外科病人的营养代谢专家讲座

外科病人营养代谢陈喜德广东医学院外科教研室外科病人的营养代谢第1页教学目标

了解人体基本营养代谢以及饥饿、创伤后代谢改变。了解营养情况判定标准与方法。掌握肠内营养和肠外营养临床应用。2/37外科病人的营养代谢第2页概述

机体正常代谢及良好营养状态，是维持生命活动主要确保。任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功效，深入恶化可使器官功效衰竭。

外科领域不少危重病都会存在不一样程度营养不良，及时合理地纠正患者营养不良，对患者疾病治疗和后续康复有主要意义。第一节人体基本营养代谢第二节饥饿、创伤后代谢改变第三节肠内营养第四节肠外营养3/37外科病人的营养代谢第3页第一节人体基本营养代谢

机体代谢所包括面很广。从营养治疗角度，最主要事蛋白质代谢及能量代谢两方面。㈠蛋白质及氨基酸代谢㈡能量贮备及需要㈢营养状态评定

4/37外科病人的营养代谢第4页（一）蛋白质及氨基酸代谢氨基酸分类必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）临床营养角度，必需和非必需氨基酸都很主要，地位同等主要。5/37外科病人的营养代谢第5页谷氨酰胺（Gln）组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参加谷胱甘肽合成。创伤应激很轻易发生缺乏。缺乏可造成小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可造成蛋白质合成下降。Gln是一个条件必需氨基酸，亦是一个特殊药品。临床有对应制剂—力太。6/37外科病人的营养代谢第6页精氨酸可刺激胰岛素和生长激素释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参加伤口愈合细胞能源。7/37外科病人的营养代谢第7页包含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种，属于必须氨基酸。与芳香族氨基酸竞争经过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡纠正。应激状态下能够作为肌肉能源物质。支链氨基酸（BCAA）8/37外科病人的营养代谢第8页机体蛋白质合成蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。热量充分情况下，才有蛋白质合成。正常机体蛋白质（氨基酸）需要量：0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。应激创伤蛋白质需要量增加：

1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮0.2~0.25g/(kg.d)。9/37外科病人的营养代谢第9页（二）能量贮备及需要机体能量贮备包含：糖原、蛋白质、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白质没有贮备，是组织器官组成部分，被消耗后组织器官功效受损。脂肪是最大能源仓库（约15Kg），供能对组织器官供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。10/37外科病人的营养代谢第10页机体天天需要能量天天所需热量：1800~kcal，约25kcal／kg。热量起源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％营养支持时，氨基酸作为蛋白质合成原料。非蛋白质热量与氮量之比为100~150:111/37外科病人的营养代谢第11页营养物质相关知识补充1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，普通病人=20~30kcal/kg.d，危重病人=30~40kcal/kg.d3、蛋白需要量=1g/kg.d，体内蛋白质约含氮16%，6.25g蛋白质含氮1g。4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白热/氮=100~150/112/37外科病人的营养代谢第12页(三)营养状态评定体重改变，低于正常体重15％为营养不良三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备指标。低于标准值10%，提醒营养不良。上臂周径测定可反应全身肌肉及脂肪情况。低于标准值10%，提醒营养不良。人体测量13/37外科病人的营养代谢第13页(三)营养状态评定包含血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定主要指标。营养不良时测定值都有所不一样程度下降。白蛋白半寿期较长(20天)，转铁蛋白及前白蛋白半寿期较短，分别为8天及2天，后者常反应短期内营养状态改变。

内脏蛋白测定14/37外科病人的营养代谢第14页(三)营养状态评定周围血淋巴细胞技术可反应机体免疫状态，计数<1.5*109/L提醒营养不良。淋巴细胞计数测定尿中尿素氮含量，依据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。氮平衡试验15/37外科病人的营养代谢第15页

第二节饥饿、创伤后代谢改变

机体在饥饿、创伤情况下，受神经内分泌调控，可发生一系列病理生理改变，包含物质和能量代谢改变。营养支持治疗时，需适应这些改变。16/37外科病人的营养代谢第16页(一)饥饿时代谢改变内分泌及代谢改变饥饿血糖下降胰岛素胰高糖素生长激素儿茶酚胺脂肪水解机体最主要能源充分利用脂肪能源，降低糖异生，即降低蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存本身保护办法。糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成17/37外科病人的营养代谢第17页(一)饥饿时代谢改变机体组成改变水分丢失脂肪分解蛋白质分解重量减轻功效下降肾脏肝脏胃肠肺脏心脏组织器官18/37外科病人的营养代谢第18页(二)创伤、感染后代谢改变神经内分泌反应创伤、感染下丘脑神经内分泌反应肾上腺素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗利尿激素交感神经系统兴奋胰岛素19/37外科病人的营养代谢第19页(二)创伤、感染后代谢改变机体代谢改变抗利尿激素醛固酮造成水钠潴留,以保留血容量。创伤、感染造成水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致高代谢状态，机体静息能量消耗增加。糖利用率下降，轻易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。20/37外科病人的营养代谢第20页凡肠道功效正常或存在部分功效者，首选EN。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成份，符合生理过程。食物直接刺激可预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功效。食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。EN无严重并发症。第三节肠内营养

（enternalnutrition，EN）21/37外科病人的营养代谢第21页肠内营养制剂EN制剂成份均包含碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量电解质、维生素和微量元素等。制剂分粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml。1、以整蛋白为主制剂

溶液渗透压较低，适合用于胃肠道功效正常者。2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主制剂

溶液渗透压较高，适合用于胃肠道消化吸收功效不良。22/37外科病人的营养代谢第22页肠内营养实施管饲路径：鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。23/37外科病人的营养代谢第23页并发症防治误吸可采取半卧位。或改用鼻空肠导管输入。腹胀、腹泻与输液速度、浓度、渗透压相关。应迟缓输入，渗透压较高所致腹泻可应用减慢肠蠕动药品。24/37外科病人的营养代谢第24页肠内营养适应证胃肠功效正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。胃肠道功效不良者。如消化道瘘、短肠综合征。胃肠功效基本正常但伴有其它脏器功效不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。25/37外科病人的营养代谢第25页凡不能或不宜经口进食5~7天病人都是PN适应证。营养不良术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰肠道炎性疾病、恶性肿瘤(在利用肠外营养时加用放疗或化疗)第四节肠外营养

（parentralnutrition，PN）26/37外科病人的营养代谢第26页肠外营养制剂葡萄糖(惯用浓度25%或50%)脂肪乳剂(惯用浓度30%)复方氨基酸溶液(惯用浓度7%)电解质(钾、钠、氯、钙、镁、磷等)维生素(水溶性及脂溶性维生素)微量元素(锌、铜、铁、碘等)27/37外科病人的营养代谢第27页全营养混合液

3L营养袋输入方法合理，渗透压低，可经周围静脉输注28/37外科病人的营养代谢第28页周围静脉穿刺PN<2周者中心静脉插管需长久PN支持者经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺至上腔静脉肠外营养输注路径29/37外科病人的营养代谢第29页周围静脉穿刺30/37外科病人的营养代谢第30页肠外营养并发症技术性并发症主要和中心静脉导管放置或留置相关。穿刺造成：气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞（后果严重）31/37外科病人的营养代谢第31页代谢性并发症（补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身造成）补充不足所致：

1、血清电解质紊乱

2、微量元素缺乏

3、必需脂肪酸缺乏肠外营养并发症32/37外科病人的营养代谢第32页代谢性并发症糖代谢紊乱所致：

1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷

2、肝功效损害，肝脂肪变性

肠外营养并发症33/37外科病人的营养代谢第33页代谢性并发症肠外营养本身引发1、胆囊内胆泥和结石形成2、胆汁淤积及肝酶谱升高多由葡萄糖超负荷、肠道缺乏食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功效受损使细菌及内毒素移位等引发。

3、肠屏障功效减退

肠外营养并发症34/37外科病人的营养代谢第34页感染性并发症

1、主要是导管性脓毒血症。2、表现：突发寒战高热，重者可造成感染性休克。

3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。

4、预防：严格恪守无菌技术，防止多用途使用，应用全营养混合液全封闭输液系统，规范导管护理。肠外营养并发症35/37外科病人的营养代谢第35页肠外营养监测36/371.全身情况：有没有脱水、水肿、发烧、黄疸；2.血清电解质、血糖及血气分析：开始天天测，3天后视情况稳定1~2次/周；3.肝肾功效测定：1次/1~2周；4.营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定1次/1~2周，有条件者可测氮平衡。外科病人的营养代谢第36页举例患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，预计体重