病案信息学病案基础管理专家讲座

丁奉第三章

病案基础管理(上）常州市第二人民医院病案信息学病案基础管理专家讲座第1页病案基础管理：指病案管理基本理论、基本技能与操作，虽是基础性，不过很主要。病案信息学病案基础管理专家讲座第2页第一节病人信息采集1就诊卡2社保卡3银医卡4健康卡5一卡通6身份证病案信息学病案基础管理专家讲座第3页第二节病人姓名索引索引是加速资料检索方法。通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定标识和一定次序排列。病案哪些信息能够制成索引？病案索引种类很多，通常包含病人疾病索引、姓名索引、日期索引、手术操作索引、医师索引等等。病案信息学病案基础管理专家讲座第4页一、病人姓名索引病人姓名索引是医疗信息系统中最主要索引，经过它能够链接全部医疗信息，所以被称为病人主索引(Patientmasterindex，PMI)。在建立医院信息系统时，它将是最基础，也是应该首先考虑建立索引。应该尽可能使用计算机管理病人姓名索引。病案信息学病案基础管理专家讲座第5页（一）建立病人姓名索引流程

1、病人信息采集审核：要求项目填写完整2、查对病人身份证实资料查重：以判别病人是否曾建有病案3、填写病人姓名索引卡建立索引卡(手工操作)，并录入数据库中。4、病人姓名索引保留编排储存病案信息学病案基础管理专家讲座第6页（二）1病入姓名索引内容

(1)病人姓名(包含曾用名)。(2)病人联络地址(包含工作及家庭住址)。(3)病案号。(4)病人身份证号。(5)病人出生日期(年、月、日)及年纪（也是判别病人可靠信息）。(6)国籍、民族、籍贯、职业。(7)其它有利于判别病人身份唯一性资料，如未成年人父母亲姓名等。(8)可附加资料住院和初诊科别、出院日期、治疗结果(出院或死亡)有些国家还要统计负责医师姓名及病人母亲未婚姓名。

病案信息学病案基础管理专家讲座第7页

图例病案信息学病案基础管理专家讲座第8页病案信息学病案基础管理专家讲座第9页2病人姓名索引应用（1）查找病案（2）支持医院信息系统主索引识别病案识别病人联络病人全部资料（3）支持病人随诊病人个人信息和住址使医师能够与病人保持联络，取得病人就诊和出院后健康信息，并继续指导患者康复治疗。（4）

支持一些统计研究可为某一目标统计提供数据，如人口统计、流行病学统计等。病案信息学病案基础管理专家讲座第10页二、病人姓名索引排列方法国内曾使用过索引方法有：偏旁部首法、笔画法、五笔检字法、四角号码法、罗马拼音法、注音字母法、汉语拼音法、四角号码与汉语拼音适用编编排等。1汉语拼音法2四角号码法3四角号码与汉语拼音适用编编排病案信息学病案基础管理专家讲座第11页汉语拼音姓名索引编排拼写病人姓名设置导卡利用标签姓名索引卡病人姓名上方一级导卡(每个字母开始）二级导卡（字母后姓）三级导卡抽屉外贴标签，注明抽屉内起始和最终字母确定编排次序按字母次序从里到外病案信息学病案基础管理专家讲座第12页查找方法：先按抽屉外字母，再按姓第一个字母找到指导卡，再在指导卡内找到姓，最终再按名字字母次序找到姓名索引卡。寻找标签寻找导卡姓名索引卡从外到里病案信息学病案基础管理专家讲座第13页病案信息学病案基础管理专家讲座第14页病案信息学病案基础管理专家讲座第15页四角号码，汉语词典惯用检字方法之一，用最多5个阿拉伯数字来对汉字进行归类。四角号码检字法由王云五创造，他在1925年5月著《号码检字法》并由商务印书馆出版。四角号码把每个字分成四个角，每个角确定一个号码，再把全部字按着四个号码组成四位数大小次序排列。把汉字笔形分为十类——头、横、垂、点、叉、插、方、角、八、小，再分别用数字0～9表示。每个字四个角笔形按其位置左上、右上、左下、右下次序取号。查字时，按四位号码大小查找该字。

病案信息学病案基础管理专家讲座第16页汉语拼音与四角号码法适用编制方法(1)编制方法1)对汉语拼音要求；只编姓名中每个字汉语拼音第1个字母。2)对四角号码要求：只编姓名中每个字上方两角码或下方两角码。3)在姓名每个字上方，同时标出汉语拼音字母和四角号码中两个码。

病案信息学病案基础管理专家讲座第17页(2)排列方法1)姓排列：①首先按姓第1个拼音字母排列，将拼写相同字母排在一起，字母相同姓不一样时按四号码由小到大次序排列；②拼写字母不一样姓，按字母次序排列。2)名字排列：①在拼写字母相同姓后面，按第2个字拼音字母次序排列；②假如名字第2个字母也相同，再按第3个字母次序排列；③假如名字得字母均相同，按第2个字四角号码次序排列，若仍相同再接第3个字四角号码次序排列。3)汉语拼音声调排列：假如姓名3个字汉语拼音及四角号码均相同，可再按汉语拼音声调符号排列姓名前后次序。病案信息学病案基础管理专家讲座第18页病案信息学病案基础管理专家讲座第19页（二）国外病人姓名索引排列方法1、字母次序排列法病人姓名索引排列方式与普通词典中字母排列次序相同。2．语音次序排列法语音次序排列法即按语音发音次序排列。采取这一方法排列病人姓名索引，关键在于正确发音。3．语音索引系统语音索引系统适宜于计算机操作系统利用。上述3种方法适合于有外宾医疗任务医院使用。病案信息学病案基础管理专家讲座第20页这个排列系统是将26个英文字母除元音字母a，e，i，o，u和辅音字母w，h，Y不编码外，其余字母中，将b、e、d、l、m、r等6个字母分别编号为1、2、3、4、5、6，其它字母作为这6个字母相等字母，然后将病人姓名按照一定编码规则给予编码后，再进行排列。语音索引系统适宜于计算机识别。

病案信息学病案基础管理专家讲座第21页三病人姓名索引查询与检索病人姓名索引→查找病案病人姓名索引数据库→实现病人索引信息计算机管理病案信息学病案基础管理专家讲座第22页四、病人姓名索引管理注意事项

1．管理安全只有被授权工作人员能够排列和使用病人姓名索引卡。2．查重处理在录入及编制姓名索引时，要注意发觉有没有重复者，处理重复者方法是去新留旧，并马上将重复病案合并。3．信息变更再次就诊或住院病人姓名或住址发生改变时，应将病人更改姓名有效文件归人病案，按更改后姓名建立新索引，并用括号标注原应用姓名；调出原索引用括号标注更改姓名，作为原始资料交叉互见，切忌删除原始资料或将索引卡片原用名涂抹掉。4．确保病人身份证实资料和病案号准确病案信息学病案基础管理专家讲座第23页第三节病案编号病案号是病案唯一标志。搜集病人身份证实资料及分配病案号是对每位就诊或住院病人所要做第一步工作，也是以后取得恰当患者身份证实资料唯一路径。病案采取编号管理是对资料进行有效管理最为简捷方法。ID

AND

MRNID是英文identity缩写，是身份标志号码意思，在医疗信息管理中就是一个序列号，也叫账号。病案号(medicalrecordnumber,MRN)是依据病案管理需求，以编码方式制订、有规则病人身份识别码。病案号也是一个ID。病案信息学病案基础管理专家讲座第24页系列编号（一次一号）系列单一编号单一编号（一人一号）一、病案编号类型病案采取编号管理是对资料进行有效管理最为简练方法。病案信息学病案基础管理专家讲座第25页系列编号(serialnumbering)一次一号建立新姓名索引建立新病案与旧病案分别存放适合用于复诊率较低医院。如：第一次住院或就诊病案号000246

第二次000589病案信息学病案基础管理专家讲座第26页优点：（1）无需查询新病人旧号码，无需对旧病案进行合并整理。简化工作程序，降低工作量。（2）不需要为病案架固定段预留空间。（3）病案号与入院时间一致，从而为实施早期病案不活动处理带来便利。（4）降低磨损病案和损坏机率。病案信息学病案基础管理专家讲座第27页缺点（1）多份病案，分开存放，资料分散（2）不利于病案集中统一管理（3）不利于确定病案份数（4）不利于病案查找（5）不利于确保病案连续性、完整性。病案信息学病案基础管理专家讲座第28页单一编号(unitnumbering）一人一号一张病人姓名索引全部病案资料都集中在一份病案内。一号集中制病案信息学病案基础管理专家讲座第29页优点（1）便于集中管理（2）确保病案连续性（3）确保病案完整性（4）简化查找程序和降低查找工作量病案信息学病案基础管理专家讲座第30页缺点（1）工作程序复杂需要在病人就诊或住院时查询该病人旧病案号需要对再次就诊或住院病人病案与旧病案进行合并，重新整理。（2）病案排放松紧度不轻易掌握，需要预留空间。（3）轻易对病案造成磨损、损坏（4）单一编号不能反应病案所处时期，对早期病案不活动处理带来很多不便。病案信息学病案基础管理专家讲座第31页系列单一编号(serialunitnumbering)—屡次多号

—旧号并入新号

—最终只有一个编号。缺点：（1）姓名索引内容要不停变更；（2）病案指导卡多：在原病案存放处设置指导卡，越是重复就医，指导卡越多；（3）查找病案繁琐，要沿着不一样指导卡层层依次查找；（4）浪费人力物力；（5）降低病案供给速度。病案信息学病案基础管理专家讲座第32页二、病案编号方法（一）直接数字次序编号方法：将阿拉伯数字次序从0开始，按时间发展分配病案号简单，易于分配和控制系列编号和单一编号系统均采取这种编号方法（二）其它编号类型字母数字编号关系编号社会安全编号家庭编号冠年编号病案信息学病案基础管理专家讲座第33页其它编号类型（1）字母-数字编号法将数字和字母结合起来使用例:用AA9999代替999999优点：字母能够表示一定含义，可用于大容量编号不足:增加了一位记忆字符，轻易错写、漏写字母，患者常提供错误病案号码十万号制法：当编号发展到十万时，就更换字母；条形码：可降低号码差错。病案信息学病案基础管理专家讲座第34页其它编号类型（2）关系编号法指其部分或全部号码在某种意义上与病人相关。使用出生日期8个数字中6个数字可增加其它数字。如：5006241052XX更多数字

年月日性别

次序号

地域号区分生日相同在计算机系统中，除此以外还应有1-2个校验值。亦有采取身份证号码作为病案号。（3）美国等一些发达国家使用类似身份证号社会安全编号。病案信息学病案基础管理专家讲座第35页方法：以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加上一些附加数字表示家庭中每一组员。 比如：家庭号码为7654

附加号码为01=家长（户主）

02=配偶

03以后数字=孩子或家庭其它组员林一枫017654

张士容027654

林杰037654

林迎047654（4）家庭编号方法

病案信息学病案基础管理专家讲座第36页家庭中每一位组员病案（健康档案）分别用一个夹子（或袋子）保留，然后将全部病案以家庭为单位按数字次序分组排列。主要适合用于门诊治疗中心、小区医疗单位及街道保健部门健康咨询、预防保健等小区医疗机构及街道保健部门缺点：当家庭组员发生改变时，如结婚、离婚、病故等造成家庭人数和其它数字改变，尤其是要改变病人姓名索引资料。病案信息学病案基础管理专家讲座第37页三、病案编号分配与控制(一)病案编号分配在病人办理了建立病案手续及第一次入院时分配1集中分配病案科集中分配2分散分配若干个登记处同时发放(负责发放人越多，号码重复使用可能性越大，应严格控制）病案信息学病案基础管理专家讲座第38页（二）病案编号控制严格地执行姓名索引检索，确认病案号唯一性可用总登记或用计算机系统控制号码分配计算机或登记簿上注有全部已分配及待分配号码、病人姓名、分配号码日期如：号码姓名日期发号部门

284530张荣年9月14日门诊登记处病案信息学病案基础管理专家讲座第39页1门诊病案号控制（1）专员掌握：专员负责控制号码发放（2）查重制度：新建病案时应坚持执行姓名索引查重制度，以防重建。（3）查对制度：建立发放病案号查对检验制度1）每日检验：每日检验发放登记统计，查对号码分配后销号情况。2）合并重号病案：消除重号病案新号使用旧号。病案信息学病案基础管理专家讲座第40页2住院病案号码控制（1）病案科专员掌控：病案科应设专员掌握控制住院病案号使用，分手工管理和计算机管理。（2）逐一查对病案号：每日新入院病人，发觉老病案者使用旧病案号，将新病案号回收。（3）填写病案号码：明确要求医师对正规病案者，在住院凭证上需填写病案号码。（4）科室亲密合作：住院处问询患者，准确搜集身份证实资料，认真填写住院记录表。病案信息学病案基础管理专家讲座第41页3计算机系统病案号码控制：使用计算机进行号码自动分配，要依据基本数字计算确定一个校验位——检验数据字段转录错误、号码排列错误。4号码分配时间：在病人建立病案手续时或第一次办理入院手续时分配。5号码类型影响（全数字型号码能够降低错误引用发生率）病案信息学病案基础管理专家讲座第42页第四节、病案管理方式(一)病案集中管理

1．一号集中制：最简捷方法。方法：门（急）诊、住院病案统一使用一个编号，门（急）诊病案和住院病案集中在一个病案内保留，集中归档，用一个编号管理。目标：最大程度确保病案资料整体性、连续性。

病案信息学病案基础管理专家讲座第43页2．两号集中制方法门诊和住院病案各自建立系统，分别编号，集中归档存放；门诊病人如不住院，其病案资料永远使用门诊病案号管理；门诊病人一旦住院则发给住院病案号，取消门诊病案号，并将门诊病案并入住院病案内使用，永远使用住院号管理；将病人姓名索引中门诊病案号更改为住院病案号；病人出院以后院门诊复查或再次入院，均使住院号；空下来门诊病案号尽可能不再使用；两种编号均由病案科掌握，分发给门诊挂号处和住院登记处使用。病案信息学病案基础管理专家讲座第44页优点：保持了病案完整性、连续性，门诊与住院病案较易区分，便于存放，有利于科研使用。缺点：造成了工作复杂化，轻易混同号码，增添了改号手续，患者住院前门诊病案资料登记包括多科室、各种类，不易全部更改，长时间影响病案查找供给，稍有疏忽即会给今后工作和患者带来很多不便。病案信息学病案基础管理专家讲座第45页3．一号分开制方法住院病案与门诊病案分别管理，各自排架归档门诊和住院病案同用一个病案号优点方便门诊病人就诊，保护住院病案安全缺点：方便门诊病人就诊，病案完整性和统一性较差。门诊病案与住院病案分开，研究资料分散，不易于科研总结使用，增加病案供给工作量。

病案信息学病案基础管理专家讲座第46页4．两号分开制方法门诊和住院病案分别编号、单独存放、互不关联；但仍存放在病案科内；门诊病案用于门诊就医时使用，住院病案不供门诊使用病人出院时，复写一份出院统计、手术统计，归入门诊病案，以备门诊治疗时参考。病案信息学病案基础管理专家讲座第47页(二)病案分散管理：分散在多个医疗部门，分散在病案科以外科室（如特殊治疗室）。(三)特殊病案管理：因为病人医疗需要（肾透析、化疗等），病案暂时由一些部门保管。病案科工作人员须知道病案去处；治疗结束，病案应送回病案科进行归档；方便门诊患者就诊时使用。病案信息学病案基础管理专家讲座第48页第五节病案归档病案归挡就是依据病案标志(号码)，将病案按一定次序进行系统性排列、上架，方便能快速、轻易地查阅和检索病案。病案归档系统是病案排列归档系统性管理方法。归档方法以下：(一)按姓名排列归档(nameChinesecharactersfilingsystem)(二)按户口集中存放归档(familynumbericalfilingsystem)(三)按号码（编号）排列归档(straightnumbericalfilingsystem)：优于其它方法(四)病案号色标编码归档病案信息学病案基础管理专家讲座第49页1、次序号归档次序号归档方法是：直接将病案按数字自然次序排列归档。采取此方法归档可反应病案建立时间次序。单纯以次序号排列法归档：按病案号大小次序进行排列归档。次序号加彩色色标编码归档：按病案号大小次序进行排列归档基础上，将不一样颜色标志固定在病案袋右下角，每l000个号码更换一个颜色。次序号加单色色标编码归档：包含次序号单色画线标志：在病案封袋右边不一样位置印以黑线，从上至下分为7个档次，每一档次1000份病案，即1000个号码为一档次。当号码发展到第8个1000时，黑线位置又返回到第一档次。病案信息学病案基础管理专家讲座第50页次序归档法优点：易于掌握、简单易行，易于从储存架上检索号码连续病案。次序归挡法缺点：(1)轻易出现归档错误。(2)轻易照抄已写错或读错号码，如将1写成7。(3)轻易将号码上数字换位，如病案号码是l94383，但按193483归档。(4)因为最大号码代表是最新发展病案，所以就会使大部分近期使用频繁病案集中在病案库房某一区段归档。(5)不利于病案人员归档工作分配。病案信息学病案基础管理专家讲座第51页2、尾号归档为了降低和杜绝归档错误，提升归档速度和准确率尾号归档有两种：尾号归档法中间号归档法病案信息学病案基础管理专家讲座第52页尾号归档方法(terminaldigitfilingsystem)：(1)将6位数号码分为3部分，第一部分位于号码右边最终2个数字，称为一级号(也称为尾号)；第二部分位于号码中间2个数字，称为二级号(也称为中间号)；第三部分