如何能较好用好抗菌药物专家讲座

怎样能很好用好抗菌药品－－抗菌药品临床应用指导标准药械科:吴久健如何能较好用好抗菌药物专家讲座第1页抗菌药品临床应用基本标准抗菌药品在我国当前医疗用药中有着极其主要作用，是临床应用最广泛药品之一，但却存在不一样程度滥用、乱用等不合理用药问题，细菌耐药性和二重感染日趋严重，造成了临床治疗感染性疾病困难。所以怎样合理使用抗菌药品、降低药源疾病发生、有效防治院内感染是各级医院亟待处理课题。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第2页抗菌药品应用包括临床各科，正确合理应用抗菌药品是提升疗效、降低不良反应率以及降低或减缓细菌耐药性发生关键。抗菌药品临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：（1）有没有指征应用抗菌药品；（2）选取品种及给药方案是否正确、合理。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第3页三大点抗菌药品治疗性应用基本标准抗菌药品预防性应用基本标准抗菌药品在特殊病理、生理情况患者中应用基本标准如何能较好用好抗菌药物专家讲座第4页第一大点抗菌药品治疗性应用基本标准如何能较好用好抗菌药物专家讲座第5页一、诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品

依据患者症状、体征及血、尿常规等试验室检验结果，初步诊疗为细菌性感染者以及经病原检验确认为细菌性感染者方有指征应用抗菌药品；有真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致亦有指征应用抗菌药品。缺乏细菌及上述病原微生物感染证据，诊疗不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药品如何能较好用好抗菌药物专家讲座第6页二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品

抗菌药品品种选取标准上应依据病原菌种类及病原菌反抗菌药品敏感或耐药，即细菌药品敏感试验（以下简称药敏）结果而定。所以有条件医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取对应标本，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人能够视病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可依据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药品经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者调整给药方案。

如何能较好用好抗菌药物专家讲座第7页三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药品药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不一样，所以各有不一样临床适应症。临床医师应依据各种抗菌药品上述特点，按照临床适应症正确选取抗菌药品。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第8页四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订依据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理、病理情况制订抗菌药品治疗方案，包含抗菌药品选取品种、剂量、给药次数、给药路径、疗程及联适用药等。在制订治疗方案时应遵照以下标准。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第9页（一）品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品。（二）给药剂量：按各种抗菌药品治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染心内膜炎等）和抗菌药品不易到达部位感染（如中枢神经系统感染等）,抗菌药品剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯下尿路感染时，因为多数药品尿药浓度高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第10页（三）给药路径：1.轻症感染可接收口服给药者，应选取口服吸收完全抗菌药品，无须采取静脉或肌肉注射给药。全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服应尽早转为口服给药。2.抗菌药品局部应用宜尽可能防止：皮肤黏膜局部应用抗菌药品后，极少被吸收，在感染部位不能到达有效浓度，反易引发过敏反应或造成耐药菌产生，所以治疗全身性感染或脏器感染时应防止局部应用抗菌药品。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第11页抗菌药品局部应用只限于少数情况，比如全身给药后在感染部位难以到达治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染一些药品可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药品以及眼科感染局部给药等。一些皮肤表面及口腔、阴道等黏膜表面感染可采取抗菌药品局部应用或外用，但应防止将主要供全身应用品种作局部用药。局部用药宜采取刺激性小、不易吸收、不易造成耐药性和不易致过敏反应杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应药品不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第12页（四）给药次数：为确保药品在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应依据药代动力学和药效学相结合给药。青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第13页（五）疗程：抗菌药品因感染不一样而异，普通宜用至体温正常、症状消退72－96小时，特殊情况，妥善处理。不过，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第14页（六）抗菌药品联合应用要有明确指征：单一药品可有效治疗感染，不需要联适用，仅在以下情况时有指征联适用药。1.原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。2.单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌对一些抗菌药品产生耐药性感染，如深部真菌病、结核病。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第15页5.因为药品协同抗菌作用，联适用药时应将毒性大抗菌药品剂量降低，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者剂量可适当降低，从而降低其毒性反应。联适用药时宜选取含有协同或相加抗菌作用药品联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联适用药通常采取2种药品联合，3种及3种以上药品联合仅适适用于个别情况，如结核病治疗。另外必须注意联适用药后药品不良反应将增多。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第16页第二大点抗菌药品预防性应用基本标准如何能较好用好抗菌药物专家讲座第17页一、内科及儿科预防用药1.用于预防一个或两种特定病原菌入侵体内引发感染，可能有效；如目标在于预防任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生感染可能有效；长久预防用药，常不能到达目标。3.患者原发疾病能够治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺点者），预防用药应尽可能不用或少用。对免疫缺点者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检相关标本作培养同时，首先给予经验治疗。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第18页4.通常不宜常规预防性应用抗菌药品情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上皮质腺素等患者。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第19页二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目标：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。（二）外科手术预防用药基本标准：依据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防抗菌药品。1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官。手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药品。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第20页仅在以下情况时可考虑预防用药：

（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术包括主要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺点者等高危人群。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第21页2.清洁－污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此列手术需预防用抗菌药品。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第22页3.污染手术：因为胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术。这类手术需预防抗菌药品。术前已存在细菌性感染手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药品治疗性应用，不属于预防应用范围。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第23页4.外科预防用抗菌药品选择及给药方法：抗菌药品选择视目标而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选取药品。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选取，如结肠或直肠手术前应选取对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药品。选取抗菌药品必须是疗效必定、安全、使用方便及价格相对较低品种。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第24页给药方法：接收清洁手术者，在术前0.5－2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度。假如手术时间超出3小时，或失血量大（＞1500ML）,可手术中给予第2剂。抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时，总预防用药时间不超出24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（＜2小时）清洁手术，术前用药一次即可。接收清洁－污染手术者手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药品使用时间应按治疗性应用而定。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第25页围手术期病人抗菌药品使用合理性评价标准

合理不合理

适应症有没有术前给药时间术前2h内术前＞

2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间≥4h未追加术后用药Ⅰ类切口不用或24h停药时间＞24hⅡ类切口用药48h停药时间＞48hⅢ类切口用药3－7天时间＞7天预防性用药最正确时间应在手术前1－2h或麻醉开始，应一次性给予足量有效抗菌药品。如手术超出3h，术中可追加一次，以确保组织内血药浓度维持，术后再用1－2天，普通不超出3天。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第26页普通来说，Ⅰ类切口不主张使用抗菌药品，但对于创面大，手术时间长，渗血多或一旦感染后果严重可考虑使用；Ⅱ类切口均可考虑使用；Ⅲ类切口必须使用。总之预防性用药在术前0.5－1h使用，术后72h均应停药；治疗性用药时间相对延长，但多数疗程在7天内（普通术前术后兼用）。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第27页合理使用抗菌药品应注意以下问题临床科室对严重、难治性感染性疾病及用药出现严重不良反应、二重感染等，应及时向医务处提出会诊申请；对患有严重感染性疾病、需使用三线特殊抗菌药品（如亚胺培南－西司他丁钠、万古霉素等）患者，患者收治科室或主管医师不得私自使用，应由医院集体进行会诊，决定抗菌药品使用具种、使用方法、使用时间以及其它事项.据报道临床抗菌药品使用比较广泛，发生不良反应率高且严重。故临床科室应指定医师、护士各一人作为专职ADR汇报员及时汇报，药师负责搜集、分析汇总全院ADR,并向上级ADR中心上报。对不及时汇报或干扰阻挠汇报者，造成严重后果者，追究当事人责任。因滥用抗菌药品造成医疗纠纷和其它严重后果医师，医院将按照相关要求进行处罚.如何能较好用好抗菌药物专家讲座第28页第三大点抗菌药品在特殊病理、生理情况患者中应用基本标准如何能较好用好抗菌药物专家讲座第29页一、肾功效减退患者抗菌药品应用抗菌药品肾功效减退时应用

红霉素氨苄西林头孢哌酮氨苄西林/舒巴坦两性霉素B可应用，按原治疗量或阿奇霉素等阿膜西林头孢曲松阿膜西林/克拉维酸异烟肼略减青霉素大环内酯类哌拉西林头孢噻污替卡西林/克拉维酸甲硝唑利福平美洛西林头孢哌酮哌拉西林/三唑巴坦伊曲康唑口服液克林霉素苯唑西林/舒巴坦氯霉素多西环素

羧苄西林头孢氨苄头孢唑污氧氟沙星磺胺甲噁唑可应用，治疗量需降低庆阿洛西林头孢拉定头孢吡污左氧氟沙星甲氧苄啶大霉素头孢唑啉头孢呋辛氨曲南加替沙星氟康唑头孢噻吩头孢西丁亚胺培南/环丙沙星吡嗪酰胺头孢他啶西司他丁美罗培南妥布霉素万古霉素防止使用确有指征应用者调整奈替米星去甲万古霉素给药方案*阿米卡星替考拉宁卡那霉素氟胞嘧啶链霉素伊曲康唑静脉注射液四环素呋喃妥因特比萘芬不宜选取土霉素萘啶酸注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐去除率调整给药剂量或给药间期如何能较好用好抗菌药物专家讲座第30页（一）基本标准：许多抗菌药品在人体内主要经肾排出，而一些抗菌药品含有肾毒性，肾功效减退者感染者应用抗菌药品标准以下。1.尽可能防止使用肾毒性抗菌药品，确有应用指征时，必须调整给药方案。2.依据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选取无肾毒性或肾毒性低抗菌药品3.依据患者肾功效减退程度以及抗菌药品在人体内排出路径调整给药剂量及方法。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第31页（二）抗菌药品选取及给药方案调整：依据抗菌药品体内过程特点及肾毒性，肾功效减退时抗菌药品选取有以下几个情况。1.主要有肝胆系统排泄或有肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出抗菌药品用于肾功效减退者，维持原治疗量。或剂量略减。2.主要经肾排泄，药品本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性抗菌药品，肾功效减退者可应用，但剂量需适当调整。3.肾毒性抗菌药品防止用于肾功效减退者，如确有指征使用该类药品时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，到达个体化给药；也可按照肾功效减退程度（内生肌酐去除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功效。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第32页二、肝功效减退患者抗菌药品应用 抗菌药品肝功效减退时应用

青霉素庆大霉素万古霉素氧氟沙星按原治疗量应用头孢唑啉妥布霉素去甲万古霉素左氧氟沙星头孢他啶阿米卡星等氨多粘霉素环丙沙星基糖苷类诺氟沙星

哌拉西林头孢噻吩红霉素甲硝唑严重肝病时减量慎用阿洛西林头孢噻污克林霉素氟罗沙星美洛西林头孢曲松氟胞嘧啶羧苄西林头孢哌酮伊曲康唑

林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物两性霉素B磺胺药四环素类酮康唑肝病时防止使用氯霉素咪康唑利福平特比萘芬注：*活动性肝病时防止应用如何能较好用好抗菌药物专家讲座第33页肝功效减退时抗菌药品选取及剂量调整需要考虑肝功效减退对该药品体内过程影响程度以及肝功效减退时该类药品及其代谢物发生毒性反应可能星。因为药品在肝脏代谢过程复杂，不少药品体内代谢过程还未完全说明，依据现有资料，肝功效减退时抗菌药品应用有以下几个情况。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第34页1.主要由肝脏去除药品，肝功效减退时去除率显著降低，但并无显著毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需慎重，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功效。红霉素等大环内酯类（不包含酯化物）、林可霉素、克林霉素属这类。2.药品主要经肝脏或由相当量经过肝脏去除或代谢，肝功效减退时去除降低，并造成毒性反应发生，肝功效患者应防止使用这类药品，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属这类。3.药品经肝、肾两路径去除，肝功效减退者药品去除降低，血药浓度升高，同时有肾功效减退患者血药浓度升高显著，但药品本身毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退患者在使用这类药品时需减量应用。经肝、肾两路径排出青霉素类、头孢菌素类属此种情况。4.药品主要由肾排泄，肝功效减退者不需要调整剂量。氨基糖苷类抗生素属这类。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第35页三、老年患者抗菌药品应用因为老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功效也见减退，一旦罹患感染，在应用药品时需注意以下事项。1.老年人肾功效呈生理性减退，按普通惯用量接收主要经肾排出抗菌药品时，因为药品自肾排出降低，造成在体内积蓄，血药浓度增高，轻易由药品不良反应发生。所以老年患者，尤其是高龄患者接收主要自肾排出抗菌药时，应按轻度肾功效减退情况减量给药，可用正常治疗量2/3-1/2。青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类大多数品种即属这类。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第36页2.老年患者宜选取毒性低并具杀菌作用抗菌药品，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为惯用药品，毒性大氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽可能防止使用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以到达用药安全、有效目标。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第37页四、新生儿患者抗菌药品应用新生儿期一些主要器官还未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而快速改变，所以新生儿感染使用抗菌药品使需注意以下事项。1.新生儿期肝、肾去除率较差，所以新生儿感染时应防止毒性大抗菌药品，包含主要经肾排泄氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全、有效。不能进行血药浓度监测者，不可选取以上药品。如何能较好用好抗菌药物专家讲座第38页2.新生儿期防止应用和禁用可能发生严重不良反应抗菌药品（参见下表）新生儿应用抗菌药品后可能发生不良反应

抗菌药品不良反应氯霉素灰婴综合症磺胺药脑性核黄疸喹诺酮类软骨损损伤（动物）四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染氨基糖苷类肾、耳毒性万古霉素肾、耳毒性磺胺药及呋喃类溶血性贫血如何能较好用好抗菌药物专家讲座第39页3.新生儿期因为肾功效还未不完善，主要经排除青霉素类、头孢菌素类等