心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训

心电图快速识别技术——

全科医师心电图临床技能规范化培训

中国医师协会心电学培训教授中国心电学会委员阜外心血管病医院小区医院北京四季青医院张兆国心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第1页内容全科医师要求掌握心电图技术快速识别正常和异常心电图快速识别重症患者心电图快速识别猝死预警心电图心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第2页

一、全科医师要求掌握心电图技术

心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第3页全科医师规范化培训纲领要求心血管系统疾病基本技能训练掌握：循环系统体格检验；血压测量、高血压病及其合并症早期识别、连续性随访管理、高血压合理用药；心绞痛、心肌梗死、心功效不全应急处理；正确认读常见经典及异常心电图。熟悉：心脏X线特点；超声心动图结果解读；

心脏起博器安装适应症及小区指导标准。了解：动态心电图、动态血压监测适应症及其检验结

果临

床意义。心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第4页心电图技术是全科医师必备

临床基本技能为深入推广并普及提升临床医师心电图识别能力，由卫生部科教司、中国医师协会心血管内科医师分会主办，从年开始，每年举行国际（中国区）心电图识别技术培训项目暨卫生部适宜技术进小区基层医师心电图培训项目。掌握心电图检验技术成为全科医师决议和处理心脏病最主要临床基本技能心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第5页快速识别正常和异常心电图心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第6页心电图快速分析标准切记心电图阅读流程仔细测量心电图各波段（心电图机有自动测量功效）掌握正常心电图特征熟悉常见药品与电解质对心电图影响亲密结合病史、体检和化验等临床资料看心电图心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第7页心电图阅读分析流程遵照五个步骤阅读心电图(4+1)看节律看波形（包含ST段）看导联看电轴看临床资料心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第8页节律提醒窦性心律、异位心律（房性、交界性和室性）和起搏心律窦性心律分为心动过速和心动过缓异位心律分为快速型和迟缓型（有没有传导阻滞，有没有停博等）起搏心律看起搏部位、起搏模式、起搏频率和起搏器功效状态（起搏功效、感知功效等）

心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第9页窦性P波：窦性P波在I、II导联直立，aVR导联倒置，肢体导联P波形态基本一致，不符合窦性P波节律为异位心律，快速型和迟缓型有起搏信号节律为起搏心律，推测起搏模式和下限频率，分析感知功效和起搏功效心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第10页波形提醒心房(P波)和心室肥大（QRS波）病理性Q波ST段抬高与压低T波振幅与极向特殊征象，如cabrera征，chapman征，brugada波，epsilon波，异常J波等心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第11页ST段改变类型ST段抬高ST段压低

下斜型水平型上斜型心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第12页导联提醒心脏病变发生心电图改变时多数有对应一组导联分布特征，心电图改变呈导联节段性分布：I,aVL

v5，v6—前降支II,III,aVF—左旋支或右冠脉V1,V2,V3,V4—前降支V1,aVR—心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第13页心电图改变呈导联节段性分布，能够快速定位心肌梗死部位MI部位对应导联ST段抬高对应导联ST段压低前壁V3、V4V7、V8、V9前间壁V1、V2、V3、V4V7、V8、V9前侧壁I、avL、V3、V4

、V5、V6II、III、aVF、V7、V8、V9下壁II、III、aVFI、avL侧壁I、avL、V5、V6II、III、aVF间隔V1、V2V7、V8、V9后壁V7、V8、V9V1、V2、V3右室V3R~V6RI、avL心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第14页电轴提醒主要指QRS电轴，有正常、左偏、右偏和极度右偏三种电轴角度临床意义正常−30°～+90°见于大多数正常心电图左偏−30°～−90°见于左束支阻滞，左前束支阻滞或前壁心肌梗死时病理性Q波出现，右室心尖部起搏等心电图右偏+90°～+180°见于右束支阻滞，左后束支阻滞，高侧壁心肌梗死时病理性Q波出现，或者右心室容量负荷过高等心电图极度右偏（无人区电轴）+180°～−90°见于室性心动过速心电图向右为顺钟向转位，向左为逆钟向转位心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第15页目测法判断电轴对于I导联QRS波主波方向而言上尖对-左偏下尖对-右偏均向上-正常均向下-相反心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第16页临床资料非常主要，看心电图必须结合临床资料相同或相同心电图，不一样临床资料能够有不一样诊疗，反之，亦然肥厚性心肌病与部分心绞痛心电图相同，但治疗方法不一样，甚至相反有相同或相同心绞痛患者心电图不相同，但治疗方法能够相同病有内同而外异亦有内异而外同孙思邈（581-682）心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第17页上图：重复胸闷3年，HCD连续性胸痛2小时，NSTMI下列图：重复胸闷3年，室壁瘤形成连续性胸痛2小时，STMI心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第18页？？？？？？Brugada综合征样心电图？急性前壁心肌梗死？高钾血症心电图？下壁心肌梗死？。。。。。。

心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第19页认识标准12导联组成推算导联4个检测导联8个心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第20页认识正常心电图波形及心电图纸当心率规整时，心率由RR间距计算得出：心率=60/RR，当心率快而不规整时，能够数15个大格QRS个数乘以20计算心率；心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第21页认识正常传导系统组成窦房结、房间束、房室交界区、希氏束、左右束支、蒲氏纤维心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第22页认识正常心电图波形7波2段2间期，实际上4波（P-QRS-T-U）2段2间期切记3波（P-QRS-T）2段(PR,ST)，2间期(PR,QTc)心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第23页名称描述正常参考值P波窦性P波在I、II导联直立，aVR导联倒置振幅：肢导联<0.25mV，胸导联<0.20mV；时限：≤0.11s，PR间期等电位线参考点成人0.12～0.20sQRS波群以R波为主QRS波群主波向上（aVR除外），V1~V5导联R波逐步升高R波振幅：肢导联<0.20mV，胸导联<0.25mV；时限0.06~0.11s部分导联可出现q波，V1导联正常时不能出现q波，但能够是QS型Q波振幅：深度<同导联中R波1/4；时限<0.04s。ST段等电位线抬高：肢导联<0.1mV，胸导联<0.3mV，压低：<0.05mVT波V1、aVR导联倒置，I、II及V2～V6导联直立，aVL、III及aVF导联可直立、双向或倒置T波振幅不应低于同导联R波振幅1/10。胸导联有时可高达1.2～1.5mVQT间期QT间期心率快慢亲密相关，采取校值QTc缩短<370ms；延长≥480ms；U波出现在T波之后低频低振幅波，在V2、V3导联U波最显著，通常直立出现，正常U波直立，倒置属于异常正常心电图特征心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第24页心电图检验技术临床评价

心电图检验技术创造110年，对心脏病诊疗意义重大，但也有不足，心电图轻易受个体差异影响，对一些心脏病诊疗没有特异性，临床医生对心电图诊疗价值应该准确掌握。1、对心律失常含有准确诊疗价值心电图对心律失常分析和诊疗含有必定临床价值，迄今没有任何其它检验方法能够代替心电图对心律失常进行准确诊疗。2、对判断心肌梗死及其部位有极大帮助特征性心电图改变和演变是临床上诊疗心肌梗死最简便而又可靠检验方法，在临床上对判断心肌梗死部位有极大帮助。3、对判断器质性心脏病及其病情进展有帮助房室肥大、心肌损害或心肌缺血、瓣膜病和心包疾病等都能够引发心电图改变，心电图检验有利于这些疾病临床诊疗。4、对判断一些药品中毒和电解质紊乱有诊疗价值对于药品中毒（如洋地黄）和电解质紊乱（血钾异常）等都能够引发心电图改变，心电图检验有利于这些疾病临床诊疗。5、作为常规生命监测伎俩应用于各个研究领域心电图已经广泛应用于心脏超声检验、各种危重病人抢救、介入治疗、手术麻醉监护、用药临床观察以及航天、运动等非医疗领域。心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第25页快速认识异常心电图心肌缺血和/心肌梗死心律失常心房和/或心室肥大电解质影响心电图常见药品影响心电图心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第26页胸痛高度怀疑心肌缺血有器质性心脏病出现高危心律失常严重电解质失调或特殊药品重者三、快速识别重症患者心电图心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第27页心肌缺血与心肌梗死心电图相关供血血管完全阻塞，心肌缺血心电图表现为ST段抬高，与T波融合呈单向曲线，心肌梗死心电图表现为Q波形成相关供血血管绝大部分阻塞，心肌缺血心电图表现为ST段压低，部分与T波融合成倒置T波，心肌梗死心电图表现为ST-T动态改变心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第28页心肌缺血/梗死心电图诊疗（年）ST段抬高型AMI新发生ST段抬高在V2～V3导联≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性）其它导联ST段抬高≥0.1mV临床实例胸痛3小时病理性Q波形成前壁导联ST段抬高对应导联ST段压低29心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第29页心肌缺血/梗死心电图诊疗（年）非ST段抬高型AMI两个相邻导联新出现ST段压低≥0.05mV在R波为主（或R/S>1）两个相邻导联T波倒置≥0.1mV，有动态改变。临床实例胸痛6小时，广泛导联ST段压低>0.5mvaVR导联ST段抬高肌钙蛋白和心肌酶升高冠脉造影提醒左主干病变30心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第30页2023/4/2331快速多变ST段改变广泛导联ST段改变：抬高或压低aVR导联ST段抬高（≥V1导联）合并LBBB/RBBB前壁AMI出现房室阻滞出现恶性心律失常提醒病变严重心电图表现心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第31页心电图判断重症AMI病例分享某男，56岁，胸痛1小时，心电图V1-3ST段抬高9:45am心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第32页心电图判断重症AMI病例分享9:58am入院1小时，已药品干预治疗，胸痛不缓解，血压偏低，V1-4ST段抬高心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第33页心电图判断重症AMI病例分享10:52am入院2小时，胸痛减轻，经治疗无Q波形成，但ST段连续抬高，未回落，提议转院心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第34页心电图判断重症AMI病例分享心电监护发觉QRS波出现形态改变及房性早博心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第35页心电图判断重症AMI病例分享11:58amV1导联出现QS型与qR型交替，出现间歇性右束支阻滞，ST段回落，冠脉造影提醒前降支近端病变，血栓自溶，狭窄90%，放置支架一个心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第36页2023/4/2337心肌缺血/心梗心电图快速识别注意事项首先判断ST段改变：是否抬高ST段改变对诊疗、治疗、判断预后有主要价值当胸痛发作时要做心电图，并与前心电图对比无胸痛发作时，每小时要做心电图，与前心电图对比心电图异常有节段性和动态改变特点怀疑心肌缺血/梗死，要做18导联心电图，尤其是下壁心肌缺血/梗死心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第37页重症患者高危心律失常心电图表现需要马上处理心电图表现或心律失常（影响血流动力学）快速型心律失常（心率大于140-160bpm，室上速，连续室速，快速房颤或房扑，尖端扭转型室速Tdp，室颤等）迟缓型心律失常（心率小于40-45bpm，窦性停博，严重心动过缓，三度房室阻滞，室性自博心律）有猝死预警心电图或心律失常（暂时不影响血流动力学）T波或ST-T电交替Brugada波缺血性J波R-on-T室性早搏非连续性室速长QT间期综合征慢快综合征（病态窦房结综合征+快速房颤）双束支阻滞（右束支+左后分支）心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第38页心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第39页上图:宽QRS心动过速，

下列图:WPW男，24岁，大量饮酒后胸闷30分钟，血压110/70mmHg，推胺碘酮300mg后转复窦律，心电图提醒预激综合征B型心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第40页宽QRS心动过速判别方法心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第41页T波或ST-T电交替（twa）TWA对恶性室性心律失常事件和心原性猝死预测敏感性为86%～89%,特异性可达75%～84%,TWA已经作为临床上是否需要ICD治疗主要评价指标之一AlternatingpatternofST-Tfrombeattobeat心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第42页缺血性J波心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第43页Brugada

波:V1，V2导联J点抬高，ST段抬高，T波双向或倒置

心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第44页尖端扭转型室速（tdp）多数与QT间期延长相关临床上多见医源性Tdp（下列图）QT间期延长短间期长间期短间期Tdp心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第45页R-on-T室性早搏上图17:15下列图17:17某男，77岁，主动脉夹层动脉瘤术后，连续房颤，重复心绞痛，心功效不全，突发室颤死亡，心电监护提醒R-on-T室性早搏引发室速和室颤最少5分钟死亡心电图快速识别技术全科医师心电图临床技能规范化培训第46页上图17:19