肠内营养基础知识

肠内营养基础知识第1页/共129页肠内营养基础知识

基础营养学

人体消化系统的组成

肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施第2页/共129页3机体生存需要什麽？基础营养学第3页/共129页第4页/共129页5营养物质的主要功能

主要营养物质微量营养物质第5页/共129页能量

机体的能量需要优先于其他所有需要.

测定单位:千卡(Kcal)

千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)

作用:肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动.

来源:1克蛋白质4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(30～35%)1克碳水化合物4Kcal(50～60%)

每天能量需求:健康成人35～45Kcal/kg/day第6页/共129页7能量释放 食物被消化分解为简单易吸收的基本单位而被血液吸收运送到机体的组织细胞碳水化合物脂肪蛋白质乙醇葡萄糖和

其它单糖脂肪酸和甘油+O2能量+CO2+水在细胞内这些燃料:被氧化（燃烧）:释放:氨基酸第7页/共129页8机体利用能量做什么?维持生存活动维持机体最基本的生存过程一切生物化学和新陈代谢反应基础体温防御机械反应能力肌肉的运动神经冲动的传递生长发育新细胞产生所需物质第8页/共129页9能量需求对于标准正常体重范围成人所需能量为:TER: 35-45kcal/kgbodyweight机体所需总热量(TER)

受年龄、性别、身高、体重的影响。可以利用标准平衡方法来进行测量和计算维持基本生存所需能量机体生长发育、修复组织、和生热过程所需能量机体活动所需能量基础代谢率(BMR)1.4to1.7xBMR第9页/共129页10蛋白质第10页/共129页11蛋白质来源第11页/共129页12结构蛋白:

肌肉纤维骨骼功能蛋白:

生物酶荷尔蒙激素抗体转运蛋白（载体）(白蛋白、血红蛋白)蛋白质亦可用于能量的来源第12页/共129页13蛋白质的构成单位COOHRestgroupH2NHC氨基酸氨基酸的分子组成为：氮(N),碳(C)氧(O),氢(H)一些可能包括硫的异体(S)第13页/共129页14蛋白质中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白质中主要原子是氮(N).一般标准蛋白质含氮量大约为16%N.含氮量（克）x6.25=蛋白质量（克）第14页/共129页15赖氨酸丝氨酸脯氨酸胱氨酸天冬酰胺甘氨酸组氨酸苯丙氨酸异亮氨酸蛋氨酸色氨酸苏氨酸缬氨酸亮氨酸天冬氨酸精氨酸谷氨酸酪氨酸丙氨酸谷氨酰胺蛋白质由氨基酸组成第15页/共129页16氨基酸必需氨基酸:人体内不能合成因此必须由日常膳食提供非必需氨基酸:在人体内能自身合成赖氨酸(Lys)苯丙氨酸(Phe)异亮氨酸(Ile)蛋氨酸(Met)色氨酸(Trp)苏氨酸(Thr)缬氨酸(Val)亮氨酸(Leu)丝氨酸(Ser)脯氨酸(Pro)天冬酰胺(Asn)甘氨酸(Gly)丙氨酸(Ala)天冬氨酸(Asp)谷氨酸(Glu)组氨酸(His)第16页/共129页17条件必需氨基酸精氨酸(Arg)谷氨酰胺(Gln)胱氨酸(Cys)酪氨酸(Tyr)对于婴幼儿（特定的一段时期）是必需氨基酸.因为此阶段肝脏的一些酶系统尚未成熟在象外伤和脓毒病等清况下成为人体必需氨基酸.第17页/共129页18蛋白质的结构COONH3-+不同的氨基酸排列组合成蛋白质第18页/共129页19蛋白质的质量取决于在体内的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白质所含的氨基酸谱和其中必需氨基酸的含量决定高生物利用度(HBV)所有必需氨基酸的充足供给.例：肉类、牛奶、鸡蛋及其它动物蛋白低生物利用(LBV)

度一种（或多种）必需氨基酸供给不足:既所谓“限制氨基酸”. 例：谷物、谷类植物和大豆类

第19页/共129页

消化:蛋白质---多肽---短肽,游离氨基酸

吸收:游离氨基酸;

短肽.

代谢:氨基酸的转换;

蛋白质的合成;“燃烧”提供能量.

蛋白质第20页/共129页21脂肪第21页/共129页22脂肪来源第22页/共129页23脂肪提供：必需脂肪酸脂溶性维生素的载体磷酸单酯酶胆固醇能量供给品尝滋味第23页/共129页24日常膳食中脂肪的结构甘油三酸酯磷脂甘油l磷酸盐甘油脂肪酸

脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸第24页/共129页25脂肪的组成结构图一个脂肪酸CCCHHHHHHCCHHHHCCHHHHCOOHH脂肪分子的组成碳(C),氢(H)和氧(O)第25页/共129页26COOH

多不饱和脂肪酸(n-3碳原子)(>1个不饱和键)COOH

多不饱和脂肪酸(n-6碳原子)(>1个不饱和键)COOH

单不饱和脂肪酸(有一个不饱和键）COOH

饱和脂肪酸(没有不饱和键s)脂肪酸的分类根据结构中所含不饱和键的数及第一个不饱和键的位置分类：:链的长度

(根据碳原子的数量)C2-C6 :短链脂肪酸C8-C12 :中链脂肪酸C14-C24 :长链脂肪酸639969第26页/共129页27长链甘油三酯(LCT)由长链饱和的和不饱和的脂肪酸组成(C14-C24)LCT的来源是由鱼等海产品、植物油和人造黄油提供它们不易溶于水需要脂肪酶和胆酸的参与来进行消化和吸收与中链甘油三酯比较，难于被吸收其中包含有必需脂肪酸第27页/共129页28中链甘油三酯(MCT)由中链饱和脂肪酸组成(C8-C12)MCT的天然来源是椰子脂肪由于它们的链较短相对易溶于水较长链脂肪酸更易吸收和氧化第28页/共129页29甘油三酯脂肪酸+甘油甘油三酯

中链甘油三酯吸收最快(无须重新组合,直接进入门静脉),需胆汁,脂肪酶最少.进入线粒体产能时，不需肉毒碱转运，减轻网状内皮细胞负荷及肝细胞浸润，更适合于肝功能不良的病人。

脂肪的消化吸收

胆汁胰脂酶肠粘膜乳糜微粒淋巴第29页/共129页30短链脂肪酸(SCFA)由结肠内所含膳食纤维的内容物在结肠内正常菌群酵解产生短链脂肪酸是结肠细胞的主要能量来源第30页/共129页31碳水化合物第31页/共129页32碳水化合物它的唯一功能是提供能量第32页/共129页33碳水化合物的来源葡萄糖、果糖、蔗糖乳糖蔗糖淀粉、多聚糖、麦芽糖第33页/共129页34碳水化合物的组成结构CH2OHCCCCOCHHOHHHOHOHOH一个单糖分子碳水化合物是由碳原子(C),氢原子(H)和氧原子组成(O)第34页/共129页35碳水化合物的分类

单糖 双糖葡萄糖果糖半乳糖麦芽糖蔗糖乳糖低聚糖(最多达到10个)多聚糖(10-100.000)例.淀粉,麦芽糖糊精.........第35页/共129页36碳水化合物的需要正常情况下碳水化合物的摄入量应占总能量的50%-60%碳水化合物在体内被分解成易被人体细胞吸收利用的原料-葡萄糖脑细胞的活动主要有葡萄糖提供能量，日常摄入50-100克的碳水化合物可以为人体脑细胞提供所需的适量葡萄糖。

第36页/共129页37过量的碳水化合物葡萄糖从门静脉进入肝脏并从肝脏进入血液循环而到机体内各个组织中葡萄糖以糖原的形式在肝脏（最大量约为100克）和肌肉（最大量约为300克）内储存肝脏内过量的葡萄糖将要被转化第37页/共129页38膳食纤维第38页/共129页39膳食纤维的来源第39页/共129页膳食纤维:

一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物.功能:

经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸；促进结肠对水和电解质的重吸收；维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；增加粪便重量，改善便质.第40页/共129页非淀粉多糖菊粉、低聚果糖耐消化淀粉木质素非纤维素多糖纤维素可溶性非纤维素多糖半纤维素膳食纤维的分类第41页/共129页膳食纤维功能:可溶性纤维---酵解产生短链脂肪酸.---降低单糖吸收速度,改善糖耐量.

不溶性纤维---吸收水分,增加粪便.---促进肠蠕动,改善肠道功能.来源:植物,蔬菜,粗质谷物.需要量:健康成人每日摄入纤维30克.第42页/共129页43水第43页/共129页44水的来源第44页/共129页水

水是生命所必需的.占体重的65～70%

功能:*溶剂*载体*润滑*调节体温来源:饮品,水果,蔬菜.

需求:正常人一般情况下每天需要约2500毫升水.(每摄入1千卡能量需要1毫升水)

保持机体水平衡十分重要.第45页/共129页46矿物质和微量元素机体正常机能所需要的无机物质机体对15种矿物质和微量元素有 很少量的正常需求在体内含量占总体重的3-5%

第46页/共129页47矿物质和微量元素矿物质六种成份为人体必需的营养要素在液体流动和电解质平衡方面起着重要的作用机体骨骼，牙齿及神经冲动的传递的正常进行所必需物质微量元素九种成份为人体必需的营养要素对机体新陈代谢过程起一定的作用是血液红细胞，细胞合成，酶，皮肤，牙齿的正常发育所需物质第47页/共129页48维生素第48页/共129页49维生素的定义正常生理代谢所必需的有机物质机体对维生素有很少量的需求第49页/共129页50维生素的分类水溶性维生素不能在机体内储备需要每日一定量的摄入过量摄入可从尿液排除脂溶性维生素储备在机体内的肝脏和脂肪组织过量摄入可造成机体中毒第50页/共129页51脂溶性维生素维生素A: 视黄醇,类胡罗卜素(维他命原A)维生素D: 维生素D3在阳光的帮助下可在机体内合成维生素E: 生育酚维生素K: 叶绿醌第51页/共129页52水溶性维生素vitaminB1 :硫胺VitaminB2 :核黄素 vitaminB6 :维生素B6,吡哆醛,吡哆胺vitaminB12 :钴胺素烟酸 :烟酸（尼克酸）,烟碱叶酸

:叶酸vitaminC :抗坏血酸泛酸维生素H生物素 第52页/共129页53饮食中的其它成份第53页/共129页54饮食中的其它成份在日常膳食中还有一些同样对人体健康很重要但未被分为营养素中的特定的一种的营养物质.这些物质包括：维生素B复合体,类胡罗卜素,肉毒碱,牛磺酸,纤维醇和黄素.第54页/共129页营养学基础知识基础营养学

人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施第55页/共129页第56页/共129页分泌、蠕动、消化、吸收消化道的功能消化：摄入食物中的营养成分逐步分解为能被小肠粘膜吸收的单一的分子形式的过程。吸收：消化过程后，营养成分经小肠粘膜吸收并转运到肝脏而被利用。第57页/共129页口腔

搅拌唾液味觉吞咽第58页/共129页第59页/共129页小肠长度：4～6米组成： 十二指肠 空肠 回肠小肠粘膜结构特点：小肠皱襞 小肠绒毛 微绒毛第60页/共129页第61页/共129页第62页/共129页小肠是如何消化、吸收营养素的？第63页/共129页大肠第64页/共129页营养学基础知识基础营养学

人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施第65页/共129页营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病

并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的原因和结果医疗费用增高第66页/共129页营养不良在临床普遍存在据统计40-50%的住院病人有营养不良危重病人都存在营养摄入不足的问题第67页/共129页如何评判一个人的营养状况？第68页/共129页人体的化学组成基本化学组成:蛋白质,脂肪,碳水化合物,矿物质,水机体组成:BF体脂25%LBM瘦体群75%BCM体细胞群40%ECM细胞外支持组织35%骨骼肌内脏其它组织细胞第69页/共129页营养指标的测定1.静态营养指标

身高体重指数对营养状况的粗略估计,

易受人体中水份含量的影响皮肤折褶厚度反应人体中脂肪的储存肌酐身高指数反应人体肌肉总量血清蛋白水平反应人体内脏蛋白质状况淋巴细胞计数反应细胞免疫功能第70页/共129页2.动态营养指标能量消耗测定氮平衡测定：氮平衡(B)=氮入量(I)-氮出量(U+F+O)营养指标的测定第71页/共129页营养不良的分类1.蛋白质-能量营养不良

(消瘦型)2.蛋白质营养不良

(恶性营养不良)3.混合性营养不良

(长期营养不良)第72页/共129页临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，

促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段满足机体营养需求；改善营养状态，提高对治疗的耐受性；促进伤口愈合；增强免疫力，减少并发症；降低死亡率，缩短病程。第73页/共129页什么是临床营养？肠内营养肠外营养完整的临床营养概念：以临床治疗的手段供给病人各种营养素。第74页/共129页临床营养治疗与代谢研究在近30年来有很大的发展，被誉为20世纪医学上的一大进展第75页/共129页现代营养治疗的发展20世纪70年代以前，病人有无法进食或胃肠功能障碍时，营养支持有困难1968年Dudrick等倡用“静脉高营养”

(intravenoushyperalimentation)1970年将Greenstein研究的“太空饮食”

(spacediet)“要素膳”(elementaldiet)

应用于临床第76页/共129页肠外营养1968年代以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick,Wilmore

倡导了“IntravenousHyperalimentation”1970s

肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用第77页/共129页肠内营养自古重视经肠营养，但当病人无法进食或胃肠功能有障碍时，无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法第78页/共129页1970年 临床应用 太空膳食(spacediet)

要素膳食(elementaldiet)1980s

肠功能的重新认识1990s

肠内营养进入发展期肠内营养第79页/共129页1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位BacterialTranslocation损害第80页/共129页肠道功能的重新认识1980s以前 －机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 －机体应激时，肠道是一中心器官 －肠道是一免疫器官，含有全身60%

的淋巴细胞第81页/共129页临床营养的现状

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1：20第82页/共129页肠内营养还是肠外营养？Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时。肠外营养仅用于：第83页/共129页为什么要尽可能用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）第84页/共129页Reference:2002ASPEN第85页/共129页肠内营养的适应证胃肠道功能正常或基本正常，但因各种原因无法通过或无法完全通过正常进食获得足够营养摄入的各科病人，如：各种危重病人、外科病人围手术期、脑卒中病人、创伤病人、肿瘤病人等等---整蛋白肠内营养制剂某些胃肠道相关疾病引起的胃肠道功能不全，如急性胰腺炎、短肠综合征、肠瘘等，以及其它因手术或创伤等应激因素造成的短期内胃肠道功能不全的病人---短肽+氨基酸肠内营养制剂（预消化配方）第86页/共129页肠内营养的禁忌证

胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染第87页/共129页肠内营养制剂的选择1.整蛋白配方（如：能全素、能全力）适用于消化、吸收功能基本正常的病人。2.短肽＋氨基酸配方（如：百普力、百普素）适用于只有部分消化、吸收功能的病人。3.疾病特殊配方4.组件配方第88页/共129页肠内营养制剂与匀浆膳的比较

肠内营养制剂匀浆膳配方完全均衡，成份确切。配方不完整，成分不确切。不含乳糖。不能去除乳糖，容易造成腹泻。安全卫生。制备过程容易发生微生物污染。渗透压低。渗透压高，容易造成高渗性腹泻。质地均匀细腻，便于管饲。溶解度差，易结块，管饲时易堵管。保存期长，不易受污染。不能保存，易受污染、变质。操作方便。操作麻烦，不安全。第89页/共129页肠内全营养治疗ETNT(EnteralTotalNutritionTherapy)第90页/共129页第91页/共129页第92页/共129页1.全面、均衡，符合生理；2.维护胃肠道功能；3.保护肝脏功能；4.提高机体免疫力；5.降低高分解代谢；6.经济又安全。临床治疗，从肠内全营养治疗开始第93页/共129页营养学基础知识基础营养学

人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念

肠内营养的实施第94页/共129页管饲喂养适应证胃肠道是否有功能否是肠外营养膳食摄入>90％需要量否是管饲喂养膳食摄入第95页/共129页

怎样进行管饲喂养配方选择

成分和能量,液体或粉剂,

整蛋白配方或短肽氨基酸配方输注途径选择

鼻胃管,鼻肠管,胃造口,空肠造口选择输注方式

连续滴注,间歇性重力滴注滴注,

一次性输注 第96页/共129页粉剂的配制配制前，操作人员必须洗手先加入足量配方，倒入少量温开水用打蛋器搅拌，直至完全溶解再加温开水至500ml，搅拌均匀将配好的液体倒入消毒的输液容器中第97页/共129页

配制器具的选择器具用加热消毒的方法为最好在65度的水中浸没10分钟，或在高

温下几分钟即可杀灭大部分微生物消毒后的器具让其自然晾干最理想的是使用一次性器具第98页/共129页

配方的悬挂及储存时间配制好的输液可在冰箱储存24小时刚从冰箱中取出的输液不能马上

输给病人可将输液容器浸泡在温水中加温，

不可煮沸输液在室温下悬挂时间应<8小时输液管的使用时间不能超过24小时第99页/共129页肠内营养的途径选择：第100页/共129页选择进入途径的关键因素1.管饲的预期时间

2.肺吸入的风险程度

第101页/共129页

标准肠内营养输注系统

各种喂养管

+

肠内输液泵

+

泵管第102页/共129页

提供稳定的，持续的灌注率避免快速灌注引起的胃肠道并发症肠内输液泵的益处第103页/共129页肠内营养输注的实施

尽可能采用匀速持续滴注的方式；逐渐增加输注速度和输液量；注意营养液的温度不能太低；注意操作卫生，每次管饲前后用

清水冲洗管道；胃内喂养时应定时检查胃滁留量；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。第104页/共129页肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注胃肠道并发症最小营养吸收最好病人活动时间少危重病人及空肠造瘘的患者

第105页/共129页连续经泵输注目前临床多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始时输注速度宜慢，为40-60ml/h，

待3-4日后逐渐达到100-150ml/h，开始

时采用低浓度，再逐渐增加浓度。此输注方式，病人胃肠道不良反应少，

营养治疗效果好。-----吴肇汉等，实用临床营养治疗学。

2001年10月第1版，上海科学技术出版社。169.第106页/共129页肠内喂养的起始剂量第107页/共129页逐渐停止肠内喂养第108页/共129页

输注计划（1）毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-12小时12-24小时5075100152535第二天0-6小时6-12小时1001253540第三天1251504050第109页/共129页输注计划（适用于严重营养不良的患者）毫升/小时滴数/分钟第一天0-6小时6-24小时25501015第二天0-6小时6-12小时12-24小时75100100253535第三天10035第四天12540陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践.

1998年8月第1版，第二军医大学出版社，141第110页/共129页检查管道位置的方法X线透视从喂养管中吸取液体，测定pH值第111页/共129页鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度喂养前检查病人胃潴留量

<200ml，等量替换

>200ml，替换200ml

如胃潴留量>800ml，延缓喂养第112页/共129页肠内营养的护理原则

--常规护理监测患者的液体进出量定期测定电解质、血糖、肝功能等评定病人的营养情况口腔护理第113页/共129页肠内营养的护理原则

--输注护理输注导管应每日更换一次控制输注速度，可用输液泵控制速度观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人

不能耐受，可减慢输注速度或停止输注胃内输注时，病人应取头高30°-45°

卧位，以减少误吸发生率第114页/共129页肠内营养的护理原则

--管道护理妥善固定管道，防止导管移位、脱出胃造口及空肠造口处的敷料应每隔

2-3日更换1次定期冲洗管道，连续输注营养液时，应

每4-6小时用无菌水冲洗喂养管1次。每日

输注完毕，应用无菌水冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管道

(至少30毫升清水），以免管道堵塞。第115页/共129页肠内营养的护理原则

--心理护理肠内营养前，应提前告之病人肠内营养的益处，必要时介绍成功的病例，增强病人的信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理管饲过程中出现的问题，提高病人的安全感长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，以便让病人参与实施管理第116页/共129页肠内营养基础知识基础营养学人体消化系统的组成肠内营养治疗的基本概念肠内营养的实施第117页/共129页经肠管饲喂养的常见并发症及处理原则第118页/共129页1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养有关原因第119页/共129页应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空