结核病执业医外

结核病执业医外第1页/共81页女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往体健，无药物过敏史。

查体：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hb110g/L,WBC4.5×109/L,N53%,L47%,plt210×109/L,ESR35mm/h

第2页/共81页概述1、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。2、肺结核最常见。3、典型病变：结核结节伴干酪样坏死。4、发病率又趋上升。第3页/共81页发病机制与病理解剖发病因素：

1.根据感染的菌量及毒力的大小;

2.根据机体的反应性（免疫反应或变态反应）结核病的发生发展取决于三个因素：

结核杆菌数量及毒力的大小机体的免疫力(细胞免疫为主)①细胞介导免疫反应，最主要免疫力，CD4、CD8②迟发型超敏反应变态反应，属IV型变态反应，结核菌素试验就是这种反应的表现。第4页/共81页第5页/共81页6（3~6周后）再次2~3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10~14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象第6页/共81页

巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全身各处。

机体对结核菌的细胞介导免疫反应和迟发型超敏反应（IV型）常相伴出现。（结果？）病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态反应二者的综合结果。第7页/共81页初次感染结核菌致病性巨噬细胞吞噬但逃避杀伤

3~6周

4型变态反应组织结构破坏及坏死样干酪免疫反应肉芽肿形成对病原菌的杀伤作用

第8页/共81页巨噬细胞发病机制上皮样细胞致敏T细胞淋巴细胞干酪样坏死未免疫激活吞噬、无杀菌活性感染其他细胞细胞因子迟发过敏反应3~6周产生免疫反应初次感染组织破坏干酪样坏死HLA-ÌÌ类抗原杆菌抗原T细胞受体肉芽肿巨噬细胞

上皮样细胞致敏T细胞淋巴细胞干酪样坏死未免疫激活吞噬、无杀菌活性感染其他细胞细胞因子迟发过敏反应3~6周产生免疫反应初次感染组织破坏干酪样坏死第9页/共81页基本病变

具炎症的一般特征，又有其特殊性。

1、渗出：发生于病变早期或机体抵抗力低下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，组织充血、水肿。此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。第10页/共81页第11页/共81页2.增生为主的病变当菌量少、毒力较低或人体免疫力较强时发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。结核结节：组成：郎罕巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞中心为干酪样坏死肉眼：0.1mm,3－4个融合呈粟米状,灰白,灰黄色。第12页/共81页Coalescenttubercles第13页/共81页LymphocytesfibroblastcellsLanghansgiantcellsepithelioidcells第14页/共81页结核结节第15页/共81页3.变质为主的病变在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死（彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪第16页/共81页

CaseouspneumoniaSero-fibrinexudatewithcaseousnecrosisandacutecavity第17页/共81页Caseousnecrosis第18页/共81页渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。

但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。第19页/共81页红色代表免疫力增强或变态反应减弱

黄色代表减弱或增强

增生为主的病变（结核性肉芽肿）变质为主病变

渗出为主病变（干酪样坏死）（浆液和纤维素）渗出,坏死,增生三种变化往往同时存在。但以某一种改变为主:取决于机体状态和细菌的量,毒力大小。第20页/共81页病理演变1转向愈复：吸收消散纤维化、纤维包裹及钙化2转向恶化：病灶扩大溶解播散第21页/共81页纤维化与干酪样坏死第22页/共81页浸润型肺结核第23页/共81页结核空洞新旧坏死第24页/共81页临床类型肺结核分为五型Ⅰ型原发型肺结核Ⅱ型血行播散型肺结核

Ⅲ型继发型肺结核Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型肺外结核第25页/共81页1、原发型肺结核（Ⅰ型）

机体初次感染后所引起的结核病。多见于儿童，也称儿童型肺结核病。由于初次感染，机体对结核杆菌无免疫力，故病变易播散。

包括原发综合征和胸内淋巴结结核临床表现第26页/共81页原发综合征

(primarycomplex)

原发病灶

(primaryfocus)

上叶下部,下叶上部近胸膜;

病灶中心干酪样坏死;1－1.5cm灰白色病灶;

缺乏免疫力,细菌迅速进入淋巴管结核性淋巴管炎

(tubercularlymphangitis)

结核性淋巴结炎

(tubercularlymphadenitis)

肿大,干酪样坏死.

第27页/共81页primaryfocustubercularlymphadenitis

原发综合征第28页/共81页第29页/共81页X-ray哑铃样阴影第30页/共81页原发综合征转归

95%病灶纤维化和钙化(细胞免疫的建立)

支气管淋巴结结核-肺门淋巴结病变继续发展原发病灶扩大,干酪样坏死,空洞形成--播散(支气管,淋巴道,血道)--肺内和全身性结核第31页/共81页2、血型播散型肺结核（Ⅱ型）（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）

1、婴幼儿和青少年多见，急性中毒症状：持续高热，中毒症状重，起病急，约50%患者合并结核性脑膜炎。

2、X线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。第32页/共81页第33页/共81页（二）亚急性/慢性血行播散型肺结核

1、症状轻，无明显中毒症状。

2、X线双上中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。第34页/共81页慢性血行播散型性肺结核第35页/共81页2、继发性肺结核（Ⅲ型）

发生机制:再次感染结核菌，成人常见

好发于肺上叶尖后段或下叶尖段

1)外源性再感染-进入肺尖

2)内源性再感染–

原发性肺结核；；血源播散致肺尖潜伏再活动特点：

1）病变始于肺尖–

人体直立:动脉压低,血循差–

巨噬细胞少通气不畅-局部抵抗力低肺泡内氧分压高-利于细菌繁殖第36页/共81页2)超敏反应-－发生干酪样坏死,免疫反应-－坏死周围形成结核结节-－病变局限化3)主要是支气管播散,罕见血道播散4)病程长,时好时坏,临床经过波浪起伏;病变复杂,新旧病灶,渗出性,增生性和坏死性病变交杂.第37页/共81页主要类型：

1、局灶型肺结核

2、浸润型肺结核

3、慢性纤维空洞型肺结核

4、干酪样肺炎

5、结核球

第38页/共81页1.局灶性肺结核

早期病变（起始病灶）非活动性结核无自觉症状部位:右肺常见以增生为主病变：中心干酪样坏死,周围纤维组织包裹-病变局限化x线检查：单个或多个结节性病灶

第39页/共81页2.浸润性肺结核(infiltrativeTB)最常见活动性病变,多由局灶性肺结核发展而来病变：以渗出为主病变,中心干酪样坏死。（锁骨下，右肺多见）临床：低热,疲倦,盗汗,咳嗽,咯血,痰中有结核杆菌x线：锁骨下云絮状边缘模糊阴影，又称锁骨下浸润第40页/共81页转归

(1)及时治疗渗出物吸收--吸收好转期坏死和增生病变纤维化,钙化--纤维钙化期

(2)继续发展

渗出和干酪样坏死病灶扩大-浸润进展期坏死物液化,经支气管排出急性空洞--

液化坏死物经支气管播散-干酪性肺炎-溶解播散期

液化坏死物穿破胸膜-结核性脓气胸

急性空洞及时治疗:易于闭合形成瘢痕而治愈;

经久不愈:形成慢性空洞－－发展为慢性纤维空洞性肺结核第41页/共81页3.慢性纤维空洞性肺结核

成人型结核常见类型,为慢性,晚期类型。

浸润性肺结核形成急性空洞基础上发展而来第42页/共81页第43页/共81页4.干酪性肺炎病情危重,发生在免疫力低,超敏反应过强患者大体：黄色干酪样实变，多处急性空洞病变范围:小叶性、大叶性第44页/共81页5.结核球多位于肺上叶纤维包裹的干酪样坏死灶大小：直径2－5cm,单个或多个相对静止的病变，可以恶化进展，抗痨药不易发生作用,多采取手术切除x线需与肺癌鉴别第45页/共81页第46页/共81页第47页/共81页原发性和继发性肺结核病比较原发性继发性结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人对结核杆菌的免疫力或过敏性先天，病程中发生有病变特点原发综合征病变多样，新旧病灶并存，较局限起始病灶上叶下部或下叶上部近胸膜处肺尖部主要播散途径多为淋巴道或血道多为支气管病程短，大多治愈长，波动性，需治疗第48页/共81页4.结核性胸膜炎（Ⅳ型）

青年人类型：渗出性:浆液纤维素性炎浆液多-胸水,浆液少-胸痛,摩擦音移动浊音,纵隔移位

经治疗可吸收;

渗出的纤维素多-机化-胸膜增厚粘连干性:胸膜下结核病灶蔓延所致多发生于肺尖,为增生性病变,

纤维化-局部胸膜粘连

结核性脓胸第49页/共81页5.肺外结核（Ⅴ型）

大多处于“休眠状态”类型：结核性脑膜炎骨结核结核性腹膜炎肠结核泌尿生殖系统结核第50页/共81页第51页/共81页第52页/共81页肠结核好发部位：回盲部

溃疡型：形成与肠管的长轴垂直，带状溃疡。患者消瘦，腹泻与便秘相交替第53页/共81页增生型：多为青少年肠壁内大量结核性肉芽组织形成及纤维组织显著增生易致肠梗阻患者消瘦，腹泻与便秘相交替，腹部肿块结核性腹膜炎：腹腔积液、腹膜粘连，患者发热、腹痛、腹胀，腹壁揉面感第54页/共81页结核性脑膜炎：血道播散所导致病变以脑底最明显：蛛网膜下腔内有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出物聚集患者头痛、呕吐、意识障碍第55页/共81页泌尿生殖系统结核病1肾功能丧失----血尿、脓尿2输尿管管壁增厚、管腔狭窄---梗阻3膀胱：三角区最先受累---膀胱刺激征男性：附睾结核---不育女性：输卵管结核---不孕第56页/共81页骨、关节结核1、骨结核：多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺1）干酪样坏死型：干酪样坏死和死骨形成冷脓肿2）增生型：结核性肉芽组织第57页/共81页脊椎结核是骨结核中最常见者。结局：可引起脊椎后突畸形在远隔部位形成“冷脓肿”2、关节结核：多继发于骨结核骨结核干酪样坏死侵入关节软骨和滑膜时成为关节结核病变可造成关节强直第58页/共81页淋巴结结核以颈部淋巴结结核最常见淋巴结成群受累，有结核结节形成和干酪样坏死无痛性淋巴结肿大，淋巴结彼此粘连，形成较大的包块后期坏死液化、破溃、形成窦道、瘘管。第59页/共81页第60页/共81页1、全身症状

1、低热最常见，起病缓慢，一般<39℃，多见于午后或半晚2、乏力、盗汗、纳差、消瘦

3、女性可出现月经失调进展：高热、咳嗽、胸痛、全身衰竭结核性风湿病：多关节疼痛、红斑、结节

症状与体征第61页/共81页2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咯血。合并细菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜结核：刺激性呛咳、干啰音。侵及胸膜：伴呼吸出现刺痛。慢性纤维空洞型肺结核：胸廓下陷、肋间隙变窄、气管纵膈移位。胸膜炎：发热、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困难、呼吸运动减弱、语颤、呼吸音减弱。

第62页/共81页二、体征早期或病灶小时，可无任何体征

1、肺实变：干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。

症状与体征第63页/共81页2、纤维化：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。3、结核性胸膜炎时：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。症状与体征第64页/共81页实验室检查（一）一般检查白细胞正常，急性进展期增多，重症感染可出现白血病样血象。血沉增快。（二）病原体检查1、涂片镜检—阳性率低，阴性不排除，＞3次2、病原菌分离确诊依据，改良罗氏培养基3、特异性核酸检测（三）免疫学检查1.结核菌素皮肤试验结核杆菌纯蛋白衍化物PPD2.血清学诊断第65页/共81页结核菌素试验5IU前臂内侧72小时5-9mm弱阳性10-19mm阳性≥20，或有水疱、坏死

强阳性—活动性结核第66页/共81页（四）影像学检查X线、CT（五）内镜检查（六）活组织检查----确诊第67页/共81页诊断与鉴别诊断熟悉P217结核的诊断依据鉴别诊断

肺炎X线、抗菌治疗

肺脓肿临表，培养

肺癌40以上男性，刺激性干咳、消瘦，无全身中毒支扩病原菌

其他

第68页/共81页病原学结核分枝杆菌第69页/共81页结核分枝杆菌属于放线菌目，分枝杆菌科，分四型，对人致病的主要坏死人型，牛型少见。无芽孢、鞭毛，不能活动。严格需氧，缓慢分支生长。又称抗酸杆菌。菌体可诱导宿主免疫反应，导致结节性病理变化。基因突变--耐药性。结核分枝杆菌对外界抵抗力较强：耐干燥，易被热、紫外线、乙醇等灭活第70页/共81页结核病流行过程的三个基本条件是什么？传染源传播途径易感人群排菌的患者和动物（牛）排菌的开放性结核患者是主要传染源空气传播为主---飞沫也可消化道传播---牛奶母婴传播、伤口感染普遍易感，婴幼儿、青春后期、老年人发病率高消耗性疾病、免疫低下者易患第71页/共81页化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。1、早期早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性2、规律避免耐药性的产生。3、全程提高治愈率和减少复发率。4、适量过量，易发生药物不良反应，不足量不能达到有效血药浓度。5、联合可提高疗效，减少或防止耐药性的产生

治疗第72页/共81页733、统一标准化疗方案（1）时间：6-9月（2）方法：①强化阶段：2种杀菌药＋1种抑菌药，每日用药②巩固阶段：1种杀菌药＋1种抑菌药，每周2-3次4、化疗方案（1）初治方案：每日用药方案或间歇用药方案（2）复治方案：根据药敏选药；以上两种方案（一）化疗第73页/共81页药名缩写机制主要副作用异烟肼H，INH抑制DNA合成周围神经炎，偶见肝功能损害（空腹顿服）利福平R，RFP抑制mRNA肝功能损害，过敏反应（体液及分泌物呈桔黄色）吡嗪酰胺Z，PZA吡嗪酸抑菌胃肠道不适，肝功能损害，高尿酸血症链霉素S，SM抑制蛋白合成听力障碍，眩晕，肾功能损害（肌肉注射）乙胺丁醇E，EMB抑制RNA合成球后视神经炎对氨基水杨酸P，PAS影响中间代谢胃肠道不适，肝功能损害（分次口服）第74页/共81页75国家防痨规划的结核病化疗方案疗程初治疗程复治

6个月2S(E)HRZ/4HR2S(E)HRZ/4H3R3