肌松药及其拮抗剂

肌松药及其拮抗剂肌松药及其拮抗剂第1页概述(introduction)概念肌松弛药(skeletalmuscularrelaxants)主要作用于骨骼肌神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间兴奋传递，产生肌肉松弛作用肌松药及其拮抗剂第2页分类作用机制去极化肌松药、非去极化肌松药化学结构甾类和苄异喹啉类作用时效超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）中效（阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵）长期有效（泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵）肌松药及其拮抗剂第3页肌松药作用机制

(Mechanismsofmusclerelaxantaction)

竞争性阻滞非竞争性阻滞突触外和突触前ACh受体肌松药及其拮抗剂第4页肌肉松弛药神经肌肉接头前膜和后膜乙酰胆碱受体阻滞神经肌肉兴奋正常传递产生肌肉松弛肌松药作用于接头后膜受体肌松药及其拮抗剂第5页理想肌松药非去极化作用起效快时效短-可控性恢复快速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被完全拮抗药效高代谢产物无药理学上活性肌松药及其拮抗剂第6页靠近理想肌松药产品顺式阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵非去极化作用 顺，罗，维起效快 罗时效短-可控性 顺，罗*，维*恢复快速 顺无蓄积作用 顺，罗*无心血管付作用 顺，罗，维无组铵释放 顺能被完全拮抗 罗（Sugammadex）药效高 顺，罗，维代谢产物无药理学上活性 顺，罗肌松药及其拮抗剂第7页肌松药不良反应干扰植物神经功效过敏，过敏样反应，组胺释放恶性高热（去极化肌松药）肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化肌松药）术后肌松作用残留长久用药对神经肌肉等危害（ICU）肌松药及其拮抗剂第8页临床应用肌松药目标2.满足各类手术或诊疗、治疗对肌松要求3.减弱或终止一些骨骼肌痉挛性疾病引发肌肉强直4.消除患者自主呼吸与机械通气反抗1.为气管插管提供肌松条件肌松药及其拮抗剂第9页肌松药合理选择起效时间：从注药毕至TOF中T1到达最大阻滞程度非去极化类氨基甾类苄异喹啉类特快起效类<1min琥珀胆碱快速起效类1~2min罗库溴铵米库氯铵中速起效类2~4min阿曲库铵顺阿曲库铵慢速起效类>4min哌库溴铵多库氯铵分类起效时间去极化类维库溴铵潘库溴铵临床惯用肌松药2倍ED95起效时间肌松药及其拮抗剂第10页置入喉罩或气管内插管时肌松药选择

琥珀胆碱血钾↑,Ⅱ相阻滞,拟胆碱脂酶（PCHE）异常,颅、胃和眼内压↑固有不良反应对机体可造成严重损害,甚至致命选取起效快肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、预防返流误吸是确保麻醉安全主要原因应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来不良反应起效快速、维持时间短、肌松完善严格掌握琥珀胆碱临床应用适应证和禁忌证肌松药及其拮抗剂第11页置入喉罩或气管内插管时肌松药选择

惯用非去极化肌松药置入喉罩剂量1~2倍ED95气管插管剂量2~3倍ED95

3倍ED95

罗库溴铵起效时间1.0~1.5min4~6倍ED95

顺阿曲库铵起效时间2min左右使肌松药临床作用时间延长

注意：增加肌松药插管剂量不良反应也可能增加

肌松药及其拮抗剂第12页ED95：95%有效剂量惯用肌松药推荐剂量尽可能靠近个体化要求可使临床应用肌松药剂量成年患者体重60kg麻醉诱导用2×ED95罗库溴铵罗库溴铵剂量（mg）=2×0.3mg/kg×60kg=36mg应用剂量（mg）=数倍ED95×体重肌松药及其拮抗剂第13页追加肌松药标准

依据药品特征患者病理生理特点药品相互作用手术不一样阶段对肌松要求决定追加肌松药时间和剂量以最少肌松药剂量到达临床肌松要求长时间手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气可选取长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长整个手术期间没有必要保持相同深度肌松肌松药及其拮抗剂第14页全麻维持期肌松药剂量

为防止发生去极化肌松药Ⅱ相阻滞作用

麻醉维持期屡次重复注射或连续输注琥珀胆碱

非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量1/5~1/3连续静脉输注速率：罗库溴铵0.3~0.6mg·kg-1·h-1维库溴铵0.06~0.1mg·kg-1·h-1阿曲库铵0.3~0.6mg·kg-1·h-1顺阿曲库铵0.1~0.15mg·kg-1·h-1注意：长时效非去极化肌松药不宜连续输注补充剂量间隔时间中时效肌松药30min长时效肌松药60min不主张不主张应注意按需合理调整肌松强度肌松药及其拮抗剂第15页ETCO2提醒自主呼吸

5%time微弱膈肌收缩能够出现ETCO2切迹，不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复需要严格肌松手术，能够追加肌松药了肌松药及其拮抗剂第16页肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药相互作用

预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用影响

非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药

预注小剂量非去极化肌松药可降低琥珀胆碱不协调肌颤搐但会减弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间∴琥珀胆碱剂量需增加70%，预注间隔时间为3min不提倡此种给药方法提议继续使用小剂量同种非去极化肌松药

可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂肌松作用，甚至会出现显著SCCⅡ相阻滞肌松药及其拮抗剂第17页肌松药相互作用非去极化肌松药先后使用相互作用

非去极化肌松药预注剂量法（PrimingPrinciple）先给予10%插管剂量肌松药间隔2~4min再给予90%插管剂量肌松药起效时间显著缩短10%插管剂量肌松药静脉麻醉药中枢镇痛药90%插管剂量肌松药间隔2~4min肌松药及其拮抗剂第18页肌松药相互作用协同肌松药效应药品：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等增强肌松药效应病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等在适用上述药品或有上述临床病理生理状态时应适当降低肌松药用量

肌松药及其拮抗剂第19页肌松药相互作用拮抗肌松药效应药品：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等减弱肌松药效应病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等在适用上述药品或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量肌松药及其拮抗剂第20页

除麻醉诱导外提倡依据手术需要确定肌松药剂量和给药时间一直使用单一非去极化肌松药合并使用各种影响肌松药作用药品或合并一些病理生理情况时宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药为降低肌松药联合应用出现复杂相互作用肌松药及其拮抗剂第21页特殊病人肌松药选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头肌松药使用不妥会发生严重并发症甚至危及生命

脊髓损伤与中风引发肌肉无力或麻痹肌萎缩性侧索硬化症、肌营养不良症急性感染性神经炎、横纹肌溶解症琥珀胆碱高钾血症致命性严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩此类患者禁用琥珀胆碱肌松药及其拮抗剂第22页特殊病人肌松药选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药普通认为可用中、短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密肌松药效应监测重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应降低至正常人1/10～1/2术后确定无肌松药残留作用且通气功效恢复常态后方可停顿辅助呼吸和拔除气管导管肌松药及其拮抗剂第23页肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用危害

舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出

呼吸动力不足有效通气量下降↓↓

发生率↑低氧血症高碳酸血症咳嗽无力气道分泌物无法排出

术后肺部并发症风险↑颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性通气反应代偿能力造成上呼吸道梗阻增加返流误吸风险肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用认识逐步深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命肌松药及其拮抗剂第24页术后肌松药残留低通气经典表现SpO2正常（术后吸氧是常规）严重高血压病人清醒延迟高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETCO2吗？）呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？）眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉肌松药及其拮抗剂第25页肌松药残留阻滞作用评定

肌松监测仪评定用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应

TOFr<0.9提醒存在肌松药残留阻滞作用TOFr≥0.9提醒已基本不存在肌松药残留阻滞作用肌松药及其拮抗剂第26页肌松药残留阻滞作用评定

头能够连续抬离枕头5s握力到达基础值80%以上能较有力地咬住压舌板MIP超出-43cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判断肌松药残留阻滞作用基本消除较可靠临床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

肌松药及其拮抗剂第27页肌松药残留阻滞作用预防

控制肌松药合理用量

拮抗肌松药残留阻滞作用肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸维持血液动力学和水、电解质平衡拔除气管导管后最少观察30min神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度肺泡通气量、氧合状态肌松药及其拮抗剂第28页肌松药作用拮抗方法肌松药效应拮抗主要性

术后肌松药残余阻滞作用并非少见应用拮抗肌松药残余阻滞作用药品使骨骼肌收缩功效和反射活动完全恢复以降低手术后并发症和死亡率肌松药及其拮抗剂第29页去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法

应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效

重复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II相阻滞造成术后发生呼吸恢复延迟改进患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常必要时可输注新鲜冰冻血浆肌松药及其拮抗剂第30页非去极化肌松药肌松效应拮抗

新斯明—阿托品拮抗新斯明给药时机自主呼吸开始恢复但尚微弱TOF监测时T1

恢复到基础值20%或T1或T2出现新斯明用药剂量静脉注射0.04~0.07mg/kg最大剂量≤5mg起效时间2min达峰时间7~15min作用连续2h新斯明拮抗作用有封顶效应已到达最大剂量拮抗效果仍不满意时不能再给予新斯明应进行有效人工通气，分析原因，采取对应办法必须注意肌松药及其拮抗剂第31页非去极化肌松药肌松效应拮抗

提议用同一注射器给予新斯明和阿托品混合液新斯明—阿托品拮抗阿托品用药剂量普通为新斯明半量0.02mg/kg需按患者心率调