机械通气的临床应用陈艳

机械通气的治疗作用1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换3.减少呼吸肌的作功4.肺内雾化吸入治疗5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭6.预防性治疗现在是1页\一共有52页\编辑于星期一机械通气的指征采用机械通气的不同疾病情况：1.上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭；2.由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致的呼吸衰竭；3.由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所致的中枢性呼吸衰竭；4.COPD所致的急性呼吸衰竭恶化时；5.神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭；6.重大外科手术后为预防术后呼吸功能紊乱也需短暂使用呼吸机。现在是2页\一共有52页\编辑于星期一成人应用机械通气的呼吸生理指标：1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者；2.自主潮气量小于正常1/3者；3.生理无效腔／潮气量＞60%者；4.肺活量＜10～15ml/kg；5.PaCO2＞50mmHg（COPD除外），且有继续升高趋势，或出现精神症状者；机械通气的指征现在是3页\一共有52页\编辑于星期一成人应用机械通气的呼吸生理指标：6.PaO2＜正常值1/3；7.P(A-a)O2＞50mmHg(FiO2＝0.21，吸空气)者；8.P(A-a)O2＞300mmHg(FiO2＝1.0，吸纯氧)者；9.最大吸气压力＜25cmH2O者(闭合气路，努力吸气时的气道负压)；10.肺内分流(Qs/Qt)＞15%者。注：P(A-a)O2为肺泡-动脉氧分压机械通气的指征现在是4页\一共有52页\编辑于星期一机械通气的禁忌证1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2.低血容量性休克3.伴有肺大泡和肺囊肿的呼吸衰竭4.气胸和纵隔气肿5.气管食管瘘6.心肌梗塞继发的呼吸衰竭现在是5页\一共有52页\编辑于星期一医用呼吸装置的分类现在是6页\一共有52页\编辑于星期一机械呼吸机的功能组成现在是7页\一共有52页\编辑于星期一类型1.按应用的类型分类：

①控制性机械通气（CMV）；②辅助性机械通气（AMV）2.按使用的途径分类：

①胸内或气道内加压型；②胸外型。3.按吸、呼的切换方式分类：

①定压型；②定容型；③定时型；④流速切换型；⑤多功能型。4.按有否同步装置分类：

①同步型；②非同步型。现在是8页\一共有52页\编辑于星期一现在是9页\一共有52页\编辑于星期一现在是10页\一共有52页\编辑于星期一工作方式1.间隙正压通气（IPPV）2.间隙正、负压通气（IPNPV）3.同步间隙正压通气（SIPPV）控制通气优点：保证通气效果，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗，允许实施强制特殊通气，监测缺点：人机对抗，通气不足或过度，镇静剂和肌松剂的副作用，呼吸肌依赖现在是11页\一共有52页\编辑于星期一4.辅助通气方式（AV）优点：允许患者与机器同步，易于调整参数，减少镇静和肌松剂，预防呼吸肌萎缩，有利于撤机缺点：触发灵敏度设置，自主呼吸不稳定时通气不足

辅助-控制通气方式（A/CV）优点：允许患者建立起自己的自发呼吸频率，同时在自主呼吸抑制或暂停时，保证必要的通气量，减少镇静和肌松剂缺点：通气量设置不当，导致通气过度或不足现在是12页\一共有52页\编辑于星期一5.叹息（Sigh）：潮气量的不同倍数优点：保证所有肺泡充分扩张缺点：气压伤，血流动力学影响6.吸气末屏气（end-inspiratorypause）：吸气末呼气装置延迟开放一定时间优点：有利气体交换，有利雾化吸入药物，监测肺功能指标缺点：增加平均气道压现在是13页\一共有52页\编辑于星期一7.间歇指令通气（IMV）①单纯IMV；②同步IMV（SIMV）缺点：①自主呼吸突然停止时可能发生通气不足或缺氧；②可增加呼吸功消耗，若使用不当，会导致呼吸肌疲劳现在是14页\一共有52页\编辑于星期一8.指令分钟通气（MMV）(1)原理(2)优点：确保病人的每分钟通气量现在是15页\一共有52页\编辑于星期一9.呼吸末正压（PEEP）(1)概念：指在吸气相产生正压，将气体压入肺内；在呼气末，气道压力并不降为零，而保持在一定的正压水平。(2)主要作用：①使呼吸末小气道开放，有利于二氧化碳排出；②防止肺泡萎，增加功能残气量，改善氧合；③增加肺顺应性，减少呼吸功；④减少肺泡内液体的渗出(3)主要适应证：①低氧血症；②肺炎、肺水肿；③大手术后预防、治疗肺不张；④COPD患者(4)不利影响：①低血压；②气胸(5)禁忌证：①严重循环功能衰竭；②低血容量；③肺气肿；④气胸和支气管胸膜瘘等现在是16页\一共有52页\编辑于星期一10.持续气道正压（CPAP）通气(1)概念：自主呼吸状态下的呼气末正压(2)功能(3)临床应用：病人有自主呼吸现在是17页\一共有52页\编辑于星期一11.双水平气道正压（BiPAP）通气特点和用途：①在自主呼吸和控制呼吸时均可应用；②临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式现在是18页\一共有52页\编辑于星期一12.压力支持通气（PSV）(1)概念：在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，增加病人的吸气深度和吸入气量。(2)特点：这种压力支持可以自行设置和任意调节的。(3)临床用途：克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，得到较充足的潮气量。(4)不足：潮气量不稳定现在是19页\一共有52页\编辑于星期一13.容积（量）支持通气（VSV）(1)概念:基本模式为PSV，自动调节压力支持水平，以达到设定的潮气量(2)特点：防止通气不足或过度(3)临床用途：撤机(4)不足：要求自主呼吸稳定，否则潮气量不稳定现在是20页\一共有52页\编辑于星期一14.压力调节容量控制通气（PRVCV）(1)概念：以压力转换方式通气，压力转换和容量控制结合，每次自动调整吸气压水平（通常为计算值的75%）(2)特点：降低吸气峰压(3)临床用途：COPD、ARDS、Asthma(4)不足：潮气量不稳定现在是21页\一共有52页\编辑于星期一15.反比通气（IRV）(1)概念：吸气＞呼气时间，即吸/呼比＞1(2)特点：吸/呼比1～4：1，有利于气体交换，防止肺泡萎陷(3)临床用途：ARDS，哮喘(4)不足：潮气量不稳定，不耐受，气压伤，血流动力学影响

现在是22页\一共有52页\编辑于星期一16.压力释放通气（PRV）(1)气道压力释放通气（APRV）：周期性释放PEEP，提供部分通气支持(2)间歇指令压力释放通气（IMPRV）:与自主呼吸同步，在呼气相释放适应证：急性呼衰自主呼吸较强者，气道压力较高者现在是23页\一共有52页\编辑于星期一17.成比例辅助通气（PAV）(1)概念：按患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供压力支持的同步辅助通气模式，通常为1：1的放大模式，即放大1倍(2)优点：感觉舒适，自我控制(3)缺点：必须有自主呼吸，可出现压力失控(4)适应证：撤机现在是24页\一共有52页\编辑于星期一18.高频通气（HFV）

1.定义和分类：①高频正压通气（HFPPV）；②高频喷射通气（HFJV）；③双向HFJV；④高频震荡通气（HFOV）。2.应用：①高频正压通气：用于上呼吸道的内镜检查。②高频喷射通气：用于麻醉、手术等③高频震荡通气：用于婴幼儿呼衰。3.主要问题现在是25页\一共有52页\编辑于星期一机械通气对生理的影响(一)对呼吸生理的影响1.对呼吸压力的影响:正压2.对肺容积的影响:增大3.对肺泡通气的影响:改善4.对肺内气体分布的影响:分布不均5.对通气／血流比率的影响:双向6.对弥散功能的影响:增大7.对呼吸动力的影响:复杂8.对呼吸中枢的影响:大潮气量时自主呼吸抑制现在是26页\一共有52页\编辑于星期一(二)对心血管循环功能的影响1.对血流动力学的影响：静脉回流减少2.对肺循环的影响：肺血流量减少一般气道平均压在686Pa以上或PEEP超过490Pa时，可引起血流动力学变化。肺顺应性越高，正压通气对循环的影响越大。现在是27页\一共有52页\编辑于星期一(三)对其他脏器功能的影响1.对脑血流和颅内压的影响：颅内压升高，过度通气，引起脑供血不足，轻者产生头痛，重者诱发意识障碍。2.对肾血流和肾功能的影响：ADH分泌增多3.对肝脏的影响：肝血流减少4.对消化系统的影响：功能损害，胃肠胀气，影响食物吸收现在是28页\一共有52页\编辑于星期一呼吸机与病人的联接方式1.接口和鼻夹2.紧闭面罩3.喉罩4.经口气管插管(1)适应证(2)方法分类和选择(表3)(3)优点(4)缺点现在是29页\一共有52页\编辑于星期一经口气管插管的方法分类和适应证

现在是30页\一共有52页\编辑于星期一5.经鼻腔气管插管(1)适应证(2)方法：明插，盲插；(3)优点：易于固定，维持时间长；(4)缺点：操作难，导管小，吸痰难等。6.气管切开插管(1)适应证：长期机械通气(2)优点：维持时间长，固定好，清除分泌物容易。现在是31页\一共有52页\编辑于星期一呼吸机的一般调节原则

围绕下列目标来进行：①维持有效的肺泡通气；②改善V/Q及氧合；③尽量减少副作用。

1.吸氧浓度的调节：通常为40%-70%，根据病人PaO2调节，一般<70%安全,应用100%的FiO2不超过1小时。

2.呼吸频率、潮气量、分钟通气量的调节呼吸频率：正常为16-24次/分

现在是32页\一共有52页\编辑于星期一

潮气量：正常人TV水平是8-15ml/kg一般均将TV按10ml/kg水平设置。

每分钟通气量：需设置的MV值=假设设置的TV值（10ml/kg）*所设置的呼吸频率（次/min）

3.吸呼比的调节：正常周期，吸气时间为0.8-1.2秒,1:E为1:1.5-2

4.吸气压力的调节：临床上常用潮气量来控制吸气压力水平。现在是33页\一共有52页\编辑于星期一呼吸机治疗期间的监测1.常规经验监测：

①应观察胸廓的起伏、节律；②胸部听诊呼吸音的变化；③观察口唇、指端的颜色；④观察甲床按压后的循环恢复时间；⑤观察颈外静脉的怒张程度。2.呼吸功能监测:①呼吸频率②呼吸幅度③胸廓运动的对称性④发绀现在是34页\一共有52页\编辑于星期一3.血气分析现在是35页\一共有52页\编辑于星期一4.呼出气二氧化碳监测5.无创伤脉博血氧饱和度监测6.经皮氧及二氧化碳分压测定7.血流动力学测定①动脉血压的检测。②中心静脉压的检测:正常值为:5－10cmH2O。③左房压的检测：正常值为：5-14mmHg等。

现在是36页\一共有52页\编辑于星期一CVP与BP关系的临床意义8.其他现在是37页\一共有52页\编辑于星期一呼吸机治疗的常见问题1.机械通气与自主呼吸的协调(1)协调同步的意义(2)人机对抗或不协调的表现(3)生人机对抗的原因(4)处理：搞清原因，针对处理2.气道的湿化和温化吸入气的温度一般控制在32-35度，对气管切开病人，可采取气管内滴注或定时注入生理盐水方法，250-300ml/日，也可根据病情加入抗生素。3.呼吸兴奋剂的使用现在是38页\一共有52页\编辑于星期一呼吸机治疗的并发症1.与气管插管、气管切开有关的并发症(1)插管初期的并发症：①损伤；②循环系统扰乱。(2)导管存留期间的并发症：①导管阻塞；②导管误入一侧总支气管；③导管脱出；④呛咳；⑤气管粘膜溃疡；⑥皮下、纵隔气肿。现在是39页\一共有52页\编辑于星期一机械呼吸直接引起的并发症

1.通气不足2.通气过度或呼吸性碱中毒3.气压伤4.低血压、休克、心输出量减少5.心律不齐6.胃肠充气膨胀7.肺不张8.深部静脉血栓形成9.上消化道出血10.水潴留现在是40页\一共有52页\编辑于星期一呼吸机的撤离1.撤离呼吸机的指征(1)病人一般情况好转和稳定(2)呼吸功能明显改善(3)血气分析在一段时间内稳定(4)酸碱失衡得到纠正，水及电解质平衡(5)肾功能基本恢复(6)病人能够予以配合2.撤离呼吸机的生理指标(1)最大吸气压超过-20cmH2O现在是41页\一共有52页\编辑于星期一(2)肺活量＞10～15ml/kg(3)自主潮气量＞5ml/kg，深吸气量＞10ml/kg(4)第一秒用力呼出量＞10ml/kg(5)静息分钟通气量＞0.1L/kg，最大通气量大于2倍静息分钟通气量(6)FiO2＝1.0时，P(A-a)O2＜300～500mmHg(7)FiO2＝1.0时，PaO2＞300mmHg(8)FiO2＜0.4时，PaO2≥60mmHg，PaCO2＜50mmHg(9)肺内静-动脉分流率＜15%(10)无效腔／潮气量＜0.55～0.6(11)肺顺应性＞25ml/cmH2O(12)肺动脉血氧分压＞40mmHg现在是42页\一共有52页\编辑于星期一撤离呼吸机的方法1.直接撤机2.间断Ｔ型管试验性撤机3.SIMV过渡撤机4.PSV过渡撤机5.SIMV＋PSV过渡撤机6.CPAP过渡撤机7.VS过渡撤机8.MMV过渡撤机9.人工手法辅助撤机现在是43页\一共有52页\编辑于星期一气管导管的拔除1.气管拔管的指征：①撤离呼吸机成功；②病人咳嗽、吞咽反射恢复；③咳嗽力量较大，能自行排痰；④VT＞5ml/kg，f＜20次/min；⑤检查无喉头水肿，上呼吸道通畅；⑥下颌活动良好；⑦胃内无较多的内容残留。2.拔管后即刻或延迟性并发症：①喉痉挛；②胃内容物返流误吸；③咽痛；④喉痛；⑤喉或声门下水肿；⑥喉溃疡；⑦气管炎；⑧气管狭窄；⑨声带麻痹；⑩勺状软骨脱臼。现在是44页\一共有52页\编辑于星期一呼吸机治疗期间的护理1.全面观察病人的情况2.气管插管的护理3.气管切开的护理4.呼吸机通气效果的观察(表4)5.掌握呼吸机常见报警的原因和处理6.心理护理和教育现在是45页\一共有52页\编辑于星期一气管插管的护理1、气管插管的正确位置（1）确定位置：气管插管开口位置应在气管隆突上2－3cm。经X线胸片确定并调整气管插管的位置。（2