高脂血症诊治新进展

高脂血症诊治新进展

-从治疗指南到临床实践

高脂血症诊治新进展第1页1988美国胆固醇教育计划ATPI

欧洲动脉粥样硬化学会指南

1993美国胆固醇教育计划ATPII

欧洲动脉粥样硬化学会指南

1997中国血脂异常防治提议

美国胆固醇教育计划ATPIII

高脂血症防治指南高脂血症诊治新进展第2页血脂异常防治标准依据血脂水平及危险原因\动脉粥样硬化疾病对病人进行分层依据分层决定开始治疗方法依据分层决定治疗血脂目标值长久观察随访治疗效果高脂血症诊治新进展第3页美国胆固醇教育计划ATP-III

血脂水平分类

血脂(mg/dL)水平判断LDL-CTCHDL-CTG ＜100＜200＜150适当100-129近乎适当130-159200-239150-199 临界高160-189≥240≥60200-499高≥190 ≥500极高

≤

40低

JAMA;285:2486高脂血症诊治新进展第4页ＮＣＥＰＡＴＰ－ＩＩ

成人一级预防危险原因分层：

依据总胆固醇和HDL-C分类胆固醇水平HDL-C随访≥35mg/dL5年内重复检验理想胆固醇水平﹤200mg/dL＜35mg/dL进行空腹脂蛋白分析≥35mg/dL;而且＜2种其它危险原因1-2年内重新评定危险状态临界高胆固醇水平200-239mg/dL＜35mg/dL;或≥2种其它危险原因进行空腹脂蛋白分析高胆固醇水平≥240mg/dL进行空腹脂蛋白分析ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.1993;269:3015-3023高脂血症诊治新进展第5页ＮＣＥＰＡＴＰＩＩ

成人二级预防危险原因分层：

依据LDL-C分类*LDL-C随访理想值≤100mg/dL需对饮食和运动进行个别指导需每年进行脂蛋白分析高于理想值＞100mg/dL需进行全方面临床评定评定继发性异常脂血症(血脂异常)原因有迹象时候，需评定家族性异常考虑年纪、性别和其它冠心病危险原因开始治疗*

平均于第1和第8周分别进行两次检验ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.1993;269:3015-3023高脂血症诊治新进展第6页美国胆固醇教育计划NCEPATP-‖

除LDL-C以外冠心病主要危险原因正危险原因负危险原因l

年纪-

男性≥45-

女性≥55*l

冠心病家族史：有心梗或心源性猝死直系亲属-

男性亲属：＜55岁-

女性亲属：＜65岁l

当前吸烟者l

高血压：血压≥140/90毫米汞柱

或正在服用降压药品l

低HDL-C：

＜35mg/dLl

糖尿病l

高HDL-C≥60mg/dL

*或患早发性闭经且未用雌激素替换治疗者ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.1993;269:3015-3023高脂血症诊治新进展第7页美国胆固醇教育计划NCEPATP-III

除LDL-C以外影响LDL主要危险原因吸烟高血压血压≥140/90mmHg或用降压药治疗中低HDL-C ＜40mg/dL早发冠心病家族史直系亲属男性<55岁,女性<65岁年纪 男性≥45岁,女性≥55岁*糖尿病被认为危险与冠心病相当*HDL-C>60mg/dL被认为去危险原因,其存在可抵消一项其它危险原因ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.1993;269:3015-3023高脂血症诊治新进展第8页ＮＣＥＰＡＴＰＩＩ

LDL-C治疗切分点及治疗目标：

一级和二级预防患者分类开始标准(mg/dl)LDL-C目标(mg/dl)

饮食疗法

药品治疗非冠心病,＜2种其它危险原因≥160≥190＜160非冠心病，≥2种其它危险原因≥130≥160＜130冠心病或其它动脉粥样硬化症状＞100≥130≤100ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.1993;269:3015-3023高脂血症诊治新进展第9页

美国胆固醇教育计划ATP-III

开始治疗与治疗目标LDL-C水平≥190

(160–189:药品可考虑)≥160＜1600–1种危险原因10年危险性10–20%:≥130

10年危险性<10%:≥160≥130＜1302种以上危险原因

(10年危险性≤20%)≥130

(100–129:药品可考虑)≥100＜100冠心病或其危险性相当疾病

(10-yearrisk＞20%)开始药品治疗LDL-C水平

(mg/dL)开始治疗性生活式改变LDL-C水平(mg/dL)

LDL目标值

(mg/dL)

危险性分层

冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险原因10年危险性>20%高脂血症诊治新进展第10页欧洲动脉粥样硬化学会指南

对LDL-C治疗提议LDL-C目标(mg/dl)冠心病总危险mmol/Lmg/dL轻度增高4-4.5155-175中度增高3.5-4135-155重度增高3-3.5115-135资料起源：国际工作组，欧洲动脉粥样硬化学会指南,1993高脂血症诊治新进展第11页中国血脂异常防治提议高脂血症分类一、从临床上，能够简单地分为以下四类：高胆固醇血症：血清TC水平增高混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高高甘油三酯血症：血清TG水平增高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低

二、按病因高脂血症可分为：原发性高脂血症继发性高脂血症：常见病因为：糖尿病、甲状

腺机能低下、肾病综合症中华心血管病杂志1997;25;.高脂血症诊治新进展第12页中国血脂异常防治提议高脂血症治疗步骤

1.血脂异常对象检出。2.判断血脂水平及类型。3.要据临床上是否已经有冠心病或其它部位动脉粥样硬化性疾病及有没有危险原因，结合血脂水平，全方面评价，决定治

疗办法及血脂目标水平。4.分清原发性或继发性高脂血症，属后者则诊治其原发病。5.决定饮食治疗和生活方式调整需要并给予指导。6.决定药品治疗需要，药品选择。7.防治进程监测。

ChinJCardiol.June1997.Vol.25No.3.高脂血症诊治新进展第13页中国血脂异常防治提议血脂检验

血清TC： 5.20mmol/L(200mg/dL)以下 适当范围 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL) 边缘升高 5.72mmol/L(220mg/dL)以上 升高

血清LDL-C： 3.12mmol/L(120mg/dL)以下 适当范围 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L(140mg/dL)以上 升高

血清HDL-C： 1.04mmol/L(40mg/dL)以上 适当范围 0.91mmol/L(35mg/dL)以下 减低

血清TG： 1.70mmol/L(150mg/dL)以下 适当范围 1.70mmol/L(150mg/dL)以上 升高

ChinJCardiol.June1997.Vol.25No.3.高脂血症诊治新进展第14页中国血脂异常防治提议

高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值

饮食疗法开始标准药品疗法开始标准治疗目标值动脉粥样c(-)其它危险因子(-)TC＞5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C＞3.64

mmol/L(140mg/dL)TC＞6.24mmol/L(240mg/dL)LDL-C＞4.16

mmol/L(160mg/dL)TC＜5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C＜3.64

mmol/L(140mg/dL)动脉粥样硬化病(-)其它危险因子(+)TC＞5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C＞3.12

mmol/L(120mg/dL)TC＞5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C＞3.64

mmol/L(140mg/dL)TC＜5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C＜3.12

mmol/L(120mg/dL)动脉粥样硬化病(+)TC＞4.68mmol/L(180mg/dL)LDL-C＞2.60

mmol/L(100mg/dL)TC＞5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C＞3.12

mmol/L(120mg/dL)TC＜4.68mmol/L(180mg/dL)LDL-C＜2.60

mmol/L(100mg/dL)高脂血症诊治新进展第15页中国血脂异常防治提议高脂血症防治办法

非药品治疗办法：

包含饮食和其它生活方式调整，用于预防血脂过高，也是高脂血症治疗基础。

饮食调整适合用于预防和治疗对象。 目标：保持适当体重，降低过高血脂，兼顾其它不

健康饮食结构，如限制食盐量。 方式：控制总热卡量 减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸摄入量 适当增加蛋白和碳水化合物百分比 降低饮酒或戒烈性酒

其它非药品治疗办法：包含运动锻炼和戒烟。ChinJCardiol.June1997.Vol.25No.3.高脂血症诊治新进展第16页中国血脂异常防治提议高脂血症防治办法药品治疗办法：一级预防：

适合用于不能进行饮食及非调脂药治疗或进行后疗效不

满意对象，以TC与LDL-C水平为判断基础。

无冠心病危险因子者 TC>6.24mmol/L(240mg/dl)， LDL-C>4.16mmol/L(160mg/dl)

有冠心病危险因子者 TC>5.72mmol/L(200mg/dl)， LDL-C>3.64mmol/L(140mg/dl)

二级预防： TC>5.20mmol/L(200mg/dl)LDL-C>3.12mmol/L(120mg/dl)

ChinJCardiol.June1997.Vol.25No.3.高脂血症诊治新进展第17页治疗性生活方式改变

治疗性生活方式改变包含:饮食治疗保持适当体重适当体力活动高脂血症诊治新进展第18页生活方式改变基本办法饮食控制总热量摄入降低饱和脂肪酸和胆固醇摄入增加植物性不饱和脂肪酸摄增加粘性可溶性纤维摄入降低盐摄入控制体重,保持适当BMI

增加体育活动戒烟限制酒精摄入,禁烈性酒高脂血症诊治新进展第19页饮食治疗按实际体重与理想体重比较,决定天天饮食总热卡数降低饮食中总脂质,使占总热卡20%-30%降低饱和脂肪酸，使<7%总热卡,胆固醇<200g/天使多不饱和脂肪酸达10%总热卡,单不饱和脂肪酸达20%总热卡碳水化合物占总热卡50%-60%蛋白质约占总热卡15%纤维素天天20-30g限制酒精摄入高脂血症诊治新进展第20页体育活动益处减轻体重增加HDL-C降低甘油三酯控制血糖控制高血压高脂血症诊治新进展第21页吸烟高达25%可防止心血管死亡与吸烟相关可引发LDL-C氧化修饰可增加血管收缩可损伤动脉壁内皮层高脂血症诊治新进展第22页血脂异常药品治疗应考虑问题：治疗目标药品降脂作用机制药品其它作用联合治疗高脂血症诊治新进展第23页降脂药品选择：一线药品树脂（胆酸螯合物）

－考来烯胺

－考来替泊烟酸－烟酸－阿西莫司贝特类（纤维酸衍生物）

－吉非罗齐 －环丙贝特

－非诺贝特 －氯贝特

－苯扎贝特他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）

－洛伐他汀 －氟伐他汀

－普伐他汀 —阿托伐他汀

－辛伐他汀－西立伐他汀高脂血症诊治新进展第24页药品 LDL-C HDL-C VLDL-C胆酸螯合物 去除 中度

分泌烟酸 合成 合成

合成纤维酸衍生物中度 合成

去除HMG-CoA还原酶去除 中度

去除

抑制剂(他汀)

合成降脂药品对脂蛋白代谢影响Levyetal.Circulation.1993;87:III45-III53.高脂血症诊治新进展第25页树脂类(胆酸螯合剂)药品： 考来烯胺（4g),考来替泊(5g),剂量： 考来烯胺16-24g/日；考来替泊20-30g/日分2剂目标： LDL-C15-

30％,HDL-C3-5％,TG不变或适应症： 家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症副反应： 便秘，胃肠道不适，肠道吸收药品降低禁忌证：ＴＧ过高作用： 阻止肠肝胆酸循环，

增加LDL受体数量药品相互作用：降低酸性药品吸收联适用药： 烟酸，贝特类，他汀类研究： LRC-CPPT;NHLBITypeII;CLAS;FATS;STARS高脂血症诊治新进展第26页胆酸鳌合物对脂质代谢影响

LDLLDLLDLLDLLDL乙酰辅酶A胆固醇胆酸胆固醇胆酸正常胆酸树脂血浆肝细胞肠乙酰辅酶A高脂血症诊治新进展第27页烟酸（Niacin)药品： 烟酸(100，500mg)，缓释剂(SR)剂量： 1．5-３g/日,分2-4剂；缓释剂１－２ｇ／日目标：LDL-C5－２5％,HDL-C15－３5％，TG20－50％适应症： 除I型外全部高脂血症禁忌证：慢性肝病，痛风,糖尿病，高尿酸血症，溃疡病副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，胃肠道不适，

黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高,ALT/AST高作用： 抗脂肪分解，肝胆固醇合成降低，

乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加药品相互作用：ß-阻滞剂，非甾体类镇痛药,磺脲类，他汀类联适用药： 树脂类，贝特类研究： CDP,CLAS,FATSIV高脂血症诊治新进展第28页烟酸对血脂代谢影响

烟酸VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受体LDL受体肝LDLIDL外周细胞肝脂酶VLDL脂蛋白

脂酶游离脂肪酸VLDL残体脂蛋白脂酶游离脂肪酸高脂血症诊治新进展第29页烟酸对LDL-C影响McKinney.JAMA1994;271:672IR(即释)SR(缓释)%LDL-C改变500100015003000烟酸剂量mg/d-5.8%-11.9%-21.9%-32.5%-50%-1.9%-6.3%-13.7%-16.1%-21.7%高脂血症诊治新进展第30页烟酸对甘油三酯影响McKinney.JAMA1994;271:672%甘油三酯改变500100015003000烟酸剂量mg/d-6.6%-6.7%-25.2%-30.2%-41.1%-11.2%-28.9%-30.2%-39.0%-41.6%IR(即释)SR(缓释)高脂血症诊治新进展第31页烟酸对HDL-C影响McKinney.JAMA1994;271:672%HDL-C改变500100015003000烟酸剂量mg/d-1.8%2.3%12.5%17.2%9.4%8.6%25.3%29.8%31.1%35%IR(即释)SR(缓释)高脂血症诊治新进展第32页贝特类（纤维酸衍生物）Fibrates药品： 吉非罗齐（300,500mg),非诺贝特(100,200mg),

苯扎贝特(200,400mg),环丙贝特(100mg),氯贝特(500mg)剂量： 吉非罗齐（1.2g/日，分两剂）;非诺贝特100mgTID

(或200mg微粒化QD);苯扎贝特200mgTID或400mgQD;环丙贝特100mg/日;氯贝特2g/日目标： LDL-C5－20％或，HDL-C10－20％,TG20－50％

适应症： 家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症(III型或IV型)禁忌证：严重肾病或肝病副反应： 胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高作用： 脂蛋白脂酶,粪固醇分泌，肝VLDL合成/分泌，

激素敏感脂酶药品相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类联适用药： 树脂，烟酸,他汀类研究： CDP,WHO,HHS,BECAIT,VA-HIT高脂血症诊治新进展第33页贝特类作用机制PPAR：PeroxisomeProliferatorActivatedReceptor过氧化物酶体增殖体激活受体SR-B1:B族1型清道夫受体肝PPAR非诺贝特脂肪细胞脂溶肝细胞游离脂酸摄取ApoCIIIApoCIIApoAI血浆脂蛋白脂酶游离脂肪酸流胰岛素抵抗血管细胞因子生成肌肉游离脂肪酸摄取肌肉葡萄糖摄取脂肪酸运输分子SR-B1逆向运输蛋白Fruchart.Clinician;18;19高脂血症诊治新进展第34页吉非罗齐对血脂代谢影响VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受体LDL受体肝LDLIDL外周细胞肝脂酶VLDL脂蛋白脂酶游离脂肪酸VLDL残体脂蛋白脂酶游离脂肪酸吉非罗齐高脂血症诊治新进展第35页赫尔辛基心脏研究不一样TG和

LDL-C/HDL-C百分比者冠心病发生率高脂血症诊治新进展第36页美国退伍军人HDL

干预试验(VA-HIT)结果RubinsHBetal.NEnglJMed1999;341:410-418.-35-30-25-20-15-10-50510-30-25-20-15-10-50改变幅度%相对危险性减低%HDL-CTGLDL-C非致死心梗或冠心病死亡(p=.006)中风(NS)总死亡(NS)冠心病死亡(NS)非诺贝特与抚慰剂比较高脂血症诊治新进展第37页贝特类特点：特点：降低TG和脂蛋白临床试验中降低危险性降低餐后血糖增加有保护作用HDL-C将小而密LDL转变为大更有浮力颗粒可有效降低LDL-C降低纤维蛋白原降低PAI-1（纤溶酶原激活抑制物）发展：针对其它致动脉粥样硬化原因对2型糖尿病患者可能临床益处与他汀类互补：联合治疗高脂血症诊治新进展第38页他汀类(HMG辅酶A还原酶抑制剂)药品： 洛伐他汀20-80mg/日,普伐他汀20-40mg/日

辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日

阿托伐他汀10-80mg/日,西立伐他汀0.2-0.4mg/日剂量： 每日下午（qPM),或临睡前(qHS),或BID目标： LDL-C18-55%,HDL-C5-15%，TG7-30%

适应症： 高胆固醇血症或混合型高脂血症副反应： 皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT／AST升高禁忌证：活动性或慢性肝病作用： 降脂作用：胆固醇合成降低，LDL受体增加非降脂作用药品相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素，抗真菌药联适用药： 树脂，（贝特类，烟酸）研究： FATS,MARS,CCAIT,PLACII,PLACI,MAAS,REGRESS,

4S,KAPS,WOSCOPS,CARE,LIPID,LCAS,AF/TexCAPS高脂血症诊治新进展第39页HMG-CoA还原酶作用机理Science1986;231:34-47无药品HMGCoA还原酶抑制剂血浆血浆LDLLDLLDLLDL肝肝肠肠高脂血症诊治新进展第40页他汀类非降脂抗粥样硬化作用改进内皮功效Improvedendothelialfunction减轻炎症Reducedinflammation稳定斑块Plaquestabilisation抑制脂蛋白氧化Inhibitedlipoproteinoxidation改进糖耐量Improvedglucosetolerance减低血小板粘性Reducedplateletstickiness改变血液流变学Alteredrheology高脂血症诊治新进展第41页

HMGCoA还原酶抑制剂非降脂

抗动脉粥样硬化作用

非降脂作用能够解释他汀类一些早期作用Nitricoxide生成Endothelin生成血粘度和红细胞硬度非降脂作用能够在急性事件时提供保护血小板聚集组织因子表示移植体排异伴血流动力学失常斑块稳定性非降脂作用能够提供长久俾益抗炎与稳定斑块作用抗氧化作用与预防泡沫细胞形成降压作用高脂血症诊治新进展第42页

洛伐他汀辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀西立伐他汀 吸收% 31 60 34 >90 - >95 生物利用度% 20 5 20 30 12 60 消除半衰期hr 3 2 1-31142-3 蛋白结合率% >95 9550>98>98>99 代谢酶CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP2C9CYP3A4CYP3A4

CYP2C8

他汀类药代动力学高脂血症诊治新进展第43页*FDA未同意.

阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 西立伐他汀 TC LDL-C — 10 20 20 400.2 22 27 10 20 40 40 80 0.4 27 34 20 40 80 32 41 40 80 37 48 80 160* 42 55

药品剂量(mg) 降低%他汀类降脂疗效对比RobertsWC.AmJCardiol.1997;80:106-107.SteinEetal.JCardiovascPharmacolTherapeut.1997;2:7-16.高脂血症诊治新进展第44页

食物华法令 地高辛环孢素A西米替汀抗酸剂

洛伐他汀有有无有辛伐他汀无有有有普伐他汀无无无无无无

氟伐他汀无无有有有

阿托伐他汀无无有无无

西立伐他汀无无无有无无

他汀类药品相互作用高脂血症诊治新进展第45页*显著比阿托伐他汀10mg差(P<0.02).†显著比阿托伐他汀20mg差(P<0.01).‡全部相同剂量水平阿托伐他汀降得更低(P0.01).

JonesPetal.AmJCardiol.1998;81:582-587.-60-50-40-30-20-1000102030405060708090阿托伐他汀钙氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀剂量范围(mg)平均

LDL-C降低%*******†††‡‡‡CURVES

研究:他汀类降

LDL-C疗效比较高脂血症诊治新进展第46页平均

LDL-C

降低%阿托伐他汀(10mg)*辛伐他汀(10mg)*普伐他汀(20mg)*洛伐他汀(20mg)*氟伐他汀(20mg)*-40-30-20-100-38†-28†-24†-29†-17†*最惯用处方剂量。Source:IMSNPAPlus™,December1996.†均显著较阿托伐他汀10mg疗效差(P<0.01).JonesPHetal.AmJCardiol.1998;81:582-587.CURVES研究:

降低LDL-C疗效比较高脂血症诊治新进展第47页DartAetal.AmJCardiol.1997;80:39-44.*P<0.05对比阿托伐他汀.平均LDL-C改变%-37-30*-40-30-20-100104627020406080100到达LDL-C目标值

(<130mg/dL)病人百分比%阿托伐他汀10mg辛伐他汀10mg到达NCEPLDL-C治疗目标值:

阿托伐他汀对比辛伐他汀高脂血症诊治新进展第48页阿托伐他汀10mg普伐他汀20mgBertoliniSetal.Atherosclerosis.1997;130:191-197.-35-23*-40-30-20-100106519*020406080100*P<0.05比较阿托伐他汀.到达NCEPLDL-C治疗目标值:

阿托伐他汀对比普伐他汀平均LDL-C改变%到达LDL-C目标值

(<130mg/dL)病人百分比%高脂血症诊治新进展第49页DavidsonMetal.AmJCardiol.1997;79:1475-1481.-361*-27*-40-30-20-1001074557020406080100抚慰剂阿托伐他汀10mg洛伐他汀20mg*P<0.05对比阿托伐他汀.†<160mg/dL(<2危险原因)95%vs86%<130mg/dL(>2危险原因)67%vs42%<100mg/dL(CHD)18%vs3%平均LDL-C改变%到达LDL-C目标值

(<130mg/dL)病人百分比%到达NCEPLDL-C治疗目标值:

阿托伐他汀对比洛伐他汀高脂血症诊治新进展第50页Bakker-ArkemaRGetal.JAMA.1996;275:128-133.第四面血脂水