急性心肌梗死的溶栓治疗

急性心肌梗死的溶栓治疗急性冠状动脉综合症（ACS）发病机制

斑块破裂＋血栓形成STE-ACS：血栓持续闭塞，“红血栓”NSTE-ACS：血栓断续闭塞，主要为血小板血栓，即“白血栓”2AMI治疗历程1960s以前

—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s

—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右3凝血过程

3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶））③因子Ⅰ（纤维蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）因子Ⅹ的激活通过：内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用

4纤溶过程

激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶←抑制剂

↓

纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物5

溶栓剂分类按对纤溶酶激活方式分为：

直接：

t-PA,UK,scu-PA,APSAC

间接：SK按对纤维蛋白的选择性分为：

选择性：t-PA,scu-PA

非选择性：SK，UK,APSAC*scu-PA：单链尿激酶-纤溶酶原激活剂

APSAC：乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物6溶栓剂分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突变体等7各种溶栓剂简介(第一代)链激酶（SK）①由C组β溶血性链球菌产生②半衰期10－33分钟③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）④用法：150万U，60分钟静滴⑤抗原性，过敏反应，低血压⑥纤溶非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原8各种溶栓剂简介(第一代)尿激酶（UK）①肾脏产生，可从尿中提取②无抗原性③非特异性纤溶激活剂④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴（150万U+NS100ml，30min静滴）9各种溶栓剂简介（第二代）乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）

①理论上有选择性，临床未证实

②半衰期95分钟，可静推，30毫克一次性

③有抗原性10各种溶栓剂简介（第二代）组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)①人血管内皮合成②丝氨酸类蛋白酶③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）④半衰期短5分钟⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％后60分钟⑥小剂量给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟11阿替普酶（t-PA）推荐用法

加速给药：

15mgiv，0.75mg/kg静滴或泵入30分钟，0.5mg/kg静滴或泵入60分钟总量<100mg12各种溶栓剂简介（第二代）单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）①1979年人尿中发现，UK前体②在血浆中无活性③不被PAI－1抑制④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60分钟IV⑤剂量大时选择性部分丧失13第二代溶栓剂t-PA及scu-PA是纤维蛋白的特异性(选择性)溶栓剂，避免了体循环纤溶状态，据认为体循环纤溶状态是导致出血的主要原因t-PA及scu-PA在治疗剂量时仍可产生轻度体循环纤溶状态。t-PA脑出血发生率仍轻度高于链激酶(0.7％对0.55%)14第二代溶栓剂第二代溶栓剂有4个重要的缺点(limitations)：

1．

90分钟TIMI3级只有50％，(15-40％不能早期再灌注)2．

获此前向血流平均约需45分钟

3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

颅内出血并发率0.3-0.7%15研发第三代溶栓剂第3代溶栓剂：研制目的：提高对FIB特异性；延长半衰期；减少出血主要采用分子生物学及基因工程技术研发t-PA突变体，嵌合体（两种PA有效成分融合）及抗体标靶物

16各种溶栓剂简介（第三代）重组纤溶酶原激活剂（r-PA）①半衰期15分钟②给药法：静推，1000万U两次，间隔30分钟③比t-PA更快恢复血流17各种溶栓剂的特性区别纤维蛋白选择性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC18各种溶栓剂的特性区别抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

间接：SK，葡激酶，吸血蝠PA19各种溶栓剂的特性副作用：共同点是出血。脑出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，剂量如何？20溶栓剂给药途径

冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量

SK：2万U冲击，2～4千U/分，再通后减半维持1小时，总量25～50万U

UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100mg/dl易出血21溶栓治疗的适应症

①AMI持续疼痛>30分钟，年龄<75岁②心电图：ST段相邻两导联抬高（肢导联≥0.1mv，胸导联≥0.2mv）；或新出现左束支阻滞③症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小时。≥12小时依情况定晚期通畅的益处：①作为形成侧枝的备用血管②电稳定作用③左室应力下降及降低室壁瘤形成④减轻左室重构及扩张

当然再灌注越早越好

22溶栓治疗绝对禁忌症

活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）<2周大手术或创伤凝血功能障碍23溶栓治疗相对禁忌症

高血压180/110mmHg＃活动性消化性溃疡＃脑血管意外史正用抗凝治疗延长CPR＃DM出血性视网膜病怀孕＃心原性休克？

#以往为绝对禁忌症24溶栓过程中注意事项

争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）25溶栓治疗的疗效溶栓剂与安慰剂比较：

1994Lancet，荟萃分析，9个大临床试验：GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，latue

方法：随机纳入溶栓及安慰剂组病例数：58600(总)26溶栓治疗的疗效病例特点：68％有ST段抬高，4％新出现束支阻滞，其余为ST段压低或其它ECG不正常者

62％6小时内来医院，90％患者<75岁

20％OMI病史，75％为男性，10％伴DM4％初始收缩期血压<100mmHg14%窦速(>100次/分)27溶栓治疗的疗效结果

1.从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。ST压低者，溶栓后死亡率上升。

2．越早溶栓获益越大，每延缓1小时，死亡率增加2％。>12h溶栓者几乎不获益

3．年轻者获益更大：按比例死亡率降低，获益最大的为<55岁者，但绝对死亡率降低获益最大者为55－74岁患者(病人比例大)。>75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与<55岁者相似。28溶栓治疗的疗效4．低血压及心动过速者显著获益(与传统观念不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。

5．有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。

6．从绝对死亡率降低的角度看4h内溶栓者每1000人可多救活约30人。6h内溶栓者每1000人可多救活约20人

7．溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于0－1天，绝大多数为脑出血，在这4个人中，2例死亡，1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血

<55岁者，脑出血的增加可以忽略不计29溶栓再通临床标准

①ST段2小时内或其间每半小时下降50％②胸痛2小时缓解70％以上③2小时内出现再灌注心律失常伴低血压④酶峰提前：CK－MB<14小时；CK<16小时*以上任二条，但②③除外。开始用药45~60分钟，持续胸痛和ST段抬高不缓解，溶栓失败

30溶栓再通标准

再通冠造标准TIMI0级：无造影剂通过TIMI1级：有造影剂通过病变TIMI2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标31再灌注的益处

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰发生率下降

③增加运动耐量

④更重要的降低急性期及远期死亡率32溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%,t-PA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦

33溶栓治疗的辅助治疗辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI－1对抗溶栓溶栓剂激活上述过程→再堵

34溶栓治疗的辅助治疗溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段①阿司匹林、氯吡格雷②肝素③低分子肝素④磺达肝癸钠35肝素：应用特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶）治疗时，普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量

4000U），溶栓后给予每小时12U/kg（最大量1000U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70s，持续48h应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓）也可给予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）36低分子肝素EXTRAC-TIMI25研究为低分子肝素与多种溶栓药物（链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）联合应用提供了证据可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素如：依诺肝素：溶栓前30mgiv，15min后1mg/kgihq12h，可用至8d，年龄＞75岁或肾功能不全的患者，不给负荷剂量依诺肝素，减少剂量至0.75mg/kg，每天2次商品名：克赛（Clexane），1ml=100mg=10000=Axa

IU规格：0.2ml、0.4ml、0.6ml、0.8ml、1.0ml37磺达肝癸钠间接Xa因子抑制剂。接受溶栓治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死风险，而不增加出血并发症无严重肾功能不全的患者[血肌酐<265μmol／L（3.0mg/dl）]，初始静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次(2.5mg)，可用至8d38溶栓治疗的局限性尽管溶栓治疗已有较大进展，但充分而满意的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI3级血流者不超过60％，而颅内出血发生率在1％左右，严重出血并发症在5％左右

39与溶栓有关的介入治疗的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不进行溶栓而直接PCI补救性PCI(rescuePCI):溶栓失败者紧急行PCI，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益。即刻PCI：溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，目前资料显示无益处延迟PCI：溶栓后2－7天对具有