围术期镇痛分类管理

围术期镇痛分类管理围术期镇痛分类管理1/67临床麻醉质量评价保障麻醉安全降低术后并发症加紧手术麻醉患者快速康复关注患者术后近、远期转归（出院30天）关注降低医疗费用（高价值医疗）Savemorelife/Savehigherquality/Savemoreresoreces/Satisifymorepatients有效术后镇痛有利于改进患者生活质量，促进功效快速恢复，提升患者满意度，缩短住院时间，改进患者预后围术期镇痛分类管理2/67术后镇痛不足普遍存在CurrMedResOpin.Jan;30(1):149-60.AnesthAnalg.Aug;97(2):534-40.Anesthesiology.1995Nov;83(5):1090-4.围术期镇痛分类管理3/67超出230万美国人（77%）每年经历术后痛约80%患者汇报疼痛为中-重度超出50%患者汇报术后镇痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.美国术后镇痛不足围术期镇痛分类管理4/67加拿大术后镇痛不全加拿大一项对5703例患者调查显示中度至重度疼痛患者（术后24h）26.2%加拿大一项对180例患者调查显示重度疼痛患者（术后24h）31%~55%重度疼痛患者（术后7d）

20%~21%McGrathBetal.CanJAnesth.;51:886-91Wall-WatsonJetal.JNursManagement.;12:153-61围术期镇痛分类管理5/67中国术后疼痛情况佘守章,等.中国广东术后镇痛现实状况多中心调查汇报..第一天（24h）第二天（48h）无疼痛43.81%(2289/5405）70.27%(3651/5376)有疼痛56.19%(2936/5405）29.73%(1545/5376)暴发痛18.56%(1003/5405）4.43%(238/5376)围术期镇痛分类管理6/67生理心理双重压力影响睡眠心血管反应胃肠蠕动呼吸功效受限活动延迟，增加血栓短期影响康复与生活急性痛诱发慢性痛造成儿童心理异常长久

围术期疼痛不良后果围术期镇痛分类管理7/67基于ERAS围术期镇痛方案设计标准●

有效术后镇痛效果

运动痛评定>静息痛评定●

镇痛相关不良反应发生率最低●

镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS）●

应重视术前疼痛控制

老年骨折患者围术期镇痛分类管理8/67多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛组成●

外科切口痛控制●

内脏痛控制●

炎性痛控制围术期镇痛分类管理9/67●外科切口痛+炎性痛控制●外科切口痛+内脏痛控制●外科切口痛+内脏痛+炎性痛控制不一样镇痛药品或镇痛方法组合实现术后疼痛控制手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计围术期镇痛分类管理10/67一.控制外科切口痛●

基于腔镜微创外科手术

局麻药品浸润镇痛

成人0.5%~1%罗哌卡因2~3ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因2~3ml/每个入口

外科创伤应激下，血液中α糖蛋白水平显著上升，可与局麻药品结合降低局麻药品毒性反应●

神经外科开颅手术

局麻药品浸润-0.2%~1%罗哌卡因10~20ml●

开胸、开腹、四肢手术

开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA

开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药品浸润镇痛，单次局麻药品浸润镇痛（疝修补术），PCIA

四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），PCIA

非关节手术-局麻药品浸润镇痛，0.2-1%罗哌卡因10~20ml，PCIA围术期镇痛分类管理11/67阿片类药品是治疗中、重度疼痛基石机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛最惯用药品经过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体而发挥镇痛作用当前已发觉μ、κ和δ受体是镇痛相关主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛

强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、瑞芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮，主要用于术后中、重度疼痛治疗纳布啡、布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、丁丙诺啡则用于术后中度痛治疗成人手术后疼痛处理教授共识

.镇痛作用器官毒性封顶效应惯用给药方法单独应用与其它非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡围术期镇痛分类管理12/67基于激动μ受体阿片类药品镇痛潜在临床顾虑围术期镇痛分类管理13/67阿片受体主要类型及效应受体激动效应μμ1：脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌μ2：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性κ脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉δ脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控μ受体活性σ呼吸加紧，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大徐建国.疼痛药品治疗学,:82.14围术期镇痛分类管理14/67Wheeler,M,etal.JPain.Jun;3(3):159-80阿片类药品PCA泵给药阿片类药品硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过分嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药品静注/肌注围术期单独应用阿片类药品引发各系统不良反应恶心呕吐是阿片类药品最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复15围术期镇痛分类管理15/67阿片类药品是引发术后肠梗阻原因之一与适用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后肠梗阻恢复时间适用硬膜外镇痛单用阿片类肠梗阻时间HolteK,KehletH.Postpperativeileus:preventableevent.BrJSurg;87:1480围术期镇痛分类管理16/67阿片类引发呼吸抑制能够致命各种给药方式均能够引发呼吸抑制很多呼吸抑制不良反应甚至在护士巡视后1小时之内出现严重呼吸抑制能够致命17阿片类Leeetal.Anesthesiology;122围术期镇痛分类管理17/67有没有部分拮抗μ受体阿片类镇痛药品？围术期镇痛分类管理18/67κ家族新组员-纳布啡围术期镇痛分类管理19/67作用机制对κ受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。对μ受体含有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。RosowC.Agonist-antagonistopioids:theoryandclinicalpractice.CanJAnaesth,36:55-58,1989.围术期镇痛分类管理20/67ERRICKJK,HEELRC.Drugs,26:191-211,1983.除去吗啡（五环结构）双键C7和C8在C14加入羟基得到中间产物侧链上加入环丁基纳布啡C21H27NO4

纳布啡结构围术期镇痛分类管理21/67给药方式静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射起效时间静注2-3分钟，肌肉或皮下注射不到15分钟起效（达峰时间：30min）T1/25小时(作用连续时间：3-6小时)前15分钟生物利用度（%）肌注80，皮下75-80蛋白结合率（%）25-50表观分布容积（L/kg）5血浆去除率（L/kg/h）1.8代谢去除肝脏是唯一代谢场所；主要经肠道去除，经粪便排出，小部分(7%)经肾脏去除药代动力学J.F.ARNOULD,M.PINAUD.AnnFrAnesthReanim,11"221-228,1992围术期镇痛分类管理22/67药代动力学:与吗啡芬太尼家族相比药品名称给药方式起效时间Tmax作用维持时间代谢排泄吗啡（金标准）静脉15～30min45～90min240-300min肝脏肾脏芬太尼静脉1-2min3-4min30min肝脏肾脏舒芬太尼静脉1-3min5-6min30min肝脏肾脏瑞芬太尼静脉30s1min5-10min血液肾脏纳布啡静脉2-3min30min180-360min肝脏肠道AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.;56(3):222-39.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.[J].Drugs,1983,26(3):191-211.围术期镇痛分类管理23/67药品名称给药方式起效时间Tmax作用维持时间代谢排泄吗啡静脉注射15-30min45-90min4-6h肝脏尿纳布啡皮下、肌内静脉注射IM:15minIV:2-3minIM:30-60minIV:30minIV:2-4hIM:4-6h肝脏粪便、尿布托啡诺肌注10min30min3-4h肝脏胆汁丁丙诺啡口服静脉注射30min1-2h5min5-8h肝脏尿喷他佐辛口服、肌肉注射、静脉注射1h15min2-3min5h以上肝脏尿地佐辛静脉注射15-30min4-6小时肝脏尿药代动力学:与其它κ类药品相比

AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.;56(3):222-39.FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;.SYSTEMM.地佐辛注射液说明书.-07-26:1.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.[J].Drugs,1983,26(3):191-211.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.;52(6):845-850.围术期镇痛分类管理24/67不一样药品治疗指数药品名称治疗安全范围(LD50/ED50）喷他佐辛4氯胺酮11依靠咪酯32布托啡诺45吗啡71地佐辛90芬太尼277舒芬太尼26716瑞芬太尼33000阿芬太尼1080纳布啡1034围术期镇痛分类管理25/67围术期镇痛分类管理26/67围术期镇痛分类管理27/67围术期镇痛分类管理28/67围术期镇痛分类管理29/67围术期镇痛分类管理30/67ClinJPain;32:87-93围术期镇痛分类管理31/67

恶心呕吐副作用少在一项47例接收妇科手术患者术后镇痛研究中，以肌肉注射或者PCA给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐需要。WoodsMP,etal.JReprodMed1991;36:647—50.

剖腹产术后，接收硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡5毫克，能降低恶心、呕吐发生率而不影响吗啡镇痛效果。CohenSE,etal.AnesthAnalg1992;75:747—52.患者接收氢吗啡酮(0.075mg/ml)硬膜外自控镇痛（PCEA）,加入（0.04mg/ml）纳布啡，能降低恶心，而不影响镇痛。ParkerRK,etal.AnesthAnalg1997;84:757—63.

一项Meta分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，不过纳布啡引发恶心、呕吐少于吗啡。

ZengZ,etal.ScientificReports,,5.纳布啡优势及临床应用围术期镇痛分类管理32/67纳布啡优势及临床应用

呼吸抑制发生率低且有封顶效应纳布啡在剂量30mg/70kg时，对呼吸影响抵达一个“封顶效应”再增加剂量呼吸抑制不再加重AlexerR,KeatsAS.Ceilingeffectforrespiratorydepressionbynalbuphine.[J].ClinicalPharmacology&Therapeutics,1980,27(4):478-85.围术期镇痛分类管理33/67一定心肌保护作用Kappa受体在缺血再灌注损伤中作用，提醒作为kappa受体激动剂纳布啡，可能一定程度上参加心肌保护纳布啡优势及临床应用围术期镇痛分类管理34/67纳布啡优势及临床应用纳布啡母乳中含量少产后静脉纳布啡镇痛，母乳中纳布啡含量极少，在安全允许范围之内。围术期镇痛分类管理35/67围术期镇痛分类管理36/67围术期镇痛分类管理37/67胸内、腹内手术二.控制内脏痛应该成为术后镇痛方案必要考虑围术期镇痛分类管理38/67腹腔镜胆囊切除手术术后内脏痛十分普遍围术期镇痛分类管理39/67LC研究结果

1、各组间年纪、身高、体重、性别以及BMI比较组别年纪（y）身高（m）体重（kg）BMI（kg/m2）性别(男/女)联合组53.1±12.81.63±0.0769.4±9.525.84±4.019/21罗哌卡因组48.1±13.91.63±0.0867.9±10.825.52±3.157/23帕瑞昔布钠组47.7±12.21.63±0.0866.3±12.124.81±3.048/22对照组49.9±9.11.64±0.0665.5±11.924.11±3.439/21P0.4680.8510.9570.8830.945四组患者年纪、体重、身高、体重指数（BMI）均用均数±标准差表示，并符合正态分布，依据单原因方差分析比较P>0.05，差异无统计学意义。围术期镇痛分类管理40/672、麻醉及手术时间组别麻醉时间（min）手术时间（min）联合组84.8±25.352.2±27.6罗哌卡因组81.9±23.350.8±19.9帕瑞昔布钠组82.9±21.156.4±26.4对照组81.1±16.443.5±15.7P0.9380.230四组患者麻醉及手术时间均用均数±标准差表示，并符合正态分布，依据单原因方差分析比较P>0.05，差异无统计学意义。围术期镇痛分类管理41/673、术后VAS评分（静息状态）组别1h2h4h6h24h联合组5.12±1.924.08±1.823.00±1.262.12±1.130.16±0.37罗哌卡因组5.31±2.434.31±1.983.50±1.962.65±1,790.85±1.16帕瑞昔布钠组6.54±1.924.77±1.953.81±1.652.65±1.320.46±0.71对照组6.59±1.985.33±1.753.93±1.493.11±1.280.70±0.72P0.0100.0460.0570.0530.013四组患者术后各时间点VAS均用均数±标准差表示，并符合正态分布，依据单原因方差分析比较P值。围术期镇痛分类管理42/67组别1h2h4h6h24h联合组5.80±2.004.84±1.823.72±1.493.04±1.240.92±0.76罗哌卡因组6.27±2.125.31±1.784.50±1.963.46±1.701.58±1.33帕瑞昔布钠组7.15±2.055.46±2.024.58±1.633.38±1.381.13±0.79对照组7.48±1.816.15±1.854.78±1.603.11±1.281.48±0.80P0.0060.0590.0550.0680.0993、术后VAS评分（运动状态）围术期镇痛分类管理43/67●患者术后24h内恶心、呕吐情况（n=30)联合组罗哌卡因组帕瑞昔布钠组对照组P恶心、呕吐7(23.3%)11(36.7%)8(26.7%)12(40%)0.454托烷司琼补救1(3.3%)1(3.3%)0(0%)1(3.3%)0.795四组患者术后恶心、呕吐及补充应用药品人数均用人数（百分比）表示。各组恶心、呕吐人数；托烷司琼补救人数分布差异没有统计学意义。围术期镇痛分类管理44/67●患者术后补充应用镇痛药品情况联合组罗哌卡因组帕瑞昔布钠组对照组P补充应用镇痛药品人数(%)5（16.7%）6（20.0%）7（23.3%）13（43.3%）0.081四组患者术后镇痛药品补救人数均用人数（百分比）表示。各组术后镇痛药品救人数分布差异没有统计学意义。围术期镇痛分类管理45/67●患者术后疼痛部位腹部切口痛内脏痛肩背部痛联合4(12.9%)27(87.1%)0(0%)帕瑞昔布钠6(15.8%)30(78.9%)2(0.05%)罗哌卡因4(12.5%)27(84.3%)1(0.03%)对照6(17.1%)28(80%)1(2.8%)总计20(14.7%)112(82.4%)4（0.03%）术后疼痛主要部位为内脏痛，其次为腹部切口痛。各种镇痛干预办法并未能显著消除内脏痛和切口痛百分比。围术期镇痛分类管理46/67内脏痛形成机制与镇痛方法选择围术期镇痛分类管理47/67手术创伤引发疼痛信号传导可致胃肠道张力下降动物试验表明，进行切皮及开腹过程中，胃底平滑肌张力下降这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引发脊髓反射，增加交感神经对胃肠道抑制信号传入相关48Boeckxstaens,GE,etal:NeurogastroenterolMotil.1999;11:467-74.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE,:NeurogastroenterolMotil.;16(suppl2):54-60张群等：中华普通外科杂志.,26:174-175切皮开腹对小肠操作及盲肠切除*硝普钠（参比）*硝普钠（参比）血压mmHg胃底压力mmHg*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛围术期镇痛分类管理48/67围术期镇痛分类管理49/67

内脏痛病因，特征与治疗靶选择围术期镇痛分类管理50/67围术期镇痛分类管理51/67针对内脏痛尤其有效纳布啡优势及临床应用围术期镇痛分类管理52/67包括内脏手术患者内脏痛控制应成为急性术后镇痛必要考虑含有

kappa受体激动作用镇痛药品应纳入这类手术镇痛方案围术期镇痛分类管理53/67三.控制炎性痛围术期镇痛分类管理54/67外科炎症造成炎性痛是中枢神经系统敏化病因围术期镇痛分类管理55/67阿片类药品无抗炎作用临床所用阿片类镇痛药是经过结合特定膜受体，即阿片受体(opioidreceptor,OR)发挥作用1由阿片类药品作用机制可知其不含有直接抗炎作用Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社..P129围术期镇痛分类管理56/67HayCH,etal.Neuroscience.1997Jun;78(3):843-50.未处理假手术处理弗氏完全佐剂未处理假手术处理弗氏完全佐剂FCA注射后时间FCA注射后时间 COX-1mRNA:β微管蛋白mRNA COX-2mRNA:β微管蛋白mRNA一项在大鼠进行研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，研究脊髓内COX-2表示和COX-1表示水平改变情况。大鼠足底注射弗氏完全佐剂(FCA)诱导外周急性炎症模型，可见注射后脊髓内COX-1表示与基础水平相比无显著改变，而COX-2表示显著增加**p＜0.05弗氏完全佐剂vs.未处理和假手术处理组外周炎症诱导脊髓COX-2表示57围术期镇痛分类管理57/67即使完全阻断外周神经传入亦不能完全阻断中枢神经系统COX-2表示以及PGE产生。即疼痛信号传入阻断不能完全阻止中枢敏化大鼠足底注射弗氏完全佐剂造成外周炎症疼痛模型。将模型侧坐骨神经完全阻断，可见大鼠腰段脊髓仍能够表示COX-2（a），脑脊液中仍能够检出PGE2（b）传入神经阻滞不能阻断COX-2在中枢表示围术期镇痛分类管理58/67外周组织CNS炎症IL-6IL-1βIL-1βPGE2脊髓丘脑束VR1Na+通道GluSP(+)+++甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中枢敏化均参加了术后疼痛过程预防性镇痛目标是减轻或消除围术期有害刺激造成敏化CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1β，白细胞介素1β；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质1.WoolfCJ,SalterMW.Science.Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.Mar22;410(6827):430-1.3.唐帅;黄宇光.协和医学杂志.;5(01):106-109.4.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.Mar;104(3):403-10COX-2参加外周敏化和中枢敏化，引发痛觉超敏围术期镇痛分类管理59/67疼痛强度10

8

6

4

2

0刺激强度正常疼痛应答致敏疼痛应答对应于刺激强度×疼痛强度致敏疼痛应答对应于刺激强度×疼痛强度正常疼痛应答损伤X痛觉过敏痛觉超敏GottschalkA,