急重症护理学循环功能的监护专家讲座

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急重症护理学北京出版集团北京出版社急重症护理学循环功能的监护第1页

第十一章

循环功效监护急重症护理学循环功能的监护第2页学习目标1.了解血流动力学监测种类及心电监护仪基本组成、种类2.熟悉惯用有创性监测方法、操作及临床意义3.熟练心电监护仪及除颤仪维护4.掌握各种惯用有创血流动力学监测技术护理办法5.会做惯用血流动力学指标综合分析，能够操作心电监护仪、电复律急重症护理学循环功能的监护第3页图示内容

一、无创性监测二有创性监测三、案例评析

一、概述二、心电监护仪操作三、心电监护临床意义四、心电监护仪维护

五、案例评析一、概述二、电复律操作三、电复律护理

四、除颤器维护五、案例评析第一节血流动力学监测

第三节心脏电复律术护理第二节心电监护急重症护理学循环功能的监护第4页【预习案例】案例11-1：

患者，男性，54岁。因结肠癌行肠切除肠吻合术。术后第二天出现高热，体温39.8℃。心率高达140—160次/min，血压80/50mmHg，呼吸困难（频率30次/min），无尿，白细胞降至0.9×109／L，血小板降至50×109／L。病人处于高应激状态，病情十分危重转入ICU治疗。

思索：1．患者术后发生了什么危险情况？

2．需要做哪些监测来观察病情，并指导治疗？急重症护理学循环功能的监护第5页

第一节血流动力学监测可分为有创及无创两类方法，有创监测需使用仪器穿过皮肤、黏膜，与体内血管或器官直接接触；无创监测则不需进入体内。无创监测：心率及心电图；血压间接测定；呼吸功效；氧饱和度；体温；尿量；超声心动描记及多普勒超声血流测定。有创监测：动脉压；中心静脉压；肺动脉压急重症护理学循环功能的监护第6页一、无创性监测无创血流动力学监测，是应用对组织器官没有机械损伤方法，经皮肤或粘膜等路径间接取得相关心血管功效各项参数，如自动无创血压监测(noninvasivebloodpressure，NIBP)、心电图等，含有安全、操作简便、可重复等优点，已成为惯用监测伎俩。(一)心率监测

1．正常值正常成人平静时心率(heartrate，HR)应在60～100次／min，伴随年纪增加而改变。小儿心率较快，老年人心率较慢。现在生命体征监测仪都有心率视听装置，心率起源可经过心电图和脉搏搏动而取得，在监测仪屏幕也有心率数字显示。检测仪含有报警功效，心率报警上、下限可依据需要随意设置，当心率超出设置上、下限时或在心脏停搏4秒之内，能够自动报警。急重症护理学循环功能的监护第7页

2．临床意义（1)判断心输出量心率对心输出量影响很大，因心排血量(CO)=每搏输出量(SV)与心率(HR)乘积，所以HR是CO决定原因之一。在一定范围内，伴随心率增加心排血量会增加，但当心率太快（≥160次／min）时，因为心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏输出量降低，而使心排血量降低；心率减慢（＜50次／min）时，因为心搏次数降低而使心输出量降低。进行性心率减慢是心脏停搏前奏。（2）求算休克指数失血性休克时，心率改变最为敏感。心率增快多在血压降低之前发生，故严密监测心率动态改变，对早期发觉失血极为主要。休克指数=HR／SBP。血容量正常时，二者之比应等于0.5。休克指数等于1时，提醒失血量占血容量20％～30％；休克指数大于1时，提醒失血量占血容量30％～50％。（3）预计心肌耗氧心肌耗氧(MVO2)与心率关系极为亲密。心率与收缩压乘积(ratepressureproduct，RPP)反应了心肌耗氧情况，且心率快慢与MVO2大小呈正相关。正常值应小于12000，若大于12000提醒心肌氧耗增加。急重症护理学循环功能的监护第8页（二）血压间接测定1．测量方法（1）袖套测压经过手法控制袖套充气，压迫周围动脉(惯用肱动脉)间断测压。

（2）自动化无创动脉测压经过使用特制气泵自动控制袖套充气，可定时、间断测压。是ICU、麻醉手术中应用最广泛血压监测方法，是20世纪80年代以来心血管监测史上又一重大发展。2．正常值正常值随年纪、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而改变。各年纪组血压正常范围见表。年纪（岁）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）新生儿70～8040～50＜1011060～80＜4014070～80＜50

15070～80＜6016080～90＜70170100急重症护理学循环功能的监护第9页3．临床意义（1）收缩压（SBP）

主要代表心肌收缩力和心排血量，其主要性在于克服各脏器临界关闭压，确保脏器供血。当SBP＜70mmHg时脏器血流降低；SBP＜50mmHg易发生心跳骤停。（2）舒张压（DBP）

主要影响冠状动脉血流，维持冠状动脉灌注压(CPP)，CPP=DBP－PAWP(肺动脉楔压)。（3）脉压脉压=SBP－DBP，代表每博量和血容量，正常值为30～40mmHg。（4）平均动脉压(MAP)是心动周期血管内平均压力。MAP与心排血量和体循环血管阻力相关，是反应脏器组织灌注良好指标之一。MAP=DBP+1/3脉压=(2DBP+SBP)×1/3。MAP正常值为60～100mmHg，受收缩压和舒张压双重影响。(三)超声心动描记及多普勒超声血流测定超声心动描记是利用超声波反射观察心脏大血管部位活动情况一个检验方法，有利于研究评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功效和异常室壁活动。多普勒超声血流测定用来测定血液成份、流动方向及流速。（四）氧饱和度（SaO2）氧饱和度是用来反应组织灌注情况和红细胞带氧功效。急重症护理学循环功能的监护第10页二有创性监测有创血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数，如中心静脉压、漂浮导管等。能及时、准确获取血流动力学指标，是危重症患者常采取监测方法。（一）动脉压监测动脉穿刺插管直接测压法是一个有创伤性测量血压方法。它能够反应每一心动周期内收缩压、舒张压和平均压；经过动脉压波形初步判断心脏功效，并计算其压力升高速率(dp／dt)，以预计右心室收缩功效；经动脉穿刺导管抽取动脉血标本，可定时测定血气分析和电解质改变；在进行体外循环转流动脉搏动消失情况下，动脉穿刺直接测压方法，仍能连续监测动脉压。因为直接测压方法含有上述很多优点，能够填补无创血压监测中不足，所以，是ICU中最惯用监测血压方法之一。急重症护理学循环功能的监护第11页1．适应证（1）严重创伤和多器官功效衰竭者；（2）体外循环心内直视手术、重症患者大手术及嗜络细胞瘤手术；（3）低温麻醉患者和术中需要实施控制性降压术、血液稀释患者；（4）严重高血压，各种原因（如心肌梗死、心衰、创伤、MODS等）造成严重低血压、休克及其它血流动力学不稳疾病。2．禁忌证（1）桡动脉侧支循环试验(Allen)阳性者禁行桡动脉穿刺；（2）穿刺部位或其附近存在感染；（3）凝血功效障碍患者；（4）患有血管疾病患者，如脉管炎、雷诺氏综合征、动脉近端梗阻等；（5）手术操作包括同一部位。急重症护理学循环功能的监护第12页3．置管方法（1）术前准备用物准备包含型号适当动脉穿刺套管针、延长管、三通、冲洗装置、输液管、5ml注射器；无菌手套、无菌治疗巾、无菌消毒盘；袋装肝素生理盐水（500ml生理盐水加肝素10～20mg）、1％～2％普鲁卡因。患者准备①心理准备：向患者和家眷解释操作目标、方法及潜在问题，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。②Allen试验：清醒患者先将其手臂抬高，检验者用手指分别摸到桡、尺动脉搏动后，用手指同时压迫，以阻断其血液循环；嘱患者做三次握拳动作，待静脉血充分回流后将手伸展，但要防止过分伸展，此时手掌皮肤发白；检验者手指放松对尺动脉压迫，使血流再通，观察患者手部颜色恢复情况。正常＜5～7s，平均3s。8～15s属可疑，置管应慎重。＞15s系血供不足，应禁忌选取桡动脉穿刺置管，可改为其它路径置管。对于昏迷者利用监护仪屏幕上显示出SPO2

脉博波和数字来判断。

③皮肤准备：动脉穿刺部位常规备皮20cm×10cm。

④普鲁卡因过敏试验。急重症护理学循环功能的监护第13页（2）置管步骤惯用动脉压直接监测置管路径有桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。其中，因为桡动脉穿刺和管理方便为首选部位。置管步骤详见第二篇第四章相关内容。4．测量方法动脉穿刺置管术成功后，连接测压装置。测压装置主要由监护仪、压力传感器或简易压力表、冲洗装置、压力袋、袋装肝素生理盐水、延长管、三通组成。整个测压管道用肝素生理盐水充盈，排净测压管内空气，关闭三通开关。测压步骤（见表）急重症护理学循环功能的监护第14页急重症护理学循环功能的监护第15页5．临床意义正常值与血压组成意义同与无创性血压监测。动脉直接测压可连续观察血压波动情况。普通用于抢救时或血压维持不好危重病人，还广泛应用于需要连续观察动脉压力外科大手术，如体外循环手术。（1）正常动脉压波形组成及意义正常波形平滑、匀称、大小一致，降支上有一显著切迹（图11-1）。它是由心室收缩期左室快速射血，血压快速升高，形成动脉压波形上升支、峰值和下降支前部。位于重搏切迹后面下降部分，直到最低点是心室舒张期动脉压波形。重搏切迹反应了主动脉瓣关闭。（2）低平波形波幅低平，上升和下降支平缓，峰波增宽。常见于低心排综合征、低血压、休克、主动脉瓣狭窄或心律失常（图11-2）。图11－1正常动脉压波形图11－2低平波形急重症护理学循环功能的监护第16页（3）高耸波形波幅高耸，上升支及下降支陡直，骤升骤落，峰波短暂。常见于高血压、主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭（图11-3）。

（4）双峰波形波形中有两个收缩峰压。常见于术后主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全(图11-4)。图11－3高耸波形图11－4双峰波形急重症护理学循环功能的监护第17页（5）交替改变波形波幅大小有规律交替改变。提醒有左心衰竭迹象（图11-5）。

（6）二联波形、不规则波形波幅大小不等，注意与交替改变波形判别，是心律失常波形。常见于心房颤动、二联律（图11-6）。图11－5交替改变波形图11－6二联波形急重症护理学循环功能的监护第18页（7）矛盾波形波形振幅在吸气时显著降低。常见于心包填塞和术后严重梗阻性肺病变（图11-7）。图11－7矛盾波形急重症护理学循环功能的监护第19页6．护理（1）普通护理①亲密观察血压波形及数值改变，并准确统计。

②严格执行无菌操作，保持置管周围皮肤清洁、干燥。天天用0.5％碘伏消毒穿刺部位，换无菌透明敷贴，天天更换连接管、肝素稀释液。三通管和压力传感器用无菌治疗巾包裹，每8h更换一次。经测压动脉抽血气分析前后均应按无菌操作进行。③定时调试零点，维持测压管压力。为确保数据准确，需每4～6h需调试零点一次，或当患者体位变换时，应及时调整传感器位置，并重新调试零点。动脉测压管应用肝素生理盐水连续点滴，压力袋压力保持在150～300mmHg，流速为3ml/h。④保持测压管道固定、通畅，动脉测压管各个接头要紧密连接，妥善固定套管针及测压肢体，预防穿刺针及测压管脱落后出血。⑤在操作过程中严防气体进入测压管内，一旦发生气泡，应马上用注射器将其抽出，同时制动被测肢体，以防空气进入动脉，造成气栓栓塞。

⑥抽取血标本时，应先用原注射器将动脉延长管内液体全部抽净，再取标本，以防止血标本稀释而影响结果。⑦动脉穿刺管仅作测压及抽取动脉血标本使用，禁止注射、加药等。⑧置管时间普通为5～7d，最正确置管时间是72h，置管时间越长，越易感染或形成血栓⑨拔出动脉穿刺管时，应依据不一样进针方法决定局部压迫时间。急重症护理学循环功能的监护第20页（2）并发症预防和护理①血栓表现为远端肢体缺血、坏死，其形成与置管时间、血管壁损伤、导管粗细和材料等原因相关。护理中应加强预防办法：桡动脉置管前常规做Allen试验，试验阳性及动脉有病变者应防止桡动脉穿刺。尽可能降低动脉损伤，穿刺时要求技术娴熟，动作应准确轻稳。保持管道通畅，每次经测压管抽取动脉血后，应马上用肝素盐水进行冲洗。如管道内有血块堵塞时，应及时抽出，切记勿将血块推入，防止血栓脱落，出现栓塞。②出血及血肿观察穿刺部位有没有渗血、青紫、肿胀等现象，有没有牙龈，皮肤瘀斑及引流液情况，注意监测凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间，对凝血机制有问题患者可使用生理盐水冲管。拔出动脉穿刺管时，为预防出血，压迫时间不应少于5min，必要时用绷带加压包扎穿刺部位。③感染是最常见并发症，普通为局部感染，严重者可引发血液感染。严格恪守无菌技术操作。保持局部皮肤干燥，天天用碘伏消毒局部，并更换无菌透明膜，有渗血时更应及时更换。一旦发生感染迹象，应马上拔出插管，行抗感染治疗。急重症护理学循环功能的监护第21页（二）中心静脉压监测中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上下腔静脉胸段时产生压力。CVP高低，主要反应体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功效改变，对指导补血和补液量及速度、预防心脏过分负荷及指导应用利尿药等含有主要参考意义。与静脉张力和右心功效相关，不能反应左心功效。1．适应证（1）各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂手术术中、术后监测；（2）各类重症休克、脱水、失血和容量不足；（3）长久静脉输液、给药和静脉高营养疗法；（4）大量输血和换血疗法；（5）心力衰竭；（6）帮助诊疗或判别诊疗有没有心包填塞；（7）经导管安装心脏暂时起搏器。2．禁忌证中心静脉压监测没有绝对禁忌证，以下情况应慎重考虑：胸部畸形、解剖学标志不清者；严重凝血机制障碍者；局部皮肤感染者；血、气胸及严重肺气肿患者。急重症护理学循环功能的监护第22页3．置管方法（1）术前准备用物准备包含无菌消毒盘、无菌手套、无菌治疗巾、型号适当无菌长穿刺套管针、中心静脉导管、延长管、导丝、三通、输液管、5ml及10ml注射器、生理盐水、1％～2％普鲁卡因。患者准备心理准备：向患者和家眷解释操作目标、方法、潜在问题及相关注意事项，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。皮肤准备：静脉穿刺部位常规备皮20cm×10cm。普鲁卡因过敏试验。（2）置管步骤惯用中心静脉压监测置管路径有颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、大隐静脉，其中以锁骨下静脉为首选路径。急重症护理学循环功能的监护第23页4.测量方法静脉穿刺置管术成功后，连接测压装置。中心静脉测压装置主要有中心静脉导管、带有刻度标尺或监护仪与压力传感器、测压管、输液装置、三通、延长管组成。整个测压管道充满液体，排净管道内空气，关闭三通开关。（1）测压方式测压方式包含开放式和闭式两种。（2）测压步骤①调试零点，测压管零点与患者右心房保持在同一水平线上。当患者平卧时，测压管零点位置应定位在患者右侧第四肋腋中线水平；患者侧卧位时，测压管零点位置应定位在患者胸骨右缘第3—4肋间水平。假如用监护仪则需要按使用说明进行调零点。②调整三通开关，使测压管内充满液体，管内液面高度普通比预计压力高2～4cmH2O，注意液体不能从上端管口溢出。③调整三通开关，关闭输液管，使测压管与静脉导管相通，待液柱渐渐降至稳定位置时，其水柱凹面所正确刻度数字即为中心静脉压。④测压完成，调整三通开关，关闭测压管，重新使静脉导管与输液管相通，保持静脉导管通畅。急重症护理学循环功能的监护第24页5．临床意义CVP监测是反应右心功效间接指标，对了解循环血量和右心功效含有十分主要临床意义，CVP正常值为5～12cmH2O。小于2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15～20cmH2O表示右心功效不良。当患者出现左心功效不全时，单纯监测CVP失去意义。CVP监测值与其它血流动力学参数综合分析，含有更主要临床意义。如中心静脉压与血压同时监测，经综合判断，对临床治疗有指导意义，见表11-3。急重症护理学循环功能的监护第25页急重症护理学循环功能的监护第26页6．影响CVP原因（1）病理原因CVP升高见于右心及全心衰竭、房颤、肺梗死、支气管痉挛、输血输液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、各种慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎及造成腹腔内压升高各种疾病等。CVP降低原因有失血引发低血容量、脱水、周围血管张力减退等。（2）神经原因交感神经兴奋造成静脉张力升高，体内儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，均可引发CVP不一样程度升高。低压感受器作用加强，使血容量相对降低和回心血量不足，会造成CVP降低。（3）药品原因快速补液，应用去甲肾上腺素等收缩血管药品会使CVP升高。用血管扩张药或右心功效较差患者应用洋地黄改进心功效后，CVP降低。（4）麻醉插管和机械通气：麻醉浅和气管插管时，随动脉压升高而CVP升高；机械通气时胸膜腔内压升高，CVP升高。（5）其它原因：如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压及肺水肿时，CVP升高。急重症护理学循环功能的监护第27页7．护理（1）普通护理①严格恪守无菌技术操作。②CVP测量时间间隔应依据病情而定，普通情况下每30～60min监测一次，并及时统计，病情不稳定时，应随时监测统计。③每次测压前均应调试零点，尤其体位变动时更应注意调整。④测压前患者应静息5～10min，使用PEEP病人，病情许可应暂停PEEP。如患者在躁动、寒战、抽搐、吸痰后等特殊情况下测压，其结果要注释加以说明。⑤保持CVP管道通畅，每次测压完成后将管道内血液冲洗洁净，谨防血块堵塞管腔。应用监护仪连续测定CVP时，要采取连续冲洗装置，以保持测压管道通畅。⑥严密观察测压管内液平面波动情况，以判断测压是否通畅。若管内液面无波动或液面过低，可能为导管堵塞，受压或导管尖端顶于血管壁或管道漏液等原因所致，应及时处理。。⑦测压通路尽可能防止输入血管活性药品及其它抢救药品，以免测压时药品输入中止或过快，引发病情改变⑧置管留置时间，普通不超出5～7d，以防感染或血栓形成。急重症护理学循环功能的监护第28页（2）并发症预防和护理①血栓形成包含静脉血栓形成、导管内血栓形成，在使用过程中以导管内血栓形成、栓塞比较常见。普通表现为输液不畅及管腔阻塞。护理时应尽可能缩短导管使用时间；保持液体输入通畅，定时用肝素生理盐水冲洗，液体输完后及时用肝素稀释液正压封管；导管内血栓性堵塞可采取肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗，经屡次处理无效者，则只能拔除导管，重新穿刺置管；静脉血栓形成致栓塞，应配合医生行抗凝、溶栓治疗，必要时需手术取出血栓。②感染普通表现为穿刺部位红、肿、疼痛，严重者可出现寒战、高热症状。护理时应严格恪守无菌技术操作，测压管道和输液管道应天天更换一次，三通和压力传感器用无菌巾包裹，每8h更换一次；天天检验穿刺部位，用高效碘消毒，并更换无菌透明膜；如发觉应考虑导管源性感染可能，马上拔管，行抗感染治疗。③出血和血肿因颈内静脉穿刺时误穿颈动脉、椎动脉或锁骨下动脉所致，凝血功效异常或肝素化后患者更易发生。一旦误入动脉，应马上停顿操作，作局部压迫止血；对肝素化病人，应延长压迫时间。④血、气胸多因为进针过深或重复穿刺损伤胸膜所致，常见于锁骨下静脉穿刺置管。普通胸腔内积血量少或进气量少病人多无显著不适，但积血量多或进气量超出胸腔容积30％时，患者可有胸闷、呼吸困难、休克症状，应马上汇报医生经拍片确诊后，给予相关治疗。急重症护理学循环功能的监护第29页⑤空气栓塞置管时应注意穿刺或更换输液管时应取头低位，防止深呼吸和咳嗽；置管时应尽可能不使中心静脉与空气相通，测压时应先排尽测压管内空气；妥善固定测压管道和输液管道，以防漏气或脱开；及时更换维持导管通畅所用液体，预防空气进入；在拔除中心静脉导管后，用软膏阻塞皮肤穿刺孔，并按压局部组织以闭塞皮下通道；假如出现空气栓塞应马上通知医生及时处理。⑥心脏穿孔为少见致命性并发症，死亡率高达70％。心脏穿孔原因有：导管太硬而插入过深；穿刺导管被针尖切割而损坏，边缘锐利；心脏原有病变，腔壁变薄。一旦出现心脏穿孔，病人表现为胸部和上腹部疼痛、呼吸困难、心动过速、低血压等症状，应马上通知医生处理。

急重症护理学循环功能的监护第30页（三）肺动脉压监测又称Swan—Ganz漂浮导管监测法是指利用前端带有气囊漂浮导管经外周静脉穿刺置管，导管经上腔或下腔静脉插入心脏右心系统和肺动脉，经过监护仪进行右房压、右室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压及心排血量等参数测定方法，是危重症患者惯用血流动力学监测方法。1.适应证（1）心力衰竭、心肌梗死；（2）心脏大血管手术患者；（3）肺栓塞、呼吸功效衰竭；（4）严重创伤，灼伤，各种类型休克；（5）判别心源性和非心源性肺水肿；（6）指导和评价血管活性药治疗效果；（7）嗜铬细胞瘤及其它内外科危重患者。2．禁忌证漂浮导管监测没有绝对禁忌证，以下情况应慎重考虑：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄；右房或右室肿瘤；法洛氏四联症；急性或亚急性感染性心内膜炎；严重心律失常；肺动脉高压；凝血功效障碍患者；穿刺部位局部感染或局部血管病变严重；严重排异性患者。急重症护理学循环功能的监护第31页3．置管方法（1）术前准备环境准备手术应在清洁、通风后心导管手术室内或病房内进行。地面以2%～5%来苏水消毒，操作床及空气可用紫外线灯照射30min。用物准备①穿刺置管用物包含无菌手术包、手术衣包、无菌治疗盘、无菌手套、无菌治疗巾、无菌Swan—Ganz气囊导管1根、导丝、静脉穿刺针、扩张器、三通、换能器、5ml及20ml注射器。00C～50C生理盐水、5%葡萄糖、生理盐水、0.01％肝素生理盐水溶液、1％～2％普鲁卡因、2%普鲁卡因或1%利多卡因。②抢救药如利多卡因、普萘洛尔、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、多巴胺、酚妥拉明、阿拉明、尼可刹米、地塞米松等。③监测抢救设备如心电监护仪、除颤器、气管插管物品等。患者准备向患者解释操作目标、方法、潜在问题及相关注意事项，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。常规备皮静脉穿刺部位常规备皮20cm×10cm。计算体表面积，体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)－0.1529。安置心电监护导联电极。急重症护理学循环功能的监护第32页（2）置管步骤通常选取置管静脉有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等，其中以颈内静脉为首选，其次为锁骨下静脉。置管步骤详见第二篇第四章相关内容。置管成功后步骤：①沿外套管置入漂浮导管，若从颈内静脉置管，导管送入15～20cm时，其顶端抵达右心房上部，此时，将远端腔与压力传感器相连以备压力监测。②向气囊注入1.2ml气体，最好是二氧化碳，在压力监测情况下，继续送入导管，此时气囊漂浮作用，使导管随血流漂浮前进，监测仪上依次可见右心房、右心室、肺动脉压及肺毛细血管楔压波形，并可经过波形来判断导管所在位置（图11-9），亦可在Ｘ线帮助下判断导管位置。③测压完成，要及时给气囊放气，观察压力波形，如为肺动脉压图形，证实位置良好，用缝线固定导管，并用无菌透明膜覆盖。急重症护理学循环功能的监护第33页4．测量方法首先调试零点（方法同于CAP测量）。然后经过调整三通开关，使远端腔与压力传感器相通。再向气囊内注入1.0ml气体，普通不超出1.5ml，如有右向左分流患者应用二氧化碳充气，预防出现气体栓塞。气囊充气后导管由右心室进入肺动脉，并嵌塞在肺毛细血管，即可测出右室压、肺动脉压及肺毛细血管楔压。5．临床意义（1）右房压(RAP)正常值为0～8mmHg。可代替CVP，评定右室功效，升高常见于右心衰竭；血容量增加；三尖瓣病变；心包填塞等。（2）右室压(RVP)正常值为收缩压15～25mmHg，舒张压0～8mmHg。惯用四腔导管不能连续监测右室压，只能在导管进出右室时取得其数据。此值代表右心室前负荷或右心室充盈压，对判断右室梗死及肺动脉瓣和流出道狭窄有意义。（3）肺动脉压(PAP)正常值为收缩压15～25mmHg，舒张压8～14mmHg，平均压10～20mmHg。当肺动脉瓣正常时，右室与肺动脉收缩压相等，当肺动脉瓣狭窄时，右室与肺动脉之间有一压力差。（4）肺毛细血管楔压(PCＷP)正常值为6～12mmHg。可作为反应左心室舒张末压指标，对判定左心室功效，反应血容量是否充分，指导治疗含有主要意义。PCＷP升高常见于左心功效不全、二尖瓣病变、血容量增加等。PCWP降低常见于血容量不足。急重症护理学循环功能的监护第34页6．护理（1）普通护理①心理护理护士在导管置入及监测全程中一直都要做好心理护理工作。耐心向患者解释监测意义，观察患者反应，满足其需求，确保患者安全和舒适，消除患者顾虑，使监测顺利进行，取得预期效果。②严格恪守无菌技术操作。③严密观察病情，每30～60min或依据病情需要随时监测血液动力学参数，同时统计生命体征、酸碱度、电解质及单位时间出入量动态改变。④为确保数字准确，每次测压前及体位改变时应调试零点。⑤保持各监测管腔通畅，每小时用0.01％肝素生理盐水3～5ml冲洗测压管道1次。⑥妥善固定各连接处，限制置管肢体活动，进行各项操作时，要小心仔细，预防发生导管脱开或移位。⑦测压前病人应静息10～15min，测压时应嘱病人平静呼吸，应防止在咳嗽、呕吐、躁动、抽搐和用力时测量，而影响CVP及PAP数值。⑧置管时间普通为3～5d，最正确时间为48～72h。⑨拔除导管时，应在监测心律、心率条件下进行，拔管后局部用宽胶带加压固定，必要时沙袋加压固定。拔管后24h内应注意观察局部有没有渗血及肢体有没有肿胀等。急重症护理学循环功能的监护第35页（2）并发症预防和护理①心律失常是发生在穿刺术中常见并发症，应马上拔除心导管，给予药品及抢救处理。护理办法主要包含操作中必须有心电图连续监护，并备用利多卡因及镇静剂。在导管插入右心房后，宜将气囊内充气，以降低刺激。操作中插入导管如遇有阻力时，不可强行进入。原有心肌供血不足或其它心脏疾患者，可手术前日含硝酸甘油5mg，并给予氧吸入治疗。

②导管气囊破裂常见于重复使用导管，气囊弹性丧失及测压时充气量过大所致。护理办法包含术前应仔细检验和保护气囊。导管储备温度不应超出25℃。术中尽可能使用二氧化碳充盈气囊。气囊充气最大量不超出1.5ml，充气速度不能过快。气囊破裂后暂不需拔除导管者应在导管尾端做好标识，并重点交班，以防止其它人再做气囊充胀试验，致气栓形成。③导管扭曲、打结、折断常因导管质软、易弯曲、插入心脏长度过长所致。护理办法包含术前应仔细检验导管性能；动作娴熟、轻柔、准确，并注意观察插入导管距离刻度，普通从右心房进入肺动脉不超出15cm，发觉扭曲应放尽气囊内气体，缓缓拔出导管。急重症护理学循环功能的监护第36页④血栓形成患者表现为上肢水肿、颈部疼痛和静脉扩张。护理办法包含预防性进行抗凝治疗；导管各腔应用稀释后肝素盐水定时冲洗，监护中严密观察压力图形改变。

⑤肺栓塞护理办法包含间断迟缓地进行气囊充气，充气量不宜太大；测压后马上将气囊气体放掉，普通气囊充气嵌顿时间应小于15s；严密观察肺动脉图形，如出现图形改变，应调整导管位置。

⑥感染及血栓性静脉炎患者普通表现为局部炎性反应症状，严重者可出现高热，寒战甚至败血症。血栓性静脉炎多发生于经外周静脉置管患者，与置管时间有亲密关系，时间越长，其发生率越高。护理办法包含置管术中及术后应严格无菌操作；用过导管应严格消毒处理；保持局部干燥清洁，穿刺部位天天用碘伏消毒，并更换覆盖无菌透明膜一次，与压力传感器连接部分用无菌治疗巾包裹，每8h更换一次；与导管连接测压管道和输液管道，每24h更换一次；置管时间以不超出72h为宜。

⑦肺出血和肺动脉破裂护理上应注意保持适当气囊充气；严密监测肺动脉压力改急重症护理学循环功能的监护第37页（四）心排血量监测1．温度热稀释法温度稀释法测量心排血量（CO）是一个迄今为止观察血流动力学最准确伎俩。它是在肺动脉导管成功植入基础上测定心排血量。（1）原理采取Swan—Ganz导管热释法测定心排血量，是将导管插入到肺动脉，经过近端腔，注射00C～50C生理盐水或5%葡萄糖液作为指示剂，与血流一起经过肺动脉，发生暂时性温度改变，借助导管热敏电阻统计到反应血温差温度一时间改变曲线，由心排血量测定仪计算器依据数据计算出心排血量。（2）测定步骤①调试零点（方法同于CAP测量）。②将漂浮导管热敏电阻接头及指示剂温度探头连接于心排出量测定仪，显示温度。③开启心排出量测定仪，将患者身高、体重、血温、体外对照冰水温度等数据输入计算机，调至预备工作状态。④用10ml注射器抽取00C～50C生理盐水5ml，自导管近端开口于3s内将液体全部注入，注入后15s，测定仪显示心排血量(CO)数值，并统计出温差曲线，重复测三次，每次间隔45s取平均值。（3）临床意义心排血量(CO)是判断左心功效主要指标。由心率、前后负荷、心肌收缩力等原因来决定，测定CO及计算血液动力等各项参数，能够了解心功效，并绘制心功效曲线，判断心脏功效与前后负荷关系，指导临床治疗。急重症护理学循环功能的监护第38页急重症护理学循环功能的监护第39页2.改良有创血流动力学监测亦称连续心排血量监测或连续温度稀释法心排血量监测。该方法插管及测压方法与Swan—Ganz导管一样，只是在测定心排血量时，不是注入生理盐水，而是经过持有脉冲能量加热线圈，引发血液温度改变，借助热敏电阻，经过计算机系统，计算出相关血血流动力学参数。急重症护理学循环功能的监护第40页三、案例11-3：三、案例评析

患者女性，70岁，既往冠心病史15年。因猛烈心前区疼痛6h入院。入院查体：血压80/50mmHg，脉搏62次/min，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺未闻及啰音，心率62次/min，律齐。双下肢轻度指凹性水肿。入院后诊疗为急性心肌梗死，给予给氧，颈内静脉置管，扩容补液等治疗办法，中心静脉压监测示：CVP15cmH2O。问题评析：监护病情危重患者，护士在亲密观察病情改变，同时做好血流动力学各项参数监测。病例中，患者急性心肌梗死，入院时血压低、口唇发绀，颈静脉怒张，双下肢水肿，存在心功效不全，血流动力学监测示CVP高于正常，护士应马上汇报医师，同时减慢输液速度，防止因心脏负荷过重加重病情，引发急性肺水肿。急重症护理学循环功能的监护第41页

第二节心电监护

一、概述（一）心电监护仪基本功效1．显示、统计和打印心电图（ECG）波形和心率数字。2．心率报警上下限。3．图像冻结，供仔细观察和分析。4．数小时到24小时趋势显示和统计。近年来，伴随电脑技术推广应用，较高级心电监护仪还有心律失常分析功效，如室性早搏次数报警和统计；ST段分析，诊疗心肌缺血；ECG与除颤起搏器相结合等多项功效。急重症护理学循环功能的监护第42页

（一）心电监护仪基本组成1．心电信号输入心电信号分有线和无线两种方式。有线信号输入直接将与患者皮肤接触电极心电信号引入监护仪内，成为“有线监测”，是临床上最惯用方法。2．显示器当前采取较多是储存显示器，能够处理并储存信息。3．统计器除简易床旁监护仪外，多数监护仪都带有统计装置4．报警装置早期心电监护仪报警仅限于心率，即超出设置上、下限频率，可经过发声、报警指示灯和屏幕符号显示报警。当前较高级心电监护仪还能对一些心律失常进行报警，并能将其进行分类。5．其它从属装置依据临床需要，心电监护仪功效也逐步在扩展。它包含呼吸频率及呼吸波监测，有创血流动力学监测，血PH值监测及血钾、钠、、氯等电解质浓度监测。急重症护理学循环功能的监护第43页（三）心电监护仪种类（1）心电监护系统重症监护治疗病房内，常配置心电监护系统。心电监护系统由一台中央监测仪和4～6台床边监测仪组成，当前床边监护仪，常以生命体征监测仪代替。床边监护仪心电图信号能够经过导线、电话线或遥控输入中心监测站。（2）动态心电图监测仪（Holter心电图监测仪)可分为分析仪和统计仪二部分。统计仪是指可随身携带小型心电图磁带，经过胸部皮肤电极可统计24小时心电图波形，并动态观察心脏不一样负荷状态下心电图改变。分析仪可应用微机进行识别。Holter监测主要用于冠心病和心律失常诊疗，也可用于监测起搏器功效、寻找晕厥原因及观察应用抗心律失常药品效果。（3）遥控心电图监测仪该监测仪直接接收来自病人携带发射仪器发出心电信号，不需用导线与心电图监测仪相连，遥控半径普通为30m，中心台可同时监测4个病人。急重症护理学循环功能的监护第44页二、心电监护仪操作

（一）导联选择心电监护通常使用胸前综合监护导联进行监护。该导联统计图形比较清楚，受肢体活动干扰少。胸前综合监护导联多为3个电极，即正电极、负电极和接地电极（无关电极），且标有不一样颜色加以区分，其放置方法有以下几个：

1．综合I导联正极放在左锁骨中点下缘，负极放在右锁骨中点下缘，接地电极放在右侧胸大肌下方。其心电图波形类似标准Ⅰ导联。

2．综合Ⅱ导联正极放在左腋前线第4肋间或第6肋间，负极放在右锁骨中点下缘，接地电极放在右侧胸大肌下方。其心电图波形近似V5导联。

3．综合Ⅲ导联正极放在左锁骨中线最低肋处，负极放在左锁骨中点外下方，接地电极放在右侧胸大肌下方。其心电图波形类似标准Ⅲ导联。

急重症护理学循环功能的监护第45页

二）操作方法

1．物品准备床边监护仪1台、导联线3～5条、电极3～5个。

2．清洁局部皮肤最好用丙酮或乙醚～酒精混合液轻擦皮肤，保持皮肤清洁干燥。胸壁长毛者，局部应剃毛，然后用酒精脱脂。3．安放电极当前惯用电极有两类。一类为一次性使用电极，使用时揭去后盖，直接粘贴于局部皮肤，接上导联线即可使用；另一类为可重复使用型，呈圆形，每次使用时均需将导电糊充填于中央洼坑内，然后用双面粘胶圈固定电极。4．连接电源，打开监护仪电源开关，并将导联线与电极相连。

5．设置监护仪选择“成人”或“小儿”模式；选择清楚地导联为监护导联，调整心电波幅。设置心率、心律失常报警值，并开启报警开关，调整报警声音大小。报警界限普通依据患者详细病情来设置，通常比上下限高10%～20%，如心率报警值是＞110次/min和＜50次/min。另外要防止感知P波或T涉及伪差，这些能够经过调换导联和处理电极处理。6．将病人置于舒适体位，衣扣扣好。7．整理床单，清理用物。

急重症护理学循环功能的监护第46页（三）注意事项

1．若存在规则心房活动，则应选择P波显示很好导联。

2．安放电极时，必须避开除颤电极板放置位置，已被紧急时进行胸外电除颤。

3．导联线应从颈前引出连接显示器，不要从腋下或剑突下引出，以防病人翻身时拉脱电极，折断导线，影响监测。

4．心电监测只是为了监测心率、心律改变。若需分析ST段异常或更详细地观察心电图改变，应作常规导联心电图。

5．注意观察安放电极局部皮肤，超出72h应更换位置，以防刺激过久致皮肤损伤。

6．使用中心监护仪时应及时输入病人资料，以防心电资料张冠李戴。（四）常见故障及原因

1．交流电干扰较常见，可能原因为电极脱落、导线断裂及电极膏干涸。

2．肌电干扰如寒战、颤动、操作或膈肌运动等。

3．心电图振幅低可能为正、负电极间距离太近，或两个电极之一恰好放在心肌梗死部位体表投影区或电池耗尽。

4．基线漂移可能患者或电极固定不良。

5．其它设备干扰手机、激光设备、微波炉等。

6．其它患者身体与医生、护士、麻醉师接触。急重症护理学循环功能的监护第47页三、心电监护临床意义1．及时发觉和诊疗致命性心律失常及其先兆经过监测及时发觉，使急性心肌梗死和其它危重心脏病患者心律失常猝死率显著下降，经过动态观察心律失常发展趋势和规律，可预见致命性心律失常发生。

2．指导临床抗心律失常治疗经过心电监护可初步确定心律失常类型和程度，有利于选择治疗方法及时机，同时还能有效评价疗效及不良反应。

3．指导其它可能影响心电活动治疗当其它非抗心律失常治疗办法有可能影响到心电活动时，可经过心电监护给予指导。

4．监测和处理电解质紊乱电解质紊乱可诱发各种心律失常，经过心电监护及时发觉，并观察、处理。

5．手术监护对各种手术，尤其是心血管手术术前、术中和术后监护；对各种特殊检验（心包穿刺、内镜等）、治疗（反搏、电击复律等）也要实施心电监护，。

6．帮助包括临床心电活动研究工作。急重症护理学循环功能的监护第48页四、心电监护仪维护为确保心电监护仪在使用时处于良好运行状态，确保其正常使用寿命，我们要做好维护工作。1．严格执行仪器交接班制度。每班应检验心电监护仪及其从属物品是否完好。2．定时清洁仪器，表面应用软布浸湿于适当清洁溶液后进行擦式，但应预防液体流入机内，防止使用稀释剂或苯等化学溶剂，以免损坏仪器表面深层。3．监护仪置放固定位置，通风，防止阳光直射。压力传感器金属膜平素应用盖盖之预防损坏。心电导联线不能弯曲过分，预防导联线断裂。4．在连续使用过程中禁止在仪器上覆盖布类、搁放物品，以免仪器散热不良。5．每次使用后，及时将电池充分电备用。6．配合维修人员做好定时修理。7．保养要做到五防即防潮、防震、防热、防尘、防腐蚀。急重症护理学循环功能的监护第49页五、案例评析案例11-4：患者男性，35岁，公安特警，自诉阵发性心慌2年余，近1个月来发作较频繁，每次发作数分钟至数十分钟不等，经休息后自行缓解，每周发作1～2次，曾去医院门诊屡次作常规心电图及心脏彩超等检验，均未见显著异常。入院后第3天再次发作，心电监护示室上性心动过速，心率170－210次/分，给予刺激咽喉及压迫眼球未能终止发作，在心电监护下速给予“心律平”70mg迟缓静脉推注后，逐步转为窦性心律，心率75－90次/分。

问题评析：经过动态心电监测，能够及时发觉和诊疗致命性心律失常，降低危重症患者死亡率。病例中，患者发作性心慌为心律失常（阵发性室上性心动过速）引发。这类心律失常只有在发作当初，心电活动异常，另因其工作性质使交感神经经常处于兴奋状态，易于发生心律失常，故门诊屡次常规心电图及心脏超声检验未见异常。提议24小时动态心电监测，床旁备好抢救药品及抢救仪器，并连续心电监护，亲密观察心律改变。急重症护理学循环功能的监护第50页

第三节心脏电复律术护理一、概述心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律方法。（一）电复律机制心脏电复律机制是将一定强度直流脉冲电流经过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，然后进入静息期，从而中止了心律失常折返通道，造成心脏短暂电活动停顿，然后由最高自律性起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律，恢复窦性心律。脉冲电流发放形式有两种，同时电复律是在患者本身心律有效不应期中传递电脉冲，即放电时需要和心电图R波同时，以避开心室易损期；非同时电复律是在整个室颤期间任意时刻传递电脉冲又称为电除颤。急重症护理学循环功能的监护第51页（二）适应证电复律/除颤公认适应证共五类：心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、心室颤动/心室扑动。按传统观点，室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。按需复律紧急程度对适应证进行分类，即包含择期复律，主要是房颤，适宜于有症状且药品无效房颤患者；急诊复律，室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药品无效室速；即刻复律，任何引发意识丧失或重度低血压;

（三）禁忌证1．伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者。2．洋地黄过量引发心律失常。3．严重低血钾。4．心房颤动或心房扑动者，病程连续1年以上，或怀疑左心房内血栓形成，或心脏显著增大（尤以左心房扩大）者。5．近期有栓塞史者，可抗凝治疗3周再行电复律。急重症护理学循环功能的监护第52页二、电复律操作依据电极放置部位，电复律可分体外和体内电复律。电极板放置在胸壁为体外电复律。特殊情况下电极可置于体内者称为体内电复律。临床上以体外电复律应用最为广泛。（一）复律前准备1．患者准备室颤和室扑是电除颤绝对适应证，是非选择性病例，不需作特殊术前准备，也无需向家眷作详细说明，一切以争取时间、尽快实施电复律术为标准。除此以外对于选择性同时电复律者要做好以下准备：（1）向患者及其家眷说明电复律目标、临床意义和可能发生并发症，合理分析对患者利弊，以消除其疑虑，并取得其合作。（2）如有电解质紊乱，必须先给予纠正，尤其是低血钾。遵医嘱在复律前停服地高辛及洋地黄类药品。（3）电复律前应禁食6h，并嘱患者排空大小便，取下假牙，去除身上金属物品。（4）建立静脉通道，为电复律中用药做好准备。（5）常规测血压、统计全程心电图以留作对照急重症护理学循环功能的监护第53页2．用物准备电复律机也称除颤器，检验除颤器各项功效是否完好，如电源有没有故障，充电是否充分，各种导线连接情况，同时性能是否正常。另需备盐水、纱布及各种抢救和心肺复苏所需要器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用具、血压和心电监测设备、暂时起搏器，及配有常规抢救药品抢救车等。（二）操作方法1．体位患者卧于绝缘硬板床上，取仰卧位或右侧卧位，充分暴露胸壁。操作者站于患者右侧。2．心电监测连接除颤器导线，接通电源，并开启心电监测，选择R波较高导联进行示波观察。3．吸氧吸入100%纯氧5～15min，可增加电复律安全性。4．麻醉清醒患者可迟缓静脉推注地西泮0.3～0.5mg/kg，并嘱患者数数，观察患者进入朦胧状态，睫毛反射消失，即可电复律。麻醉切忌过深，以免引发呼吸抑制。5．选择电复律方式心室扑动、心室颤动选取非同时电复律；室性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动选取同时电复律。6．设置复律电量依据心律失常类型和病情设置电量（详见表11-6）急重症护理学循环功能的监护第54页7．充电。8．正确放置电极板两电极板表面涂以导电糊或包以生理盐水纱布，与皮肤紧密接触，并施以一定压力。两块电极板之间距离不应＜10cm。电极板放置位置有两种：（1）常规位置（前尖位）：分别放置于胸骨右缘第2～3肋间和心尖部。两电极板表面涂以导电糊或包以生理盐水纱布，与皮肤紧密接触，并施以一定压力。两块电极板之间距离不应＜10cm。（2）后前位置：分别放置于左侧背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。9．放电确定无人与患者和电极有接触后按下放电按钮。10．放电后随即观察心电图改变。如未复律间歇2～3分钟，可适当加大能量或用相同能量再次电击。普通每日不宜超出3次，但重复发作室颤、室扑例外。急重症护理学循环功能的监护第55页（三）注意事项1．复律前应详细检验除颤器及各项抢救、监护设备功效是否完好，做好抢救准备。2．同时电复律时必须选择QRS波直立且R波振幅较大导联。假如振幅R波过小或倒立，不易被除颤器识别，将会出现易损期放电，诱发室速或室颤。3．电极板位置要放置正确，两电级板之间距不要太近，通常不应<10cm；电极板与患者皮肤要紧密接触，勿留缝隙，将电极板放置平稳后，分别施加一定压力，然后放电。4．盐水纱布不宜过湿，以免造成短路影响效果，或过多