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泰安市青少年科普教育示范基地申报表 单位名称：（盖章） 单位负责人：（签名）申报日期：年月日泰安市科学技术协会 泰安市教育局二。二三年制一、基地基本信息二、基地组织机构情况单位名称单位代码单位地址邮编负责人姓名手机办公电话传真单位网址邮箱单位简介（150字左右）基地分管领导情况姓名性别政务行职术务技职电话手机传真邮箱基地科学教师队伍主要情况（可附表）姓名性别行政职务术务技职专业/特长联系电话三、基地科普教育基本情况（每项300字左右）科教场所和

科普阵地情

况近三年基地

科教经费投

入情况近三年学生参与基地科教社团和兴趣小组的数量及人数近三年基地指导学生参与科教竞赛活动情况近三年基地师生在科学教育方面获省级以上（含省级）奖项情况四、基地开展科学教育工作概况（近三年基地开展科学教育的主要内容、特色、优势和创新点，3000字以内。）五、申报、推荐和审核意见申报单位意见（盖章） 年月日县市区科协、教育局推荐单位意见（盖章） 年月日市科协、市教育局评审意见（盖章） 年月日

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