胸部损伤病人的护理31资料

胸部损伤病人的护理31资料第1页/共118页胸部损伤教学目标了解胸部损伤病因病理及分类；了解肋骨骨折、气胸、血胸的病因及诊断要点。熟悉胸部损伤各病种的临床表现、处理原则；熟悉胸部损伤病人的护理措施。掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流的护理。重点及难点：反常呼吸、纵隔扑动。第2页/共118页第一节概述解剖特点一：胸壁：由肋骨、胸骨、胸椎为支架，加上肌肉、软组织组成二：胸膜腔:密闭、负压：-0.78

～-0.98kpa(-8-10CmH2O)第3页/共118页【解剖生理】胸壁胸膜胸腔内器官第4页/共118页胸腔解剖第5页/共118页肋骨肺脏心脏大血管胸膜腔静息状态：-４～-６cmH2o吸气时：-8～-10cmH2o

呼气时：-3～-5cmH2o

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解剖

胸壁--胸椎、胸骨、肋骨

--肌群、软组织、皮肤胸膜—脏、壁层脏器—心、肺、主动脉、大血管食管、迷走神经、气管作用：支撑保护内脏，参与呼吸功能生理：

胸膜腔正常负压为-8~-10cmH2O

第7页/共118页胸膜腔负压生理功能胸膜腔负压增加上下腔静脉的回心血量助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能第8页/共118页胸部损伤分类

胸膜腔是否与外界相通闭合伤开放伤钝性伤：胸壁(软组织)挫伤、单纯肋骨骨折冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤锐器伤开放性气胸火器伤开放性血胸第9页/共118页按胸部损伤的器官组织可分为胸壁、肋骨、胸骨损伤肺和支气管损伤心脏和大血管损伤食管损伤胸导管损伤膈肌损伤第10页/共118页胸部是身体暴露较大的部分，易受外伤。第11页/共118页第12页/共118页

第二节

肋骨骨折

(Ribfracture)第13页/共118页肋骨骨折占胸外伤40-60%，中老年人多见，儿童少见第1～3肋骨：不易

第4～7肋：最易

第8-10肋：不易

第11～12肋：不易

第14页/共118页好发部位第1～3肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少骨折。第4～7肋骨较长且固定，最易骨折。第8～10肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用，不易骨折。第15页/共118页肋骨骨折临床分类按肋骨骨折的数目、程度及病理生理改变特点分类单根肋骨骨折多根多处肋骨骨折第16页/共118页第17页/共118页外力直接暴力间接暴力外力1.外来暴力 2.病理因素肋骨骨折病因第18页/共118页1．病因

肋骨骨折可分为闭合性和开放性两种。平时多为闭合性肋骨骨折，因暴力或钝器撞击胸部，使肋骨直接在受伤部位向内弯曲而折断；或因胸部前后受挤压，使肋骨向外过度弯曲处折断。战时多为开放性肋骨骨折，多由火器伤引起。第19页/共118页根据损伤因素分①直接暴力常使着力处的肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸；如拳棒打击、车撞等。

断端向内移位第20页/共118页第21页/共118页根据损伤因素分②间断暴力当前后挤压胸部时，造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断，断端若刺破皮肤，则形成开放性骨折。

断端向外移位第22页/共118页

2．病理生理

①肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或引起咯血等。②同时，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不张。第23页/共118页

③多根多处肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撑，而出现相应部位胸壁软化：

在吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁向内凹陷；

呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出；这和其他部位的胸壁活动正相反，称为反常呼吸运动。第24页/共118页吸气时----胸腔压力变小废气胸壁内陷纵膈、心脏移位膈肌下降吸气第25页/共118页呼气时----胸腔压力变大纵膈、心脏移位废气胸壁外突膈肌上升呼气第26页/共118页反常呼吸第27页/共118页

④如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。

第28页/共118页呼吸功能障碍多根多处肋骨骨折病理生理

反常呼吸运动通气减少气体摆动纵隔摆动循环功能障碍肋骨骨折疼痛第29页/共118页临床症状疼..闷..第30页/共118页单纯肋骨骨折临床表现二痛一响疼痛压痛：直接压痛、间接压痛骨擦感（响）合并血、气胸的表现第31页/共118页多根多处肋骨骨折临床表现二痛一响胸廓扁平或内陷反常呼吸呼吸困难休克表现第32页/共118页实验室检查胸部X线片辅助检查第33页/共118页胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿第34页/共118页肋骨骨折治疗原则闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。闭合性多根多处肋骨骨折消除反常呼吸

包扎牵引内固定第35页/共118页1、闭合性单处肋骨骨折原则是止痛固定和防止肺部感染。胸廓胶布固定：方法、时间2－3w止痛：防治肺部感染建立人工气道·第36页/共118页包扎第37页/共118页2、闭合多根双处或多根多处骨折：首先应控制反常呼吸。胸壁加压包扎，用厚敷料压在胸壁软化区。现场急救处理适用。胸壁肋骨牵引固定术：胸内固定；机械正压辅助呼吸

3、开放性肋骨骨折：清创、固定骨折。胸膜腔闭式引流术预防感染第38页/共118页牵引第39页/共118页护理诊断气体交换受损疼痛潜在并发症护理措施维持有效气体交换减轻疼痛预防感染第40页/共118页第三节气胸

（pneumothorax）

第41页/共118页气胸：胸膜腔内积气形成：肺组织破裂气管、支气管破裂食管破裂（经纵隔）胸壁裂口第42页/共118页第43页/共118页气胸分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸第44页/共118页一、闭合性气胸胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，空气不再进入。第45页/共118页闭合性气胸病理生理呼吸功能受损通气换气减少肺萎陷胸内积气肺呼吸面积减少第46页/共118页闭合性气胸临床表现症状

少量气胸：无症状或仅有轻度气促

大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难体征

视——呼吸幅度降低，伤侧部位饱满肋间隙增宽

触——气管向健侧移位

叩——呈鼓音

听——呼吸音减弱或消失第47页/共118页X线表现闭合性气胸（左侧）第48页/共118页闭合性气胸治疗小量积气：不需处理大量积气－胸穿——抽气－胸腔闭式引流防治感染第49页/共118页二、开放性气胸胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由进出胸膜腔

第50页/共118页开放性气胸第51页/共118页第52页/共118页纵隔扑动示意图第53页/共118页开放性气胸病理生理负压消失纵隔摆动V/Q失调引起循环及呼吸功能的受损第54页/共118页开放性气胸临床表现症状

呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难

循环系统：脉快、血压甚至休克体征

视---开放性伤口

触---气管向健侧移位

叩---呈鼓音

听---“嘶-嘶-”声，呼吸音减弱或消失第55页/共118页开放性气胸治疗急救处理：使开放性变为闭合性气胸胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流术预防处理并发症：纠正缺氧、休克、感染第56页/共118页开放性气胸急救第57页/共118页三、张力性气胸伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣状，吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能排出。胸膜腔内压力不断增高，导致呼吸、循环功能障碍，又称高压性气胸。第58页/共118页张力性气胸第59页/共118页张力性气胸病理生理伤侧肺严重受压萎陷健侧肺亦受压纵隔移位腔静脉扭曲变形回心血减少张力性气胸第60页/共118页张力性气胸临床表现症状

进行性呼吸困难、紫绀及休克,病人有濒死感体征

视——呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱满肋间隙增宽

触——握雪感、气管向健侧移位

叩——呈鼓音

听——伤侧呼吸音消失第61页/共118页张力性气胸治疗急救：可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压，并可连接一末端剪有小口的、起到单向活瓣作用的塑料袋、或气球、避孕套、胶指套。胸腔闭式引流术；必要时开胸手术抗炎、及对症处理。第62页/共118页单向活瓣第63页/共118页单向活瓣排气减压第64页/共118页左侧少量气胸第65页/共118页左侧大量气胸第66页/共118页三种气胸比较

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀、休克较大肺泡裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀、休克，胸穿有高压气体向外冲第67页/共118页现场急救反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，消除反常呼吸开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸张力性气胸：粗针头排气减压后立即胸腔闭式引流术第68页/共118页护理诊断气体交换受损疼痛潜在并发症第69页/共118页护理措施维持有效气体交换减轻疼痛与不适预防肺部和胸腔感染做好胸膜腔闭式引流的护理健康教育第70页/共118页维持呼吸功能－镇痛－保持呼吸道通畅半卧位、吸氧有效咳嗽、深呼吸祛痰解痉/雾化吸入吸痰、气管切开、呼吸机辅助第71页/共118页胸膜腔闭式引流

的实施与护理目的原理适应证胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流管的安置护理措施第72页/共118页胸膜腔闭式引流

目的1.排除胸膜腔内的液体及气体。2.重建胸膜腔内负压，使肺复张。3.平衡压力，预防纵隔移位。第73页/共118页原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。

第74页/共118页适应证

气胸血胸脓胸心胸手术后第75页/共118页胸膜腔闭式引流管的安置目的部位管径————————————————排气锁骨中线第1cm2肋间————————————————排液腋中/后线第1.5~2cm6~8肋间————————————————排脓脓腔最低点1.5~2cm————————————————第76页/共118页第77页/共118页第78页/共118页第79页/共118页引流装置1第80页/共118页引流装置2第81页/共118页引流装置3第82页/共118页第83页/共118页第84页/共118页护理措施1.保持管道的密闭2.严格无菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通畅4.观察和记录5.拔管（指征、方法）第85页/共118页1.保持管道的密闭（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。第86页/共118页2.严格无菌操作，防止逆行感染（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。第87页/共118页

距胸腔60Cm，观察引流量时水封瓶不能倾斜，以免长玻管露出水面。第88页/共118页3.保持引流管通畅（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位第89页/共118页第90页/共118页4.观察和记录（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录第91页/共118页5.拔管（1）拔管指征：引流液<50ml/24h，脓液<10ml/24h，无气体溢出,无呼吸困难，听诊双肺呼吸音恢复、x线示肺膨胀良好（2）协助医师拔管方法：深吸一口气后屏气拔管、迅速用凡士林纱布覆盖（3）拔管后观察：拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是否有渗液及皮下气肿第92页/共118页第93页/共118页第四节血胸

（hemothorax）

第94页/共118页概念：胸部损伤引起胸膜腔内积血,称为血胸.常伴有气胸称为血气胸.病因：利器损伤胸部或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管引起胸膜腔积血。第95页/共118页病理生理

1.失血性休克2.积血，肺受压萎缩、纵隔移位，呼吸循环功能不全3.血液不凝，机理：心、肺、纵膈的运动有去纤维蛋白作用4.血凝：机理：若短时间内大量出血，去纤维蛋白作用不完善可凝固成血块，胸内血块机化，形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸运动功能。5.感染——脓胸第96页/共118页血胸分类第97页/共118页临床表现根据出血量、速度、病人体质不同表现各异1.小量<500ml，无症状，肋膈角消失。2.中量（500-1000ml）或大量（>1000ml），休克征象，胸内大量积液及压迫征象；3.合并气胸显示气液平面小量中量大量第98页/共118页血胸分类按胸腔积血量多少可分为出血量胸部X片

少量<500ml膈肋角消失

中量500-1000ml上界可达肺门平面

大量>1000ml上界达肺门平面以上

可达胸膜腔顶

第99页/共118页血胸x线表现（右侧中等量血胸）第100页/共118页治疗1.非进行性血胸（1）小量：观察24h摄片，自行吸收（2）积血量多，胸腔穿刺抽出积血，以及胸腔闭式引流。2.进行性血胸输血补液，抗休克，术前准备，手术。

第101页/共118页治疗3.凝固性血胸出血停止后及早开胸，清除血块和积血4.机化性血胸伤情稳定后及早进行血块清除及纤维组织剥脱术。5.感染性血胸：按脓胸处理。6.抗感染第102页/共118页护理诊断组织灌注量改变气体交换受损潜在并发症：感染第103页/共118页护理措施维持有效的心排出量和组织灌注量促进气体交换，维持呼吸功能预防并发症第104页/共118页进行性胸内出血的征象脉搏逐渐增快，血压持续下降输血或补液后血压不回升，或升高后又下降血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大闭式引流后，引流血量持续3小时每小时超过5ml/Kg/h（200ml/h）第105页/共118页第五节

心脏损伤第106页/共118页心脏损伤心脏、大血管创伤多为致命性的，在临床上很少见，约占胸外伤的2－4％，死亡率较高，大多在受伤现场或运送至医疗机构途中死亡，只有小部分获得救治。第107页/共118页第108页/共118