东莞中医院治疗高血压药物处方分析

东莞中医院治疗高血压药物处方分析目录TOC\o"1-3"\h\u32556摘要 前言高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，是最常见的心血管疾病之一，世界卫生组织国际高血压联盟确定的高血压诊断标准为：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg[1]。目前全世界已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗，而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数，我国则更低，高血压的控制率还不足5％[2]。因此对控制高血压病的发生及防止其加重和并发症的发生尤其重要。中医并没有高血压一词，祖国传统中医理论认为高血压病属“眩晕”、“头痛”等范畴，眩晕始载于《内经》，称之为“眩冒”。《伤寒论》和《金匮要略》对眩晕有“眩”、“目眩”、“头眩”、“身为振振摇”等症状的描述，认为其病机为痰饮内生，清阳不升或阳虚水泛[3]。中医认为，高血压病与肝、肾两脏有关，体质的阴阳偏盛或偏虚、气血功能失调是发病的内在因素。使用中成药治疗高血压，除了上述的明显改善症状以外，还有保护靶器官，降压平稳缓和的优点。尽管我国的高血压研究水平走在世界前列，然而由于种种原因，我国的高血压防治却仍处于三高三低的现状，即发病率高、致残率高、死亡率高而高血压的知晓率、服药率、控制率却很低[4]。可以肯定地说，我国是一个高血压高患病率大国,在成年人中高达20％，尤以老年人群更为多见。然而，随着生活水平的提高和生活节奏的加快以及人口日益老龄化，高血压患病率呈年轻化，呈上升的趋势，为了解基层医院该类疾病的发展及高血压医生用药的处方习惯，监测用药的合理性，发现适用药物的趋势，所以对2014年12月到2015年3月我院门诊中药房和西药房有关治疗高血压的处方进行收集并统计分析,为临床合理用药提供依据和参考。2资料与方法收集东莞中医院中药房和西药房的门诊处方作为资料，再用图表及统计学等方式进行资料处理分析。2.1资料随机收集2014年12月到2015年3月东莞中医院门诊处方，共3080张。以参考文献为依据，对3080张处方中诊断为高血压的处方进行筛选，获得2014年12月～2015年3月医院高血压的门诊处方共580张，对其进行分类、标记。分别对患者的年龄、性别、用药情况（包括药品名称、规格、用量、出现频率、联合用药情况）进行统计、分析[5]。2.2方法2.2.1统计处方频率统计高血压者在不同年龄段的分布情况及性别比例；各种治疗高血压的药物在处方中出现的频率，分别对出现频率较高的中成药、西药进行排序对比；和治疗高血压药物联合用药的比例。2.2.2查找药物限定日剂量（DDD）针对要分析的治疗高血压药物，统计其处方中药物的日服用剂量情况，以相关文献规定的限定日剂量(DDD)为基准进行对比，分析是否有超剂量服用情况发生，并计算超量处方比例[4]。2.2.3处方分析对挑选的高血压处方以中西医药理论为基础，统计学方法为依据，将统计的药物分为中成药、西药，通过统计处方频率，得出医生在治疗高血压方面所用的主要药物。再参考各种医药文献、相应药物说明书及咨询医生、药师的意见，阐述各种主要药物的功效和药理机制，分析药物在治疗中起到的作用。列出治疗高血压的中西药分类，由此分析、判断、选择合适的药物；并从大方面分析中西药联用的方法和情况。3结果与分析3.1高血压的处方占总随机抽取总处方的比例表1高血压处方及问题高血压处方占的比例总处方高血压处方问题高血压处方308058023100%18.83%0.75%从表1可以知道，随机抽取的总处方有3080张，其中高血压处方有580张，占总处方数比例的18.83%，说明东莞中医院门诊有关高血压病的发病率占的比例挺大的。在筛选出来580张治疗高血压的问题处方23张，占总处方数比例的0.75%，包括了配伍禁忌，重复用药，使用对象不正确这三大类。其中以重复用药的处方数量最多，11张，占问题处方总数的47.83%，高血压处方总数的1.90%；其次是配伍禁忌7张，占问题处方总数的30.43%，高血压处方总数的1.20%；使用对象不正确是5张，占问题处方总数的21.74%，高血压处方总数的0.86%。重复用药多体现于中西药成分的重复，造成这个情况的主要原因有两个：=1\*GB3①中药成分复杂多样，很难完全鉴别；=2\*GB3②中成药中含有西药成分、西药中含中药成分和新药的使用，容易导致医院人员对药物的成分难以得到充分的了解。配伍禁忌这种现象，无论是单独使用中药或单独使用西药，甚至是中西药联用都会出现的一种既普遍又严重的问题。尤其是中西药的配伍禁忌，是一个十分复杂的问题，为防止其发生，应尽可能地鉴别药物中所含的化学成分、药理作用及体内代谢过程，避免不必要的中西药合用[5]。使用对象不正确，多是由于医护人员的专业知识不够造成的。3.2用药趋势治疗高血压病的具体用药趋势，可见下表2：表2用药处方数量对比高血压处方中药单用方西药单用方中西药联用方58064158358100%11.03%27.24%61.72%根据表2数据显示，中西药联用处方单占了61.72%，差不多是西药单用方和中药单用方加起来的两倍，反映出普遍都是使用中西药联用，中西药联用治疗疾病的方法越来越受到医学界的重视，这是临床用药的客观要求，也是医药学发展的必然趋势[7]。3.3年龄与性别分析在经过统计的580张处方中高血压患者年龄分布与性别比例情况见表3表3高血压患者年龄分布与性别比例年龄段（岁）男性人数女性人数男女比例处方数（张）出现频率（％）41岁以下11230.47：1345.8641～51岁62451.38：110518.1052～61岁66601.10：112822.0762～72岁95851.12：118031.0372岁以上70631.09：113322.93总计3042761.11：1580——从表3可看出，在统计的580张处方中，男性304人，女性276人，男女总比例为1.11：1，高血压男性患病率比女性患病率稍高，可能与男性经常喝酒和抽烟两方面有关，符合高血压病流行病学数据[6]。但是在41岁以下年龄段，女性人数为23人，男性人数为11人，男女比例为0.47：1，女性患者数明显多于男性患者数，而在41～51岁年龄段，女性患者人数却明显少于男性患者人数，其男女比例为1.38：1，之所以会出现这种现象，很可能与男女各自的更年期时间段不同有关。有研究表明，更年期期间常出现的一些生理及心理问题，是引发高血压的重要因素之一，一般来说，女性更年期在40岁前后，男性则要等到50岁前后。所以在41岁以下年龄段，女性患者数明显多于男性患者数，而在41～51岁年龄段，女性患者人数明显少于男性患者人数。本次调查还显示，在41～72年龄段中，62～72岁患者人数达到最多，占总患者数31.03％，说明老年人心血管功能较差，是高血压发病率最高的人群，这与他们的生理机能衰退、饮食习惯、运动和用药情况等诸多因素有关。3.4中成药分析3.4.1降压中成药频率及各分类药统计结果在经过统计的580张处方中，使用频次最高的前7种降压中成药的排序及各分类药统计结果见表4和表5表4降压中成药处方频率排序表排序药品名称药物类别处方数（张）出现频率（％）1松龄血脉康胶囊平抑肝阳型11219.312清脑降压胶囊平抑肝阳型10017.243清肝降压胶囊清泻肝火型8815.174复方丹参滴丸活血化瘀型8214.145银杏叶胶囊活血化瘀型6110.526六味地黄丸滋补肝肾型579.837全天麻胶囊息风止痉型406.70表5中成药前40味出现的频次药名频次药名频次药名频次药名频次药名频次牛膝47钩藤45川芎44夏枯草41生地39天麻36菊花35石决明33泽泻32白芍31葛根30益母草30寄生29生牡蛎28山楂27半夏26黄芪25橘红24红花23肉桂22淫羊藿21杜仲21地龙18桃仁18首乌18枸杞子17丹参17瓜蒌17虎杖16女贞子16党参15茯苓15龙骨13牡丹皮13炮附子12龟板12肉苁蓉12当归11黄精11全蝎10由表4可见，治疗高血压的降压中成药中，在处方中出现频率最高的前3种分别是1、松龄血脉康胶囊（19.31％）2、清脑降压胶囊（17.24％）3、清肝降压胶囊（15.17％），频率第一的松龄血脉康胶囊和第二的清脑降压胶囊的使用频率两者相差较大。第三的清肝降压胶囊和第四的银杏叶胶囊也有一定的使用频率，其比例也比较接近，其他药物的使用频率则相对较少。若根据药物功效类型分类，排序前7的药物可分为活血化瘀型降压药、平抑肝阳型降压药、滋补肝肾型降压药、清泻肝火型降压药、息风止痉型降压药。其中平抑肝阳型降压药和活血化瘀型降压药各有两种，滋补肝肾型降压药、清泻肝火型降压药、息风止痉型降压药各1种。其中松龄血脉康胶囊、清脑降压胶囊两种平抑肝阳型降压药，共占36.55％，所占比例最高；活血化瘀型降压药银杏叶胶囊、复方丹参滴丸，共占24.66％，所占比例排第二。从调查的数据及中医理论角度来看，肝阳上亢型高血压和血瘀型高血压较为常见，东莞中医院针对该类高血压的降压药的使用也较为频繁。在图表5可以看出，频次在30次以上的有：牛膝、川芎、钩藤、夏枯草、生地、菊花、石决明、天麻、泽泻、白芍10味。其中频率21～30的有葛根、益母草、寄生、生牡蛎、山楂、半夏、黄芪、天麻、橘红、红花、肉桂、淫羊藿、杜仲12味。频率10～18的有地龙、桃仁、首乌、枸杞子、丹参、瓜蒌、虎杖、女贞子、党参、茯苓、地骨、牡丹皮、附子、龟板、肉苁蓉、黄精、当归、全蝎18味。以上药物，现代研究报告具有明显降压和改善并发症的有：牛膝、钩藤、天麻、杜仲、寄生、丹参、牡丹皮、川芎、葛根、红花、地龙等。中药治疗高血压疾病通常要先进行中医辨证，再进行药物的选择和西药的配伍。针对不同中医证型或症候的常用中药有以下特点：①治疗肝肾不足：杜仲，怀牛膝，熟地黄，石决明，枸杞子，菊花，白芍药等；②治疗气血亏虚：黄芪，当归，山药，丹参，甘草等；③治疗肝阳、肝火化风、肝风实证：钩藤，天麻，地龙，菊花等；④治疗阴血不足、心悸失眠：酸枣仁，夜交藤，丹参，茯苓。人参等；⑤治疗瘀血痹证：丹参，川芎，桃仁，红花，三七等；⑥治疗肝阳上亢、头晕目眩：代赭石，白芍药，石决明，怀牛膝，女贞子，枸杞子，牡蛎，龙骨，珍珠母，桑寄生等；⑦治疗阴血亏损、虚风内动、肝风虚证：牡蛎，白芍药，生地黄，熟地黄，天麻等[8]。3.5西药分析3.5.1降压西药频率及剂量统计结果在经过统计的158张处方中，使用频率最高的前10种降压西药的排序及剂量统计情况见表6和表7表6降压西药处方频率排序表排序药品名称药物类别处方数（张）出现频率（％）12硝苯地平缓释卡托普利钙离子通道拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）302818.9917.723美托洛尔β-受体阻滞剂（β-RB）2415.194非洛地平钙离子通道拮抗剂（CCB）2213.925氯沙坦血管紧张素Ⅱ酶受体拮抗剂（ARB）2012.666贝那普利血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1710.767厄贝沙坦血管紧张素Ⅱ酶受体拮抗剂（ARB）148.8689氨氯地平阿罗洛尔钙离子通道拮抗剂（CCB）β-受体阻滞剂（β-RB）13128.237.5910氢氯噻嗪利尿剂116.96表7降压西药剂量统计表排序药品名称规格DDD值（mg）超量用药处方（张）超量处方比例（％）12硝苯地平释卡托普利20mg/片25mg/片40mg75mg1610.263美托洛尔25mg/片100mg00.004非洛地平5mg/片5mg31.925氯沙坦50mg/片50mg00.006贝那普利10mg/片10mg00.007厄贝沙坦150mg/片150mg21.288氨氯地平5mg/片5mg00.00910阿罗洛尔氢氯噻嗪20mg/片25mg/片20mg25mg000.000.00由表6可见，治疗高血压的降压西药中，在处方中出现频率最高的前3种分别是1、硝苯地平缓释片（18.99％）2、卡托普利（17.72％）3、美托洛尔（15.19％），第一的硝苯地平缓释片出现频率较第二、三的卡托普利高和美托洛尔高，使用频率相当高。第四、第五、第六的非洛地平、氯沙坦、贝那普利的也有一定的使用频率，第七、第八、第九位的厄贝沙坦、氨氯地平、阿罗卡尔使用频率相对前面几种明显要低一些，三者使用频率很接近。排名最后的是利尿药氢氯噻嗪，占7.32%。根据以上几种降压西药的药理性质，大致可分为钙离子通道拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ酶受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂（β-RB）、利尿剂。10种降压药中CCB占了三种，ACEI、β-RB、ARB均占两种，利尿剂各1种。其中的硝苯地平缓释、非洛地平、氨氯地平三种CCB共占41.14％，所占比例最高，说明在西药治疗高血压病中钙离子通道拮抗剂（CCB）用药最多。其次是卡托普利、贝那普利两种ACEI共占28.48%。利尿剂所占的比例则最少，仅有7.32％。从调查的数据看来，在降压西药中，CCB的使用频率很高，尤其是该类药物中的硝苯地平缓释片。由表7可见，以相关文献规定的药品DDD值作为标准对照，10种降压西药中，有3种药物有超剂量使用情况发生，分别是硝苯地平缓释片、非洛地平、厄贝沙坦，其中CCB占了两种，硝苯地平缓释片超量用药比例最高，达到10.26％，这可能与病人长期服用该药耐受性增强，需增加剂量治疗有关。其余7种的日服用剂量都在DDD值范围内，未出现超量现象。3.5.2主要药物分析硝苯地平缓释片属于钙离子通道拮抗剂（CCB），其主要成分为硝苯地平，适应于各种类型的高血压及心绞痛。本品能同时舒张正常供血区和缺血区的冠状动脉，拮抗自发的或麦角新碱诱发的冠状动脉痉挛，增加冠状动脉痉挛病人心肌氧的递送，解除和预防冠状动脉痉挛，并可抑制心肌收缩，降低心肌代谢，减少心肌耗氧量。另一方面还能舒张外周阻力血管，降低外周阻力，使收缩压和舒张压降低，减轻心脏后负荷[9]。卡托普利为人工合成的非肽类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），其主要成分是盐酸卡托普利，对多种类型高血压均有明显降压作用，并能改善充血性心力衰竭患者的心脏功能。本品能抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素I转变为血管紧张素II减少，从而产生血管舒张；同时减少醛固酮分泌，以利于排钠；此外尚可抑制局部血管紧张素I在血管组织及心肌内的形成，改善心衰患者的心功能[10]。美托洛尔为心脏选择性β-受体阻滞剂（β-RB），其主要成分是酒石酸美托洛尔，常用于高血压，心绞痛，心肌梗死的治疗。本品其降血压与减少心肌氧耗量的机制与普萘洛尔相同。美托洛尔能阻断或削弱慢性心力衰竭时过量释放的儿茶酚胺诱导的心肌损伤和坏死，从而保护心肌，同时能改善心肌舒张功能，减低氧耗，缩小梗死面积扩展，预防或降低急性心肌梗死的意外事件发生[11]。3.6联合用药分析在经过统计的580张处方中，降压药物联合用药情况见表8。表8降压药物联合用药统计表类别处方数（张）出现频率（％）单用8614.83二联21737.41三联14525.00四联10518.10四联以上274.66由表8可见，高血压治疗过程中，单独用药的处方只占14.83％，而联合用药的处方总共占了85.17％，其中以二联用药和三联用药为主要用药形式。二联用药最为常见，所占比例高达37.41％，以钙通道阻滞药和ACEI联合最多，其次为钙通道阻滞药与β-受体阻滞剂联合、利尿药与β-受体阻滞剂联合，这些联合都是高血压治疗中所列出的有效配伍。但是钙通道阻滞药阻滞药中的硝苯地平与β-受体阻滞剂联用，可产生累加或协同治疗和毒性作用，所以临床治疗时需要根据患者的具体情况应用并监测。三联用药次之，占25.00％，四联用药也有一定的出现频率，四联以上用药则相对比较少出现。可见，药物单独使用治疗高血压在我院出现较少，联合用药已成为治疗高血压的主要手段[12]。4讨论经过对东莞中医院中药房和西药房门诊处方中降压用药情况的统计分析，我们可以看出高血压病作为一种慢性疾病严重危害人体健康，影响人类生活质量的疾病，在人数总体上随年龄增长而升高，尤以老年人群所占比例最多。据有关统计，中国高血压患病率为20%，中国高血压人群至少2亿人，高血压等非遗传性疾病已成为当今影响人类健康的主要疾病[13]。如果再加上一些其他因素，如更年期、肥胖等，使得中老年人高血压病的发生率明显高于青年人。高血压病在中老年人中显著增高的事实，提示我们要及早预防，要经常进行健康检查，定期测量血压。调查的结果还显示，高血压患者在41岁以下这年龄段的患病数并不多，只占总患者数的5.86％。但是，值得警惕的是，高血压并不真的就成为所谓的“老年病”，随着社会经济的发展和群众日常生活方式的改变，正在逐步向年轻化发展。其发病主要与下列情形有关:体力活动减少、生活节奏加快、饮食结构不合理、生活压力大等[14]。根据相关权威人士介绍，这可能是因为现时年轻人升学、上班、生存负担大，斗争激烈，长期处于绷紧的态势下，致使肾上腺素过多分泌，引发血管收缩，最后致使高血压；而许多青年朋友没有规律的日常生活方式，三餐不定，缺乏锻炼，再加上长期过多地吸收高脂肪、高胆固醇食物等，也是致使高血压病者低龄化的主要元素。因此，年轻人也应该调整自己的心态，为自己适当减压，同时养成良好的生活习惯，做到防范未然。在对东莞中医院门诊处方降压药物的日服用剂量的调查上，我们可以看出其用药情况基本合理，符合相关文献规定的DDD值要求。在降压药物使用频率分析上，不难发现，在西药方面，钙离子通道拮抗剂（CCB）硝苯地平缓释片的使用可谓是一枝独秀，在统计的降压中西药物中使用次数是最高的，在处方中出现的比例高达18.99％，其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利的使用频率也相当高。但是纵观整体用药情况及对医生和病人的咨询调查显示，在对高血压的治疗方面，西药的使用更为频繁，更易为被医生和患者青睐。归结原因，就是西药在降压方面的效果更明显，更快速。相比而言，中成药在降压速度上没有西药快，降压幅度小，因此对于重度高血压患者，尤其已经有严重并发症的患者，西药降压自然成为首选，中成药则往往充当辅助治疗的作用。其实无论是西药还是中成药，在高血压的治疗上都是有优势和不足的。西药降压效果虽然显著快速，但用药的同时常常伴随着严重的毒副作用，且人体易对药物产生耐受性。中成药在降压速度上虽没有西药快，降压幅度也较小，但药性温和，在改善高血压症状，减少毒副作用方面效果更好。其实，高血压的用药治疗不必中西药分开来看，两者往往是相得益彰的，在具体的治疗中，降压到底是应该选择西药还是中成药，主要是根据病人的病情来决定。对于重度高血压患者，首先需要用西药把血压降下来，并长期坚持。而对于轻、中度的高血压患者，或对西药副作用非常敏感的患者，可选择中成药的治疗，减少药物对身体产生的部分副作用。可以说，西医主要针对具体的疾病进行治疗，而中医讲求的是整体观、辨证施治。如高血压，西医更注重的是怎么把血压降下来，减少未来心脑血管并发症的发生。而中医更关注人体五脏六腑全方位调整。通过对东莞中医院门诊处方降压药的联合使用情况进行分析，联合用药的处方总共占了85.17％，不难看出，联合用药已成为治疗高血压的主要手段，尤其以二联用药和三联用药更为常见。在现今的高血压的临床治疗中，单药治疗效果往往不能达到满意的治疗效果，加大剂量可提高疗效，但不良反应也随之增加。面对这种情况，人们采用不同机制的降压药小剂量联合使用，降压效果明增强显。其实前面提到的中西药复方制剂，也属于联合用药的范畴。总的来说，联合用药具有以下优点：①多种药物联合，通过不同的机制降压，互为补充；②不同种药物的互补作用可防止单药加量后的抵消机制；③不同峰效应时间的药物联合可以延长降压作用时间；④联合用药一般只需小剂量，不良反应减少；⑤加强对靶器官的保护作用[15]。对于高血压患者，初期治疗使血压达标，对预防靶器官损害非常重要，因此，联合用药治疗应作为降压的首选方案，尤其是对高危患者意义更大。然而药物的联合使用并非无章可依，联合用药治疗必须遵循两大原则：一是个体化原则。个体化原则是指在联合降压药物进行治疗过程中，必须依据患者的病情等具体情况方可进行药物品种的调配。二是符合药理学原则。药物的作用机制不同，达到最高血药浓度的时间不同，起到的降压时间不同，通常是将两种以上有不同作用机制的药物联合，能有效延长降压时间，同时作用增强，最好是协同作用，即1+1>2，使其药效通过联合并发挥到最大程度，不良反应最好抵消，至少不应多于两药单用。综上所述，东莞中医院抗高血压药的使用情况基本合理，药物联合使用成为目前该院高血压治疗的主要手段。然而高血压病发展趋势日渐增高，对人类的危害日趋严重，希望社会各界对高血压病能引起足够的重视，作为医院医生应该对症下药，血压增高不应孤立地看、孤立的治疗，应与患者整体治疗一并考虑，以期更全面、整体地评估心血管的危险[16]。作为患者则应听从医嘱，切勿滥用药物，相信将来高血压病会很好控制。

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