无痛医院的管理课件

无痛医院的规范化管理天津市人民医院疼痛科冯洁

无痛医院的概念

病人在没有痛苦、恐惧及任何心理负担的情况下检查和治疗,使就医成为一个愉快和舒适的过程。

“舒适医疗”是现代化医院新的管理理念，是提供给病人新的服务模式。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科背景资料----疼痛常被忽视或低估西班牙意大利德国法国15家医院1675例患者调查显示：在调查时的疼痛患者比例为48.5%，在住院期间疼痛率为62%20家医院4523例患者，在调查时的疼痛患者比例高达91.2%一家教学医院561例患者在调查时的疼痛患者比例为50%，其中85%为中重度疼痛一家教学医院998例患者，调查前的24小时内疼痛患者比例为55%，仅16%的患者疼痛缓解。

天津市人民医院疼痛科中国人遭受疼痛折磨的状况如何?!天津市人民医院疼痛科

应激反应1高凝状态234疼痛对机体的不利影响

小儿行为改变56血栓形成心肺并发症急性疼痛转为慢性疼痛消除疼痛是基本的人权疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五生命体征。1992年“Towardapainfreehospital”在加拿大蒙特利尔St.Luc医院率先提出2001年美国对疼痛的管理进行立法。2004年IASP将2004年10月11日做为首个”世界镇痛日“，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科CompanyLogo消除疼痛是基本的人权2001年2004年1992年“Towardapainfreehospital”在加拿大蒙特利尔St.Luc医院率先提出美国对疼痛的管理进行立法IASP将2004年10月11日做为首个”世界镇痛日“，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五生命体征。天津市人民医院疼痛科消除疼痛是基本的人权90年代，我国无痛技术的研究与实践越来越多(无痛人流、分娩镇痛)2004年在大众媒体出现“无痛医院”的概念值得欣慰的是：在世界范围内，疼痛问题已引起重视，正在着手解决这一问题。天津市人民医院疼痛科无痛医院的核心技术(一)1静脉麻醉：新型短效药物的诞生，给药技术智能化，使静脉麻醉日趋成熟32丙泊酚：新型短效静脉麻醉药,具有”短、平、快”,麻醉深度易于控制,无明显蓄积作用

靶控输注技术:静脉麻醉操作更为方便易控天津市人民医院疼痛科无痛医院的核心技术(二)1硬膜外麻醉：

高效低毒,感觉和运动分离阻滞的新型长效局麻药,促进了硬膜外镇痛在无痛项目中的应用32病人自控镇痛技术罗哌卡因：

对中枢神经系统和心脏毒性低于布比卡因，低浓度用于硬膜外镇痛产生有效镇痛，同时对运动神经阻滞作用轻微，实现“可行走式硬膜外镇痛”

天津市人民医院疼痛科CompanyLogo无痛医院的核心技术(三)表面麻醉：许多接受浅表皮肤手术的患者常在清醒状态进行，忍受巨大的痛苦，采用高效的表面麻醉剂，有助于提高患者治疗的依从性。恩纳贴剂（利多卡因和丙胺卡因合剂）深度5mm的皮肤表面麻醉(外生殖器患病皮肤的起效时间5-10min)用于无痛静脉穿刺、美容、尖锐湿疣烧灼、儿童传染性软疣刮除术核心技术三天津市人民医院疼痛科无痛医院的核心技术(四)微创介入治疗技术31

CT引导下微创治疗：椎间盘射频、臭氧、激光、胶原酶化学融解术选择性神经损毁术：三叉神经射频热凝术无痛医院可开展的项目无痛护理（静脉穿刺、采血、导尿术、插胃管术）无痛分娩无痛人工流产术（刮宫、输卵管再通、采卵术）无痛内窥镜（胃镜、肠镜、宫腔镜、阴道镜、膀胱镜、喉镜、纤维支气管镜、ERCP）无痛牙科其他（骨折复位、烧伤换药、小儿伤口拆线、急性创伤镇痛）术后镇痛无痛手术慢性疼痛性疾病急性疼痛服务（APS

Acutepainservice）癌痛治疗天津市人民医院疼痛科无痛医院基本信息

——以内镜中心为例

家属等候室前台约诊术前准备室麻醉后监护室（PACU）检查室VIP室内镜介入手术室洗消镜室污物间储物间休息室天津市人民医院疼痛科场地要求天津市人民医院疼痛科无痛医院基本信息麻醉机数台每个检查室配备相应的专科设备和器械、相应的专业人员麻醉深度监护仪一台必须的抢救设备每个检查室配备中心供氧系统和管道负压吸引系统心电监护设备，麻醉治疗车基本设备手术室外麻醉场所指南规定的各项设施主要包括

——《GuidelinesForNonoperatingRoomAnesthetizingLocations》中心供氧与备用钢瓶达到手术室标准的吸引装置麻醉废气排放系统呼吸复苏设备:如麻醉机,气管插管用具、监护仪。充足的照明系统足够的操作空间便于麻醉医师使用麻醉机及靠近病人。除颤仪、各种急救药物。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科门诊麻醉系统模式123单项目模式即各个专科单独开展，麻醉医生需分别到相关科室的门诊实施麻醉优点：只涉及两个相关科室，容易开展和协调，且医院投入低。缺点：麻醉医生单独作战，遇有紧急事件常常缺乏协助，患者有可能得不到合理的救治，而导致不良后果。天津市人民医院疼痛科CompanyLogo门诊麻醉系统模式各个科室（消化内科、呼吸科、妇产科、泌尿外科、肝胆外科等）的内镜诊疗技术麻醉医生相对固定化，开展多项无痛麻醉技术服务优点：医疗资源得到有效整合与优化，麻醉医生以最小单位发挥最大作用，麻醉的安全、质量相对得到保证。缺点：经济成本高，医院管理层需要协调中心组合系统模式----------以内镜中心为例警钟长鸣

无痛麻醉技术对于内镜技术是“锦上添花”的好事，无痛内镜如果出现并发症，对于患者是“得不偿失”。因此，开展无痛内镜一定要做到安全无并发症。天津市人民医院疼痛科天津市人民医院简介三级甲等综合医院天津市医学中心之一病床数：1500张日均门急诊量：3500人次最高日均门急诊量：4800人次年手术量：15000台（2012.1-9月）1-9月收入：910，000，000天津市人民医院疼痛科天津市人民医院疼痛科CompanyLogo天津市人民医院简介

由原第二中心医院、滨江医院、红十字会医院实质性合并组建而成，于2004年5月正式开诊。特色专科：肛肠外科、脊柱外科、中西医结合肿瘤科、消化外科、耳鼻喉科、血管科等

人民医院是中国人民解放军第四军医大学天津临床医学院。天津医科大学、天津中医药大学和南开大学的临床教学基地2010年正式挂牌南开大学人民医院天津市人民医院疼痛科天津市人民医院简介

我们无痛医院始建于2004年10月，已经开展的无痛医疗项目之多，居天津市首位,走在全国前列

附设天津市中西医结合肿瘤研究所、天津市脊柱外科研究所、天津市大肠肛门病研究所、天津市病理会诊中心、天津市鼾症诊疗中心等科研机构人民医院我院已经开展的无痛项目手术无痛术后镇痛（PCA)慢性疼痛性疾病治疗无痛人工流产术微创介入手术镇痛癌性疼痛治疗无痛消化内镜无痛膀胱镜无痛ERCP无痛超声内镜无痛分娩（起步）天津市人民医院疼痛科行政管理疼痛科负责无痛麻醉管理内镜中心负责所有内镜的管理-是一个独立科室胆道外科负责ERCP管理消化内科参与消化内镜检查呼吸科负责气管镜检查耳鼻咽喉科参与喉镜检查泌尿外科负责膀胱镜检查天津市人民医院疼痛科规范化流程要讲究流程没有流程就不可能复制难以复制就不能保证医疗安全天津市人民医院疼痛科病人检查操作流程

我院已经形成一整套规范化流程（以内镜检查为例）由麻醉护士负责约诊↓本着病人自愿申请为原则↓指导病人做好麻醉前准备（预约检查时间，调整血压保护心脏，控制血糖，禁烟酒等，行必要的血常规、心电图检查）↓麻醉医生术前访视病人（门诊，病房）↓严格筛查适应症，决定麻醉方案↓签署无痛麻醉知情同意书↓病人贵重物品交由家属保管↓嘱病人排空大小便，进入术前准备室↓麻醉前准备（测血压，脉搏，静脉穿刺等）↓进入检查室（连接心电血压监护，AAI，吸氧）↓麻醉专业人员实施麻醉（麻醉医生相对固定）↓进行镜检手术治疗↓做好麻醉记录（我院专用）↓由检查室进入PACU（Steward≥4）↓由麻醉护士观察苏醒期病人（做好苏醒记录）↓出报告

↓

Steward苏醒评分=6分为离院标准

↙

住院病人车床送回病房

↓检查报告由专人负责随同病人带回病房

↘门诊病人由麻醉护士根据情况（轮椅或独立行走）↓将病人交给家属↓嘱病人离院注意事项（卡片）↓补齐费用取报告2005-2013.11月无痛内镜共计32765例各年无痛总例数的比较无痛例数占百分比无痛ERCP高龄（≥70岁）占百分比随机抽取８００例(20629例)，

胃镜组、肠镜组、EUS组、ERCP组各200例内镜诊疗、入睡、苏醒及离科时间（min,ｘ±ｓ）

内镜诊疗时间入睡时间苏醒时间离科时间胃镜组（200例）9.95±3.821.5±0.212.60±1.6128.40±7.03肠镜组（200例）11.25±3.811.41±0.501.51±0.7032.27±7.73EUS组（200例）33.00±2.101.23±0.112.90±0.5229.90±4.99ERCP组（200例）31.97±4.411.63±0.552.22±1.8130.01±5.12随机抽取８００例(20629例)，

胃镜组、肠镜组、EUS组、ERCP组各200例并发症发生率MAP升高或降低超过基础值30%、HR加快或减慢超过基础值30%、SpO2＜95%的发生率随机抽取８００例(20629例)，

胃镜组、肠镜组、EUS组、ERCP组各200例并发症发生率（术中）随机抽取８００例(20629例)，

胃镜组、肠镜组、EUS组、ERCP组各200例并发症发生率（术后）并发症发生率(随机抽取6324例)注射痛

----------------------------------4.28%恶心、呕吐

----------------------------0.047%头晕不适-------------------------------0.64%循环波动(Bp、HR低或高于基础值30%)：

血压波动-------------------------------6.70%

心率波动-------------------------------2.48%转急诊

----------------------------------0.55%精神症状（兴奋、躁动）-------------------1.42%苏醒延迟(≥15min)-------------------1/21025严重并发症发生情况(12例+1∕206290.063%）

呼吸暂停5+1例（注药速度过快、超标准体重病人102kg、瑞芬）进镜时喉痉挛5例。（不包括2例咽喉部局部麻醉）缩颌、舌后坠导致上呼吸道梗阻1例经口肠梗阻导管置入术中返流误吸1例无1例与麻醉相关死亡病例

经面罩加压给氧辅助呼吸，数秒内SpO2上升恢复正常；经口肠梗阻导管置入术中返流误吸，SpO2下降至74%，经气管插管后显微支气管镜下吸引冲洗，呼吸机辅助呼吸２ｈ后患者清醒，拔除气管导管恢复良好。天津市人民医院疼痛科缺陷与不足-困难气道-超标准体重30%、-