危重患者的液体管理

危重患者液体管理李百强南京军区南京总医院普外研究所SICU危重患者的液体管理第1页正常成年人水摄入与排出ICU危重病人？出入量统计方式危重患者的液体管理第2页水平衡调整经过调整水摄入和排出实现人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感受器缺水:细胞外液量降低兴奋下丘脑渴中枢口渴饮水渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑尿量↓下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压改变非常敏感，渗透压只要改变1％就产生反应危重患者的液体管理第3页危重病患者容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量血管床容量增加危重患者的液体管理第4页危重病患者容量缺乏发烧

500ml/d/C(38C以上)胃肠道丢失

腹泻或肠梗阻--常被低估呼吸机/气管切开

湿化不良--很轻易被忽略

毛细血管渗漏综合征

重症急性胰腺炎、严重全身性感染危重患者的液体管理第5页组织灌注不足表现皮肤花斑四肢冰凉尿量降低意识障碍乳酸酸中毒代谢性酸中毒毛细血管再充盈时间延长危重患者的液体管理第6页依据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注降低浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成百分比)连续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价危重患者的液体管理第7页液体治疗危重病人水平衡调整能力完全或部分丧失天天水分摄入量应考虑到：病情情况、性别、年纪以及环境条件个体差异很大为保持水动态平衡，每日必须给予恰当水分危重患者的液体管理第8页液体治疗目标维持机体有效循环血容量--确保组织、器官必需氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药载体危重患者的液体管理第9页补液细胞内液占体重40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%细胞膜对电解质不是自由经过而对水相对自由经过血管壁阻隔蛋白和大分子代血浆，电解质自由经过危重患者的液体管理第10页静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;输入代血浆如贺斯500ml在血管内最少为500ml;输入5%GS或10%GS过一定时间后在血管内为1/12;输入红细胞200ml血管内增加200ml（RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头）输入白蛋白10克

正常血浆蛋白水平200ml血管内容量

低血浆蛋白水平下血管内容量增加>200ml

补液&血管内容量危重患者的液体管理第11页晶体or胶体？晶体液主要成份是钠，输入晶体液后仅20％存留于血管内，适合用于补充细胞外液及组织间液，惯用有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5％GS等胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提升血管内晶体渗透压，将组织间液水吸入血管内，使血浆容量增加。危重患者的液体管理第12页晶体与胶体比较：

a、快速扩容时，胶体显著优于晶体，晶体需要量是胶体2－4倍，扩容时间需2倍；b、对于改进心排、氧输送，胶体优于晶体；c、较轻度低血容量，使用晶体已足够；d、晶体较胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管通透性升高时）。晶体or胶体？危重患者的液体管理第13页争议还未处理葡萄糖溶液主要补充丢失细胞内水分和补充热量晶体补充功效性细胞外液胶体维持血管内容量依据特定目标选择特定液体!

确定应给液体量比选择液体种类更为主要！晶体or胶体?危重患者的液体管理第14页恰当液体复苏：用最少液体量和最小生理代价支持器官灌注液体过分会伴随不良后果：水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS只有恰当液体治疗和足够血容量才能维持心排量和组织灌注危重患者的液体管理第15页液体管理

系统化动态化个体化危重患者的液体管理第16页液体管理—系统化输液量输液速度常规指标：心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量改变率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其它：血气分析、血常规、凝血功效、电解质与肾功效监测等

危重患者的液体管理第17页导管末端位置体位血管张力右心室顺应性三尖瓣胸腔压力-呼吸机影响CVP原因危重患者的液体管理第18页大量研究表明，因为PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功效及胸腔内压力等多原因影响，PAWP和CVP不能准确反应心脏容量负荷中心静脉压监测意义在于：

液体负荷试验&连续测量对照危重患者的液体管理第19页出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平基础上观察其动态改变有一定意义危重病人管理一个主要要求：Beside

液体管理—动态化危重患者的液体管理第20页年纪器官功效状态疾病严重程度PICCO4P医学液体管理—个体化危重患者的液体管理第21页容量负荷试验

用于血流动力学不稳定患者定量反应输液过程中心血管反应快速纠正液体缺乏防止液体负荷过多风险危重患者的液体管理第22页容量负荷试验-液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭严重程度血清白蛋白水平出血危险性危重患者的液体管理第23页容量负荷试验–输液速度确定一定时间内输液量没有硬性要求使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed;32:858-873危重患者的液体管理第24页容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等候10分钟后再次评定CVP5mmHg停顿快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等候10分钟后再次评定PAWP7mmHg停顿快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132危重患者的液体管理第25页CVP对容量负荷试验反应10CVP(mmHg)容量不足容量足够容量过多危重患者的液体管理第26页容量负荷试验-意义定量客观指标替换了主观判断

Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt.容量缺乏得到更加快纠正降低容量负荷过多危险危重患者的液体管理第27页肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery,238:641主张限制输液者观点危重患者的液体管理第28页EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed;345:1368–1377危重患者的液体管理第29页标准治疗：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h达标，ScvO2≥70%结果：EGDT需大量补液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多多巴酚丁胺和RBC

标准治疗使乳酸酸中毒连续时间长、器官功效障碍多，院内病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed;345:1368–1377危重患者的液体管理第30页Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).危重患者的液体管理第31页EGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

危重患者的液体管理第32页强调对脓毒症早期认识及早期干预在疾病早期阶段EGDT治疗策略益处显著推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDT，尽管这一时间段占整个住院时间很短，不过对整个疾病过程有很大作用。这起源于对心功效瓦解早期识别及早期干预使氧输送和氧耗到达新平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed;345:1368–1377危重患者的液体管理第33页EmanuelP.Rivers；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者进入医院最初6小时即开始执行，一些研究者称之为侵略性液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初6小时EGDT组液体量显著高于对照组，不过前三天液体总量是相同。且EGDT组病死率，IL-18水平，机械通气需求都是下降。所以说液体管理最初时间有非常重要作用（退潮期）。危重患者的液体管理第34页胶体和晶体补液治疗一样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良患者则需要更加快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提升而血流动力学未对应改进时应降低补液（1D）

SSC指南危重患者的液体管理第35页SSC严重脓毒症/感染性休克指南更新危重患者的液体管理第36页ICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed;354:2564-75危重患者的液体管理第37页肺损伤患者而无组织灌注不良时应采取保守液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1C）

重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南危重患者的液体管理第38页输入血管内液体最终是为了保持与其它液体腔隙平衡，没必要液体可能造成或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。多个研究已经表明正液体平衡与ARDS生存率下降相关。正液体平衡可能妨碍了脱离机械通气，在一个有87个接收机械通气患者研究中，累积和短期液体正平衡都与自主呼吸试验失败相关。在EGDT试验中，试验组在最初0-6小时接收了更多液体治疗，而在6-72小时接收液体却少。DurairajL,etal.CHEST;133:252–263危重患者的液体管理第39页早期和晚期脓毒症:血流动力学比较DurairajL,etal.CHEST;133:252–263EGDT结果能否用于ICU临床？EGDT病人血流动力学状态与ICU严重脓毒症病人显著不一样：急诊就诊者ScvO2为49%,ICU脓毒症患者通常ScvO2>65%时间可能是一主要原因：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！危重患者的液体管理第40页早在1942年Cuthbertson等就描述了休克“ebbandflow”theebb-phase-复苏前期：患者有低CO,可怜组织灌注等，机体对容量有很大亲和力，同时患者可能有心脏功效紊乱。这些造成机体缺氧，炎性反应及呼吸功效不全。“aggressivefluidresuscitation.”出现指导临床当患者出现“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到来了。临床上这个标志不显著，假如液体平衡管理没有很好实施，那么肺水肿，心血管并发症、呼吸功效不全、机械通气接踵而来。危重患者的液体管理第41页ICU中，经常碰到类似情况：给予足够液体复苏后，一些病人是有反应，表现为尿量增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，造成更多液体输入，以至病人越来越水肿，但依然低血压和无尿。怎样能确保充分液体而又能防止它潜在危害？

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realchallengeDurairajL,etal.CHEST;133:252–263危重患者的液体管理第42页

在适当阶段我们滴定式管理液体时它是我们朋友，然而超出生理需要液体输入则成为敌人。保守液体管理和开放式液体管理一样主要，只是在不一样时期实施而已。不一样于政策对与错，在液体管理中，保守和开放都是正确。