳嗽咳痰2月，发热5天，有糖尿病史，体查右肺语颤减弱，可闻及湿啰音。第8页/共55页男，92岁，反复胸闷气促10余年，再发伴咳嗽发热5天，既往有冠心病史，体查双肺无啰音。第9页/共55页第10页/共55页2018年5月1日实施：

结核病分类标准WS196-2017

肺结核诊断标准WS288-2017第11页/共55页原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核WS196-2001结核病分类第12页/共55页按照治疗史：初治结核病复治结核病按照耐药状况：非耐药结核病耐药结核病单耐药结核病多耐药结核病耐多药结核病广泛耐药结核病利福平耐药结核病WS196-2017结核病分类结核分枝杆菌潜伏感染者活动性结核病非活动性结核病非活动性肺结核病非活动性肺外结核病肺结核肺外结核病按照部位命名按照病原学检查结果：涂片阳性肺结核涂片阴性肺结核培养阳性肺结核培养阴性肺结核分子生物学阳性肺结核未痰检肺结核按照部位：原发性肺结核血行播散性肺结核继发性结核病气管、支气管结核结核性胸膜炎第13页/共55页活动性结核病：具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。结核分枝杆菌潜伏感染者:机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。非活动性肺结核病：

无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变。

钙化灶

索条状病灶

硬结性病灶

净化空洞

胸膜增厚粘连或伴钙化肺外结核病：结核病变发生于肺、气管、支气管和胸膜以外。非活动性肺外结核病：诊断参照非活动性肺结核执行。

结核病分类相关概念界定第14页/共55页原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结

结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸

结核病分类相关概念界定第15页/共55页

初治结核病，指符合下列情况之一：

从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者

正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者

不规则化疗未满1个月的患者复治结核病，指符合下列情况之一：

因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗≥1个月的患者

初治失败和复发患者

结核病分类相关概念界定第16页/共55页非耐药结核病：

患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐药。

耐药结核病：

患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在抗结核药物存在时仍能生长。单耐药结核病:对一种抗结核药物耐药多耐药结核病：对一种以上的抗结核药物耐药(同时耐异烟肼和利福平除外)耐多药结核病：至少对异烟肼和利福平耐药广泛耐药结核病：对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药利福平耐药结核病：通过表型或基因型的检测方法发现的对利福平耐药，可以同时耐受或者不耐其他药品。

结核病分类相关概念界定第17页/共55页

结核病分类标准更新

更新要点：增加了结核分枝杆菌潜伏感染者、非活动性结核病分类。将气管和支气管结核病、结核性胸膜炎纳入肺结核分类。第18页/共55页进一步规范了对结核分枝杆菌潜伏感染者的管理，加强了对结核发病高危人群的有效干预，以便降低结核病发病的风险。界定了非活动性肺结核，以便减少过诊，降低肺结核医疗负担，也减少肺结核患者因不必要的治疗承受的医疗风险。同时，强调了对非活动性结核病患者进行监控，有利于降低复发。将气管结核病、支气管结核病、结核性胸膜炎纳入肺结核分类和管理便于传染源的管理，以更好的降低结核病的传播。

结核病分类标准更新更新意义：第19页/共55页肺结核诊断标准WS288-2017解读第20页/共55页增加了液体培养基培养检查、分子生物学检查修改了肺结核确诊病例条件：增加了分子生物学检查结果增加γ-干扰素释放试验检查增加了气管、支气管结核对的支气管镜检查诊断依据结核病病理学检查给出了规范性附录增加了非结核分枝杆菌肺病诊断内容增加了儿童肺结核诊断特点内容WS288-2017

VSWS288-2008修改要点第21页/共55页2.1肺结核诊断依据--流行病学史与症状肺结核患者接触史呼吸道症状：

咳嗽咳痰（≥2周）痰中带血咯血

喘鸣/呼吸困难胸膜炎症状:刺激性咳嗽胸痛呼吸困难全身症状：盗汗乏力潮热消瘦食欲不振发育迟缓月经失调结核性超敏感症候群：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。肺外结核病累及相应脏器的症状第22页/共55页2.1肺结核诊断依据--气管/支气管/肺结核体征早期/病变范围不大：

肺部体征不明显病变范围较大：

叩诊呈浊音听诊管状呼吸音合并感染或支气管扩张：湿啰音气管/支气管狭窄：固定局限性的哮鸣音肺不张：

气管向患侧移位胸廓塌陷肋间隙变窄

叩诊浊音/实音呼吸音减弱/消失原发性肺结核：浅表淋巴结肿大第23页/共55页2.1肺结核诊断依据--胸膜炎/血行播散结核体征血行播散性肺结核：

肝脾肿大眼底脉络膜结节皮肤粟粒疹病变累及胸膜：

胸膜炎早期体征：胸膜摩擦音

胸腔积液体征：胸廓饱满肋间隙增宽气管向健侧移位

叩诊浊音/实音、呼吸音减弱/消失

胸膜增厚粘连体征：气管向患侧移位胸廓塌陷肋间隙变窄呼吸运动受限叩诊浊音呼吸音减弱第24页/共55页2.1肺结核诊断依据--5类影像学改变原发性肺结核：

原发病灶、胸内淋巴结肿大、哑铃征。

儿童可表现为：空洞、干酪性肺炎、淋巴瘘导致支气管结核。血行播散性肺结核：

急性：两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影（3个一致）。

亚急性或慢性：3个不一致，多分布于上中部，大小不一，

密度不等，可融合。

儿童急性血播有时仅表现为磨玻璃样影。婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。第25页/共55页2.1肺结核诊断依据--5类影像学改变继发性肺结核轻者：斑片、结节及索条影，结核瘤或孤立空洞。

重者：大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞、支气管播散。

反复迁延进展者：肺损毁表现。

肺体积缩小、纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张、多发钙化、

肺门和纵隔移位、胸廓塌陷、胸膜增厚粘连、

代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。第26页/共55页气管/支气管结核管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞、继发性肺不张或实变、

支气管扩张及其他部位支气管播散病灶。

结核性胸膜炎

干性胸膜炎：通常无明显的影像表现；

渗出性胸膜炎：胸腔积液表现（游离积液或局限积液）

胸膜增厚粘连胸膜结核瘤脓胸2.1肺结核诊断依据--5类影像学改变第27页/共55页2.1肺结核诊断依据--4类实验室检查

细菌学检查

涂片显微镜检查阳性

萋-尼抗酸染色（阅片更加科学）

分枝杆菌荧光染色（纠错！规范阅片）

分枝杆菌培养阳性并鉴定为结核分枝杆菌复合群改良罗氏固体培养基培养新增了液体培养基培养方法

耗时长、敏感性低于分子学检查荧光染色可以提高阳性检出率，阴性患者仅需看50个视野，可降低工作量。涂片阳性不能除外非结核分枝杆菌感染，有条件单位要做菌型鉴定！通用金标准第28页/共55页视野数量细菌数量报告描述300未发现抗酸染色阴性（－）3001~8报告具体数字1003~9抗酸染色阳性（1＋）101~9抗酸染色阳性（2＋）11~9抗酸染色阳性（3＋）1≥10抗酸染色阳性（4＋）萋-尼抗酸染色结果报告（10×100视野观察结果）报告1+时至少观察300个视野；报告2+至少观察100个视野；报告3+、4+至少观察50个视野。不典型抗酸菌（如：颗粒体、丝状体、巨球体等）按实际观察情况描述。例如：萋-尼染色阳性颗粒体（2+）。视野数量细菌数量报告描述300未发现抗酸染色阴性（－）3001~8报告具体数字1003~9抗酸染色阳性（＋）101~9抗酸染色阳性（＋＋）11~9抗酸染色阳性（＋＋＋）1≥10抗酸染色阳性（＋＋＋＋）阴性结果应观察不少于300个视野；抗酸杆菌阳性（+）以上阳性结果应该观察100个视野。WS288-2008WS288-2017第29页/共55页分枝杆菌荧光染色结果报告（10×20视野观察结果）视野数量细菌数量报告描述50未发现荧光染色分枝杆菌阴性（－）501~9报告具体数字5010~49荧光染色分枝杆菌阳性（1＋）11~9荧光染色分枝杆菌阳性（2＋）110~99荧光染色分枝杆菌阳性（3＋）1≥100荧光染色分枝杆菌阳性（4＋）将抗酸杆菌改为分枝杆菌，属于纠错。将1+阳性的细菌数量从10~99修改为0~49，属于纠错。明确规定：报告2+至少观察50个视野，报告3+、4+至少观察20个视野。WS288-2017写进附录和正文视野数量细菌数量报告描述50未发现荧光染色抗酸杆菌阴性（－）501~9报告具体数字5010~99荧光染色抗酸杆菌阳性（1＋）11~9荧光染色抗酸杆菌阳性（2＋）110~99荧光染色抗酸杆菌阳性（3＋）1≥100荧光染色抗酸杆菌阳性（4＋）WS288-2008写进附录未写进正文第30页/共55页2.1肺结核诊断依据--4类实验室检查分子生物学检查结核分枝杆菌核酸检测阳性（新增）包括脱氧核糖核酸和核糖核酸检测

PCR、原位杂交、基因测序等方法敏感性高、检出快、技术有待完善、实验室要求高病理学检查符合结核病组织病理改变

（通过附录对病理学改变进行了详细说明）第31页/共55页结核病病理学特征结核基本炎症改变渗出性病变：主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎

增生性病变：形成具有诊断价值的结核结节变质性病变：干酪样坏死

3者往往同时存在，而且可以互相转化典型结核结节的结构：中心为干酪样坏死

周边可见郎罕多核巨细胞

外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织第32页/共55页2.1肺结核诊断依据--4类实验室检查免疫学检查

结核菌素皮肤试验中度阳性或强阳性

使用药物和结果判定有变化γ-干扰素释放试验阳性（新增）结核分枝杆菌抗体阳性结核菌抗原及抗体检查:

敏感性及特异性均不高，仅用于辅助诊断。结核菌素试验及γ-干扰素释放试验:阳性提示结核分枝杆菌感染，不能判定为活动性结核。

结核菌素试验对儿童结核病辅助诊断意义更大。5岁以下儿童做γ-干扰素释放试验国际上存在争议。！第33页/共55页检查注射部位左前臂掌侧前1/3中央皮内注射皮内注射5IUPPD，以局部出现7mm~8mm大小的圆形橘皮样皮丘(有毛孔出现)为宜。试验结果判定72h(48~96)h检查反应，以皮肤硬结为准。阴性(-)：硬结平均直径＜5mm或无反应阳性反应(+)：硬结平均直径≥5mm为阳性硬结平均直径≥5mm，＜10mm为一般阳性

硬结平均直径≥10mm，＜15mm为中度阳性

硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、

水泡、坏死及淋巴管炎为强阳性75%酒精消毒局部皮肤避开疤痕、血管和皱褶针头斜面和针管刻度向上，左手拉紧注射部位皮肤，右手持注射器与皮肤呈15~20度角刺入光线明亮处观察结果端平受试者前臂以手触摸确定硬结界限,测量硬结纵横径并详细记录横径×纵径（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，应在记录大小以后注明。结核菌素皮肤试验WS288-2008结果判定标准阴性：硬结平均直径＜5mm或无反应一般阳性：硬结平均直径5mm~9mm中度阳性：硬结平均直径10mm~19mm强阳性：硬结平均直径≥20mm（儿童≥15mm）

或局部出现水泡、坏死及淋巴管炎注意细节！WS288-2008介绍20IU/mlPPD供结核流行病学调查使用，注射剂量为2IU；WS288-2017已经取消。第34页/共55页结核菌素试验判断结核感染的标准结核菌素皮肤试验一般情况下，在没有卡介苗接种和非结核分枝杆菌干扰时，PPD反应硬结≥5mm应视为已受结核菌感染。卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD反应≥10mm为结核感染标准；

卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌流行地区，对HIV阳性、接受免疫抑制剂﹥1个月，PPD反应≥5mm为结核感染。与涂片阳性肺结核有密切接触的5岁以下儿童，PPD反应≥5mm为结核感染。PPD反应≥15mm及以上或存在水泡、坏死、淋巴管炎等为结核感染强反应。结核菌素试验假阴性反应变态反应前期：从结核分枝杆菌感染到产生反应约需一个多月，在反应前期，结核菌素试验无反应。免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反应暂时受到抑制，呈阴性反应。免疫功能低下：重症结核病、肿瘤、结节病、艾滋病等结素反应可降低或无反应，随着病情好转可呈阳性反应。

结核菌素试剂失效或试验方法错误。第35页/共55页结核菌素皮肤试验异常反应的处理局部大水泡反应可用无菌针头吸出渗液，预防感染局部溃疡可涂用抗生素软膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及区域淋巴结肿大减少活动，热敷疑有感染时抗生素治疗发热或全身性过敏表现及时就诊确定原因是否为本试验，酌情对症、抗过敏处理晕厥及速发性全身过敏反应应及时急救处置第36页/共55页

γ-干扰素释放试验第37页/共55页2.1肺结核诊断依据--支气管镜检查直接观察气管和支气管病变抽吸分泌物刷检及活检气管、支气管结核镜下表现：

黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞管壁软化、支气管淋巴结瘘第38页/共55页2.2肺结核诊断原则肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。第39页/共55页2.3肺结核的诊断--疑似病例8种情况符合以下任意1种肺结核胸部影像学表现

1原发性肺结核2血行播散性肺结核

3继发性肺结核4气管/支气管结核5结核性胸膜炎

5岁以下儿童：

具有肺结核临床表现+以下任意1条

1有肺结核患者接触史

2PPD试验中度阳性或强阳性3γ-干扰素释放试验阳性或者第40页/共55页2.3肺结核的诊断--临床诊断病例6种情况符合影像学改变，并具有相应的临床表现。符合影像学改变，并获得任意1种免疫学检查结果支持。符合影像学改变，肺外组织病理检查证实为结核病变。影像学改变和支气管镜检查都符合气管/支气管结核。符合结核性胸膜炎影像学改变，胸水为渗出液、ADA升高，并获得任意1种免疫学检查结果支持。儿童具有肺结核临床表现，符合结核病影像学改变，并获得PPD试验或者γ-干扰素释放试验结果支持。排除其他肺部疾病第41页/共55页2.3肺结核的诊断--确诊病例6种情况2份痰标本涂片抗酸染色或分枝杆菌荧光染色检查结果阳性。1份痰标本涂片抗酸染色或分枝杆菌荧光染色检查结果阳性，

同时符合任何1种结核病影像学改变。1份痰标本涂片抗酸染色或分枝杆菌荧光染色检查结果阳性，

并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性，鉴定为结核分枝杆菌复合群。痰涂片阳性肺结核确诊标准：符合以上3条标准中的任何1条即可确诊第42页/共55页2.3肺结核的诊断--确诊病例6种情况符合任意1种结核病胸部影像学改变，并且至少2份痰标本涂片阴性，并且分枝杆菌培养阳性，鉴定为结核分枝杆菌复合群。仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核确诊标准：分子生物学检查阳性肺结核确诊标准：符合任意1种结核病胸部影像学改变，并且

结核分枝杆菌核酸检测阳性。注：胸部影像学变化须符合活动性肺结核病变第43页/共55页2.3肺结核的诊断--确诊病例6种情况符合结核病组织病理改变。肺组织病理学检查阳性肺结核确诊标准：穿刺物涂片检查细针穿刺吸取细胞标本，涂片行抗酸或荧光染色阳性活检组织病理学诊断典型结核的病理诊断较容易病理变化不典型需要结核病原学检查明确诊断抗酸染色荧光染色PCR原位杂交基因测序少数病例病原学检查阴性，需参考临床表现、影像改变、免疫检查及诊断性治疗结果综合诊断第44页/共55页2.3肺结核的诊断--确诊病例6种情况气管、支气管结核确诊标准：符合气管、支气管镜诊断依据，并且气管、支气管组织病理学检查符合结核病改变。符合气管、支气管镜诊断依据，并且气管、支气管分泌物病原学检查结果符合以下任1条：涂片显微镜检查阳性分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌核酸检测阳性符合以上2条标准中的任何1条即可确诊第45页/共55页2.3肺结核的诊断--确诊病例6种情况结核性胸膜炎确诊标准：符合结核性胸膜炎影像学改变，并且胸水或胸膜病理学检查符合结核病改变。符合结核性胸膜炎影像学改变，并且胸水病原学检查结果符合以下任1条：涂片显微镜检查阳性分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌核酸检测阳性符合以上2条标准中的任何1条即可确诊第46页/共55页2.4肺结核的鉴别诊断影像呈浸润改变需要与其他感染性肺疾病鉴别细菌性肺炎：常有受凉史，多伴血白细胞升高，抗感染治疗病灶吸收较快。肺真菌病：常有长期应用抗生素、免疫抑制剂或患有免疫疾病史，痰真菌培养阳性，血G试验及GM试验阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗真菌治疗有效。肺寄生虫病：患者常有在流行地区居住史，食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。第47页/共55页2.4肺结核的鉴别诊断肺结核球的鉴别诊断周围性肺癌：病灶多有分叶、毛刺，多无卫星病灶，痰中可找到瘤细胞。经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检病理检查常能确诊。炎性假瘤：曾有慢性肺部感染史，抗炎治疗病灶逐渐缩小。肺错构瘤：常为孤立病灶，呈爆米花样阴影。肺隔离症：年轻人较多，病变好发于肺下叶后基底段，以左下肺多见，密度均匀、边缘清楚，很少钙化，不伴肺内感染时可长期无症状。血管造影及肺放射性核素扫描见单独血供可确诊。第48页/共55页2.4肺结核的鉴别诊断血行播散性肺结核的鉴别诊断肺泡细胞癌：多无结核中毒症状，胸闷、气短症状明显，可以有较多泡沫样痰液，病灶多发生于双肺中下肺野，分布不均匀，痰中检查可查到癌细胞。经皮肺活检、经支气管镜肺活检常能确诊。肺含铁血黄素沉着症：常有反复咳嗽、咯血及缺铁性贫血症状，有过敏、二尖瓣狭窄、肺出血-肾炎综合征等病史，阴影中下肺野分布较多。痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断，确诊通常依靠经皮肺组织活检或经支气管镜肺活检病理检查。弥漫性肺间质病：病史较长，进行性呼吸困难，部分患者有粉尘接触史，阴影以中下肺野、内中带较多，未并发感染时多无发热，低氧血症明显。确诊通常需肺活检病理检查。第49页/共55页2.4肺结核的鉴别诊断