基本医疗保险基金审计中计算机运用实例

基本医疗保险基金审计中计算机运用实例

一、所需资料（一）单位月度情况表。重要内容如1、年月(YUE)2、单位编号(DWBH)3、人员类别(RYLB)4.人数(RS)5.年工资(GZ)（二）单位档案库。重要内容如下1、单位编号(DWBH)2、单位名称(DWMC)3、参保类别(CBLB)4、参保方式(CBFSH)5、参保年月(CBLY)（三）个人档案库。重要内容如下1、单位编号(DWBH)2、个人编号(GRBH)3、姓名(XM)4、性别(XB)5、参保类别(CBLB)6、身份证号(SFZH)7、IC卡号(1CKH)8、首次参保年月(SCCBNY)9、统筹基金支付累计(TCUZFU)10、参保方式(CBFSH)（四）补缴明细表。重要内容如下1.个人编号(GRBH)2.IC卡号(ICKH)3.补缴基数(BJJS)4.补缴月数(BJYS)5.补缴金额(BJJJ)6.视同缴费月数(XSTJFYS)7.确认时间(ZHSJ)8.有效标志(YXBZ)9.补缴类别(BJLB)（五）医保费用明细表。重要内容如1.发生日期(FSRQ)2.基本统筹基金支付(JBTCUZF)二、审计步骤（一）参保单位少报缴费基数审计。根据文件规定，单位在职职工工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资（20957元）60%的，按上年全省在岗职工平均工资的60%（12576元）作为申报基数。步骤一：将单位月度情况表和单位档案库以单位编号进行关联，汇总查询2007年在职职工参加基本医疗保险的总人数和工资总额，建立单位上报人数工资视图。供参考的SQL语句为：createview单位上报人数工资asselectdwbhas单位编号，sum(rs)as总人数，sum(gz)as总工资from源_dwydqkwhereyuelike'2007%'andrylb='0'groupbydwbh；步骤二：从上步骤视图中，算出各缴款单位的年平均人数和年平均工资，建立年平均工资视图。供参考的SQL语句为：createview年平均工资asselect单位编号，总工资／总人数as年平均工资，总人数／12as年平均人数from单位上报人数工资；步骤三：将上步骤视图与单位档案库关联，查询低于2007年度社会平均工资60%（12576元）、行政区划为市区、并且单位名称中不包含“定补”、“协保”、“退休”，以及确定年增长率的单位（地方政府规定上述单位缴费基数可低于社平工资60%）。供参考的SQL语句为：select单位编号，年平均工资，dwmcas单位名称，cblbas参保类别，qwbhas区位编号，年平均人数from年平均工资ainnerjoin_源dwdakbona.单位编号=b.dwbhwhere年平均工资＜12576and年平均工资＞0andcblb='1'andawbh<>'3'anddwmcnotlike'%定补%'anddwmcnotlike'%协保%'anddwmcnotlike'%8%'anddwmcnotlike'%退休%'orderby年平均工资；步骤四：从上步骤查询结果中，调阅企业申报资料，分析确认单位少报原因，计算出单位少缴金额。（二）退休人员补缴不足缴费年限的基金时，少报缴费基数审计。根据文件规定，用人单位和个人补缴不足缴费年限的医疗保险费的，均以其在办理补缴手续之时的上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。上年度全市在岗职工平均工资为20957元。步骤一：将补缴明细表与个人档案库和单位档案库进行关联，以补缴类别为退休补年限政策性补收或者退休社会化政策性补收.账户确认时间为2007年，补缴金额小于20957元，行政区划为市区的有效记录为条件筛选出少缴基数的参保人的姓名，身份证号，个人编号，补缴基数，补缴月数，补缴金额，单位名称的信息。生成退休补缴表。供参考的SQL语句为：selectb.xmss姓名，b.sfzhAS身份证号，b.cblbAS参保类别，b.xbAS性别，b.rvlbAS人员类别，a.GRBHAS个人编号，a.ICKHASIC卡号，a.BJJSAS补缴基数，a.BJYSAS补缴月数，a.BJJJAS补缴金额，a.ZHSJAS确认时间，a.YXBZAS有效标志，a.BJLBAS补缴类别，c.dwmcas单位名称into退休补缴from源_bjmxainnerjoin（源_grdakbinnerjoin源_dwdakconb.dwbh=c.dwbh）ona.grbh=b.grbhwhere(a.bjlb='6'ora.bjlb='7')andyear(a.zhsj)=2007anda.bjjs＜20957anda.yxbz<>'0'andc.qwbh<>'3'orderbya.bjjs；步骤二：在上步骤生成表中，插入应缴基数、应缴金额、少缴金额字段。供参考的SQL语句为：ALTERTABLE退休补缴ADD应缴基数INT;ALTERTABLE退休补缴ADD应缴金额DECIMAL:ALTERTABLE退休补缴ADD少缴金额DECIMAL：步骤三：分别给上步骤增加字段付值。供参考的SQL语句为：UPDATE退休补缴SET应缴基数=20957;UPDATE退休补缴SET应缴金额＝应缴基数／12*补缴月数*0.11;UPDATE退休补缴SET少缴金额＝应缴金额－补缴金额；步骤四：汇总少缴金额。供参考的SQL语句为：SELECTSUM（少缴金额）as少缴金额合计FROM退休补缴（三）应由个人负担的医疗费用由统筹基金支付审计。根据文件规定，首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费人数较少的用人单位（10人以下）及其职工以及个人单独参保的人员，在从缴费之日起的6个月内，可以使用其个人医疗账户支付所发生的符合规定的医疗费用，个人医疗账户不足支付的部分，全部由个人自付。1.参保单位少于10人，6个月内发生由统筹基金支付审计。步骤一：将单位档案库与单位月度情况表关联，以参保方式为单位参保(a.cbfsh='1')，2007年参保人数少于10为条件，筛选出相关单位信息，生成单位参保人数少于10人表。供参考的SQL语句为：createview单位参保人数少于10人asselecta.dwbh,a.dwmc,a.cblb,b.rs,b.yue,a.cbnyfrom源_dwdakainnerjoin源_dwydqkbona.dwbh=b.dwbhwherea.cbfsh='l'anda.cbnylike'2007%'andb.rs＜10；步骤二：将上步骤生成表与个人档案库关联，以首次参保年月为2007年为条件，筛选出所有参保人数少于10的参保单位的参保人员相关信息，生成首参保为2007年人员少于10人表。供参考的SQL语句为：createview首参保为2007年人员少于10人asselectdistinct(a.grbh)，a.xm,a.cblb,a.cbfsh,a.sfzh,a.ickh,a.sccbny,a.dwbhfrom源_grdakainnerjoin单位参保人数少于10人bona.dwbh=b.dwbhwheresccbnylike'2007%'；图1图2步骤三：将上步骤生成表与医保费用明细表关联，以基本统筹基金支付大于零，医疗费用发生日期与首次参保日期相隔少于6个月为条件，筛选出所有以单位参保，单位人数少于10人，并且在6个月内发生由统筹基金支付的每个人员的每笔支付信息。供参考的SQL语句为：selecta.grbhas个人编号，a.xmas姓名，a.sfzhas身份证号，a.ickhasIC卡号，a.sccbnyas首次参保年月，b.fsrqas发生日期，a.dwbhas单位编号，b.jbtcjizfas基本统筹基金支付from首参保为2007年人员少于10人ainnerjoin源_ylfymxbona.grbh=b.grbhwherejbtcjjzf＞0and(cint(mid$(b.fsrq,6,2))-cint(mid$(a.sccbny,5,2)))＜6and(cint(mid$(b.fsrq,6,2))-cint(mid$(a.sccbny,5,2)))＞0orderbya.xm,b.jbtcjjzf；2.个人参保，6个月内发生由统筹基金支付审计。步骤四：将个人档案库与基金费用明细表关联，以基本统筹基金支付大于零，参保方式为个人参保，参保类别为基本医疗保险，人员区划为市区，医疗费用发生日期与首次参保日期相隔少于6个月为条件，筛选出所有以个人参保，并且在6个月内发生由统筹基金支付的每笔支付信息。供参考的SQL语句为：selectb.grbhas个人编号，b.xmas姓名，b.sfzhas身份证号，b.ickhasIC卡号，b.sccbnyas首次参保年月，c.fsrqas发生日期，b.dwbhas单位编号，c.jbtcjjzfas基本统筹基金支付，c.cblbas参保类别from源_dwdakainnerjoin（源_grdakbinnerjoin源_ylfymxconb.grbh=c.grbh）ona.dwbh=b.dwbhwherec.jbtcjjzf＞0andb.cbfsh='2'andsccbnylike'2007%'and(cint(mid$(c.fsrq,6,2))-cint(mid$(b.Sccbny,5,2)))＜6and(cint(mid$(c.fsrq,6,2))-cint(mid$(b.sccbny,5,2)))＞0andc.cblb='1'anda.qwbh<>'3'；根据以上审计步骤，绘制审计流程图（图1、图2）：三、典型案例我们在对某医疗保险局进行审计时，利用现场审计实施系统(AO)，发现有328名退休人员（已剔除定补协保人员）在办理退休补缴不足缴费年限的基本医疗保险费时，缴费基数低于上年度全市在岗职工平均年工资20957元，合计少缴基金206万元。其中，有13人以10428元为基数，有314人以12567元为基数(20957*60%)，有1人以17381元为基数