联合检测NTproBNPHFABP和cTnI对重症心衰的临床价值探讨

联合检测NTproBNPHFABP和cTnI对重症心衰的临床价值探讨第1页/共59页内容1、前言2、心力衰竭相关内容。3、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性。4、3指标联合检测对重症HF患者的临床价值。第2页/共59页一、前言（1）心力衰竭是心血管疾病终末阶段的一组临

床综合症状。心肌病冠心病高血压心脏病

终末期：HF肺心病风湿性心脏病第3页/共59页一、前言（2）近年来，随着心血管疾病发病率升高，HF的发

病率随之增高。目前我国有近500万HF患者，

约占全球HF患者的四分之一。（3）HF是我国病残率和死亡率最高的疾病之一。HF患者的五年存活率与肿瘤相仿。严重HF患者一年内病死率高达40%～50%。第4页/共59页一、前言A期C期D期B期（3）HF呈渐进式发展，病程不可逆转。及时针对性治疗，阻断或延缓HF进程，是降低HF患者病残率和死亡率的关键因素。第5页/共59页二、心力衰竭1、心力衰竭（HF)概念：心力衰竭是由于心脏的舒缩功能障碍，使心脏血液输出量减少，不能满足肌体需要，人体无法维持正常的生命活动，从而出现一系列症状和体征。第6页/共59页二、心力衰竭

把血液射入动脉

各器官组织

静脉血返回心脏什么因素将引起心脏舒缩功能障碍？心脏舒张收缩第7页/共59页二、心力衰竭2、引起心脏舒缩功能障碍因素（1）、原发性心肌损害：冠心病、心肌梗死引起的心肌损害。最常见的原因

之一。心肌炎：常见的病毒性心肌炎。心肌病：常见有原发性扩张型心肌病。代谢障碍性疾病：常见有糖尿病心肌病。第8页/共59页二、心力衰竭（2）、心脏负荷过重A、压力负荷（后负荷）过重：

见于高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺

动脉瓣狭窄。

早期：通过代偿维持正常心排血量。

失代偿期：当心脏结构（心肌肥大、心脏扩大）和功能改变至失代偿，心脏排血量下降。第9页/共59页二、心力衰竭B、容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等。早期：心室腔代偿性扩大，以维持正常心排血量。失代偿期：超过一定限度即出现失代偿心脏排血量下降。第10页/共59页二、心力衰竭3、心衰发生发展的过程：A期（高危人群）

B期（器质性心肌结构改变，但无心衰症状）C期（器质性心肌结构改变加重，有心衰症状）D期（难治性终末期心衰）

死亡。（在整个过程中猝死均可发生）

第11页/共59页二、心力衰竭4、心衰分期与NYHA分级的区别：A期（高危人群）。B期（无症状心衰）相当于NYHAⅠ级。C期（症状心衰）相当于NYHAⅡ级、Ⅲ级、部分

NYHAⅣ级。

D期（难治性终末期心衰）相当于部分NYHAⅣ级。A、B、C、D四个阶段不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念。

第12页/共59页二、心力衰竭5、NYHA心功能分级：通常用来判断心功能不全

的程度。Ⅰ级：日常活动无心衰症状；Ⅱ级：日常活动出现心衰症状Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级：在休息时出现心衰症状。第13页/共59页二、心力衰竭难治性终末期HF：患者有进行性结构性心脏病，经内

科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。第14页/共59页二、心力衰竭6、HF的诊断现状:

A、临床症状：呼吸困难，乏力，

左心衰竭肺淤血引起的呼吸困难。

右心衰竭体循环淤血引起的颈静脉怒张、

肝大、水肿等。

心衰的症状和体征均是诊断心衰的重要依据但不是客观依据。第15页/共59页二、心力衰竭B、影像学检查：

超声检查：定量或定性房室内径、室壁厚

度、瓣膜及血管结构等。观察心脏的大小、

射血分数。左心室射血指数(LVEF)小于45%.诊断心衰的指标。

第16页/共59页二、心力衰竭

X线检查:

心脏扩大，心影增大。肺淤血的程度。影像学检查缺点：1、无法诊断早期心衰.2、受仪器、操作人员影响。第17页/共59页二、心力衰竭我国2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》，2010年《急性心力衰竭诊断和治疗指南》推荐BNP/NT-proBNP作为HF诊断和预后评估的指标。BNP/NT-proBNP是《心力衰竭诊断治疗指南》引入第一个血清学标志物。第18页/共59页欧洲心脏病学会推荐使用BNP/NT-proBNP检测,结合心电图、X线胸片、超声心动图等影像学检查诊断心衰。并将BNP/NT-proBNP作为心衰的排除试验。第19页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性NT-proBNP对HF诊断和预后判断越来越为临床重视，近年来的研究报道也越来越多。是一个热门的标志物。1、NT-proBNP生物特性：

主要来源：心室肌细胞。

分泌条件：心室负荷、室壁张力增大，心肌细胞损伤。化学性质：肽类物质。第20页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性

在心室肌细胞以心源性激素前体（Pre-proBNP）形式存在。Pre-proBNP

proBNP（脑钠肽前体）

内切酶

NT-proBNPBNP第21页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性BNPNT-proBNPaa32个aa

76个aa生物活性有（拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥利尿、利钠和扩张血管作用，对血压、血容量以及水、钠的调控）无半衰期短（22分钟）长（120分钟）体外稳定性差（室温保存≤4h，4℃下<24h）强（4℃能保存6d）清除通过与BNP清除受体结合主要由肾小球滤过使用合成BNP治疗受干扰不受干扰。第22页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性近年来NT-proBNP报道非常多。没解决的问题：NT-proBNP诊断HF的临界值?

诊断重症HF的临界值?

死亡风险预测的临界值?NT-proBNP正常参考值＜250.00ng/L，

其价值作重于对HF阴性预测(HF阴性预测价值99%)。第23页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性2、心肌损伤标志物：HFABP和cTnI生物特性（1）心型脂肪酸结合蛋白（HFABP）主要存在于心肌细胞胞浆；含量高；分子量小；可溶性；高度心脏特异性（主要在心脏组织中表达）.正常人血清中H-FABP的含量极低。第24页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性有报道，心肌缺血性损伤后，HFABP可以早在胸痛发作后1-1.5小时血清水平升高，

6-8小时达到峰值

24-30小时内恢复正常。（1）适合于诊断早期心肌细胞损伤（膜损伤阶段）。（2）适合于监测心肌再损伤（再梗死）。（3）治疗监测。第25页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性HFABP与肌红蛋白比较：特异性好。在血液中出现的时间与肌红蛋白相仿。均为诊断早期心肌损伤的标志物。但肌红蛋白骨骼肌损伤损伤的影响，假阳性高。肌红蛋白最重要的价值是急性心梗阴性预测。(阴性预测价值100%：2-12h阴性)。

第26页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性HFABP高度心脏特异性：H-FABP与其他类型的FABP在形态学及免疫学上存在差异，不会出现交叉反应，所以对心肌损伤的诊断具有很强的特异性。第27页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性HFABP与cTnI比较：高灵敏性当心肌细胞缺血、缺氧时，导致心肌细胞膜的通透性增加，小分子的HFABP能够透过细胞膜释放入血。cTnI：胸痛发作后3-6h血清水平升高，

12-16h达到峰值，

5-10天内恢复正常。第28页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性1、有利于轻微心肌细胞损伤的诊断：心肌炎、UAP、心衰，严重刨伤等。2、早期诊断AMI。3、24h内评估心肌梗死的面积大小4、监测梗死复发：H-FABP在心肌损伤后可迅速入血并迅速清除，很快恢复到梗死前浓度，因此可作为再梗死的理想检测指标。第29页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性（2）肌钙蛋白:是肌肉收缩的调节蛋白。心肌肌钙蛋白（cTn）是由三种亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）心肌肌钙蛋白I（cTnI）心肌钙蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI

第30页/共59页cTnI和cTnT差异：灵敏性：cTnI分子量小,在心肌损伤时更易漏出。特异性：其些骨骼肌疾患时可表达cTnT。cTnI惟一存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。第31页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性

cTnI

在心肌细胞中的存在形式:

复合物形式（cTnI-C-T作为心肌

细胞结构形式存在于心肌细胞中）(95%-98%)

游离形式(cTnI存在于心肌细胞胞浆)

(2%-5%)。第32页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性cTnI释出心肌细胞的方式：（1）、心肌轻微损伤，心肌细胞膜的完整性破坏，游离于胞浆的cTnI透过损伤的细胞膜进入血液循环。由于游离cTnI含量低，此时cTnI血清水平可能在正常范围。工作中发现：90%的患者cTnI＜0.001ng/L。第33页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性（2）心肌细胞严重损伤（急性心肌梗死），心肌细胞结构破坏，以复合物形式（cTnI-C-T）释放并降解。血清水平持续显著升高。

cTnI被认为是目前诊断急性心肌梗死最好的确定标志物.

（高特异性、阳性代表心肌坏死）。第34页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性cTnI正常参考值＜0.15ng/L。cTnI＜0.001ng/L（多数患者）

＞0.15ng/L（急性心梗的诊断界值）

0.001-0.15ng/L（意义?）第35页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性老年重症心衰患者：165例。HFABP阳性表示心肌损伤。45例cTnI

在0.001-0.15ng/L，HFABP阳性率77.8%。不同cTnI水平组例数HFABP阳性率＞0.15ng/L13例12例（92.3%)0.001-0.15ng/L45例35例(77.8%)＜0.001ng/L107例43例(40.2%)第36页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性说明，cTnI0.001～0.15ng/ML，虽未达到急性心梗的诊断标准，但可能存在心肌损伤。

因为在正常参考范围内，不易引起重视。有研究报道，HF患者血液中可检测出cTnI，虽多在正常参考范围内,但一旦检出,即意味着患者预后不良。下面我们来验证一下这结论：第37页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性cTnI＞0.001ng/ML组的老年重症心衰患者6个月内的死亡率大于cTnI<0.001ng/L组。组别（ng/L）例数死亡率（%）cTnI<0.001ng/L21319.2%(41/213)cTnI＞0.0014343.4%(43/99)第38页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性作为检验人员我们应多与临床沟通，促使临床对这类患者给予足够重视。

并提示患者定期检查。降低发生恶性心脏事件。第39页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性发现：NT-proBNP水平异常高的患者（Ⅲ-Ⅳ级）。

HFABP升高HFABP升高

/cTnI升高死亡。第40页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性血清NT-proBNP、HFABP和cTnI水平递次升高可能表达了重症HF病情加重的过程。重症HF（NT-proBNP水平高）

心肌细胞严重缺血缺氧导致心肌细胞膜损伤HFABP释放

HFABP水平升高。游离cTnI释放

cTnI升高/0.001-0.15ng/L/<0.001ng/L）。第41页/共59页三、NT-proBNP、HFABP和cTnI生物特性持续心肌细胞膜损伤，导致心肌坏死，心肌细胞结构破坏

cTnI-C-T释放

cTnI水平异常升高

HFABP水平升高

第42页/共59页四、3指标水平对老年重症HF的临床价值动态观察重症HF患者血清NT-proBNP、HFABP和cTnI水平变化。可以了解HF病程进展状况。评估患者预后。对重症HF患者进行危险分层。第43页/共59页四、3指标水平对老年重症HF的临床价值1、老年重症HF患者与非重症HF患者及健康及3指

标水平比较：病例：312例老年重症HF患者（NYHAⅢ～Ⅳ级），

76名非重症HF患者（NYHAⅠ～Ⅱ级），40名健康者。测定进院时NT-proBNP、HFABP和cTnI水平。第44页/共59页HF患者入院时3指标水平与对照组比较

组别例数NT-proBNP（ng/L）HFABP（ng/L）cTnI

（ng/mL）正常对照组40149.51±73.752.11±1.78＜0.001非重症HF组76812.75±489.22*

3.85±1.84＜0.001重症HF组3129138.89±4140.64*＃19.88±15.87*＃

0.072±0.048*＃结果：重症HF组3指标水平明显高于2对照组(P<0.01)。重症HF组HFABP阳性率〔47.1％(147/312)〕明显高于cTnI阳性率〔4.5％(14/312)〕(P＜0.01)。非重症HF组NT-proBNP水平明显高于健康组(P<0.01)。非重症HF组与健康组HFABP和cTnI水平无统计学意义。

第45页/共59页四、3指标水平对老年重症HF的临床价值结论：3指标检测对重症HF诊断有重要临床价值。1、血清NT-proBNP水平与HF严重程度正相关。2、重症HF患者HABP和cTnI水平升高，HABP阳性率高达47.1％，cTnI阳性率4.5％。表明重症HF可能伴有心肌反复缺血、心肌梗死发生。HABP和cTnI水平升高表明HF程度加重。第46页/共59页四、3指标水平对老年重症HF的临床价值2、探讨治疗过程中血清NT-proBNP、HFABP和cTnI水平变化与患者预后的关系。

病例：312例老年重症HF患者实验方法：测定进院时、治疗后第7天、治疗后第15天、治疗后第30天、治疗后第60天NT-proBNP、HFABP和cTnI水平。观察时间：180d。第47页/共59页四、3指标水平对老年重症HF的临床价值主要不良心脏事件记录(MACE）：心源性死亡，复发性心肌缺血、急性心肌梗死、心力衰竭恶化及严重心律失常再入院。根据随访期内MACE发生情况将患者分为：非MACE（118例）；MACE组（再入院组110例，死亡组84例)。第48页/共59页表1非MACE组治疗前、后3指标水平比较

组别例数NT-proBNP（ng/L）HFABP（ng/L）cTnI（ng/mL）非MACE组：治疗前1187648.97±4227.6313.61±11.490.027±0.019治疗后第7天

1183656.73±2754.125.60±4.780.007±0.005治疗后第15天1182221.62±1518.234.97±3.310.008±0.005治疗后第30天1181728.75±1193.603.57±0.54

＜0.001

治疗后第60天1181678.77±939.543.92±1.52＜0.001第49页/共59页非MACE组治疗前、后3指标水平比较非MACE组：治疗后第7天，3指标水平明显下降（P＜0.05），HFABP恢复正常；3指标下降率分别为:52.19﹪、58.85﹪、74.07﹪。3指标下降率均＞50﹪。随后时间点呈继续下降趋势。治疗后第30天:cTnI＜0.001。第50页/共59页表2再入院组治疗前、后3指标水平比较组别

例数NT-proBNP（ng/L）HFABP（ng/L）cTnI（ng/mL）再入院组：治疗前1109805.95±4034.9215.00±13.6950.029±0.014治疗后第7天1108986.20±4391.87

13.89±11.27

0.028±0.024治疗后第15天1107243.18±4268.7111.05±9.140.011±0.010治疗后第30天1108755.47±7116.2712.43±10.13＜0.001治疗后第60天1088269.88±3933.9216.71±14.73＜0.001第51页/共59页再入院组治疗前、后3指标水平比较再入院组：再入院组治疗后第15天3指标水平明显降低（P均＜0.05），其下降率分别为：26.12﹪、26.33﹪、27.93﹪，下降率均＜30﹪，HFABP仍高于正常参考水平。随后时间点NT-proBNP和HFABP未继续下降，治疗后第30天:cTnI＜0.001。第52页/共59页表3死亡组治疗前、后3指标水平比较组