自动化腹膜透析的临床应用

自动化腹膜透析的临床应用第1页/共41页内容

APD治疗的现状和趋势

APD和CAPD的比较及评价

APD常见治疗模式

应用人群

展望

APD：泛指所有以自动化机器代替手工进行腹透操作的治疗方式第2页/共41页APD%>50%Denmark,Ireland,Belgium,

US,Portugal,Finland,Canada,Australia,

Israel,NorwayNetherlands,

France,NewZealand,UK,Slovenia,Germany,Spain≈20%HK,

KoreaAPD%发达国家(依次） 发展中国家(依次）》>50%Oman,UAE,

Tunisia,Brazil20~50%Poland,SaudiArabia,Slovakia,Uruguay,

Jordan,Turkey,

Croatia<20%Hungary,Malaysia,Estonia,Serbia&Montenegro,SouthAfrica,Bulgaria,Thailand,

Russia,Algeria,Macedonia,Belarus,Argentina,India,Bosnia&

Herzegovina共130国家,1997~2008,数据来自于注册登记资料,卫生部门,

学术组织和厂家(ChinaandIndiaexcluded)-JAmSocNephrol2012;

23:533-544210~650.%9%Italy,

Gre4ec7e,

.2%0.1%14.6%第3页/共41页APD在中国使用现状0.3%0.3%0.2%0.2%0.3%0.2%0.1%0.1%0.0%0.2%0.4%0.3%0.3%20112012201320142015历年来APD占比各省市现有存活APD病人占比百特数据-2015年6月第4页/共41页 预计10年内，APD在我国腹透人群占比将超过20%。

中国经济水平的稳步发展

非传染性慢性疾病发病年龄提前，ESRD人群也趋于年轻化，对社会回归和自由生活的追求

移动医疗和传统医疗的融合，使得人们愈来愈接受便利的家庭化治疗

治疗本身带来的生活质量提高不断增强医护人员的信心APD在中国的发展趋势第5页/共41页内容

APD治疗的现状和趋势

APD和CAPD的比较及评价

APD常见治疗模式

应用人群

展望第6页/共41页发表来源国家样本量(CAPD/APD)随访(yrs)终点结果“>”:好于200311999~2001

USRDS美国>30,000——1年生存率和技术生存率APD>CAPD200622000~2003

Baxter美国40/869——技术生存率APD>CAPD200841999~2004ANZDATA澳大利亚/新西兰2393/17355生存率和技术生存率APD=CAPD200931996~2004

USRDS美国42,942/23,4392~10生存率和技术生存率APD=CAPD200951997~2006NECOSAD荷兰562/875生存率和技术生存率APD=CAPD201162003~2008单中心英国178/1945生存率和技术生存率APD=CAPD1. KidneyInt

Suppl2003

;(88):S3-122. KidneyInt

Suppl2006

;(103):S133-73. KidenyInt2009;76(1):97

107---------观察性研究4. KidneyInt

2008;73(4):480-8ClinJAmSocNephrol

2009;4(5):943-9NephrolDialTransplant

2011;26:1702–1708第7页/共41页PeritDialInt.

2011;31:301-307•Taiwan,1997~2008,FU

6.4yrs(mean)161APD,

121CAPD• APD组年龄更轻（52.4VS56.3yrs）,其他（BMI,

DM%,

腹膜转运类型，生化参数及透析充分性）均无差异死亡率技术失败率第8页/共41页NephrolDialTrans-plant.

2010;25:1973-1979ANZDATA,1999~2004,FU

6.4yrs(mean)• 高转运者（142APD,

486CAPD）• APD组年龄更轻，白种人更多,糖尿病更少，在大中心治疗的比例更少；腹膜转运类型和CAPD组无差异CAPDAPDCAPDAPD生存率技术生存率第9页/共41页technique

survivalGroupPatient

survivalTechnique

survivalUnivariateHR(95%CI)MultivariateHR(95%CI)UnivariateHR(95%CI)MultivariateHR(95%CI)High0.57(0.35-0.94)0.56(0.35-0.87)0.93(0.67–1.28)0.88(0.64–1.21)High-A0.98(0.72-1.34)1.08(0.81-1.45)1.16(0.95–1.40)1.17(0.95–1.44)Low-A0.70(0.46-1.07)0.98(0.66-1.45)0.99(0.75–1.33)1.02(0.77–1.35)Low2.21(1.24-3.93)2.19(1.02-4.70)1.35(0.79–2.28)1.24(0.67–2.29)NephrolDialTrans-plant.

2010;25:1973-1979进一步的病例对照分析显示：在年龄，糖尿病和种族匹配后，高R转es运ults患o者f

in接ten受tion-to-t治rea疗tC仍ox然pr降op低ort了ion总al

体ha死zar亡ds风m险odel

analysesoftherelativehaAzaPrDdofAPDversusCAPDforpatientsurv(HivaRl

a0n.d60,95%CI

0.36–0.96)第10页/共41页合并症少者死亡率：APD<CAPDHK,

retrospectivecohort,FU21.9

moCAPDVSAPD:

180:90CAPD:

6L/d• APD:

9.2±2.3L/dNephrology2013;18:

356–364第11页/共41页Nephrology2013;18:

356–364第12页/共41页因此：APD在非老年人，高转运及合并症少者生存率高于CAPD

更加灵活地调整透析方案，保证水分和溶质的清除

减少透析操作带来的“Burn-out”

APD提高生活质量的益处在这些人群中更加显著第13页/共41页---------观察性研究-12006.发表来源国家样本量(CAPD/APD)随访发生率(CAPD/APD)结果“>”好200511994~1997USRDSUS9190/27856mo-2yr0.74VS

0.70次/病人年A>C200922002~2003多中心UK538/3252yr0.81VS

0.66次/病人年A>C200931996~2005多中心Canada3180—1.03(0.91-1.16)No

dif201142003~2008单中心UK178/1945y0.41VS

0.32次/病人年A>C201151993~2007单中心Netherlands112/9314yr0.65VS

0.62次/病人年No

dif20116AmPeri1997~200J8KidneyDis.

2005;t单Dia中l

In心t.2009;29:2Taiwa45n:372-38097-302121/1614.5.6.4yrNe(Mph)rol

DiaPeritDial

InPeritDial

In0.39VS

0.24次/病lT人ra年nsplant.

2011;26:1702-170t.

2011;31:39-47t2010;

31(3):301-307A>C83. Clin20147JAmSoc

Nephrol.2003~20112009;4:1195Aus/NZ2761/41978.Cl—inJAm

SocGN+ep:0hr.o9l

200(104.;98:010-911–.010)97C-:0.81(0.69-0.94)A>CA>C第14页/共41页腹膜炎CAPDVS

APD-RCTNetherlands,

1988~1991FUto1992Aug,41VS41

patientsAnnInternMed.

1994;120:264-271评价结果CAPDVS

APD生存率No

difference2VS4

死亡技术生存率No

difference平均技术失败时间

26VS30月腹膜炎APD好于CAPD0.94VS

0.51次/病人年透析充分性No

differenceKt/V,Ccr,

贫血，高血磷，高血压控制方面并发症No

difference外口感染，疝气，渗漏等残余肾功能No

difference4.0to2.8mL/min/1.73m2

VS5.4to2.1mL/min/1.73

m2第15页/共41页APD对预防腹膜炎方面的作用？益处减少换液次数腹透液存腹时间长短对腹膜免疫功能的影响白天体力活动增加利于机体免疫功能待解决接头的保护装置暂时管路分离的安全措施研发生物相容性更好的透析液

APD和CAPD同样需要规范培训，减少操作污染；其他非操作污染导致的腹膜炎风险仍然存在第16页/共41页发表来源国家样本量(CAPD/APD)随访结果“>”:好于200111993~2001NECOSADNetherlands59/37—APD>CAPDMetalhealth,lessdepression/anxiety20102Cross-sectionalTurkey48/20—APD=CAPD201132003~2008Single-centerUK178/1945

yrsAPD=CAPD201141997~2006NECOSADNetherlands486/643mo~3yrsAPD=CAPDAPD对生活质量的影响-------观察性研究1. PeritDialInt.2001;21:

306-3122. HemodialInt.

2010;14:515-522NephrolDialTransplant.

2011;26:1702-1708ClinJAmSocNephrol.2011;6:

537-542第17页/共41页Full

time

Full

timeHK,retrospectivecohort,FU21.9

moCAPDVSAPD:180:

90CAPD:

6L/d• APD:

9.2±2.3L/dNephrology2013;18:

356–364APD全职工作者更多

----观察性研究第18页/共41页生活质量CAPDVSAPD

-RCTDenmark• CAPDVSAPD:17:17,

25人完成研究APD(n=12)CAPD(n=13)P

valueMoretimeforwork,family,andsocial

activities3.2±1.21.2±0.50.00005Discomfort(physical)1.9±1.02.2±1.3NS

倾向+Discomfort(emotional)1.8±1.02.2±1.4NS

倾向+Appetite

(reduced)2.8±1.32.9±0.6NSSleep

problems2.3±0.91.8±1.3NSPeritDialInt.

1999;19:526-533第19页/共41页APD的水钠清除和残肾丢失• Spain，前瞻队列研究，1998~2002,FUto200353CAPD,51

APD•基线年龄、性别、原发病、糖尿病、合并症、腹膜转运类型和残余肾功能无差别调整方案•Kt/V，Ccr达标•容量控制•保护残肾AmJKidneyDis

2004;44(1):132-145第20页/共41页水分清除钠清除GFRAmJKidneyDis

2004;44(1):132-145第21页/共41页，发表来源国家样本量CAPD/APD随访水钠清除“<”:差于容量状态200411998~2002Spain53/5112~24APD<CAPDAPD血压控制更差20072Cross-sectionalTurkey32/30—APD<CAPDAPD:BNP和LVM更高，但血压无差别20093Cross-sectionalCanada90/68—APD=CAPD血压、水肿和降压药无差别20124Cross-sectionalNetherlands24/2021~30moAPD<CAPDAPD血压控制更差BNP更高1. AmJKidneyDis.2004;44:

132-1452. PeritDialInt.

2007;27:663-6683. ClinJAmSocNephrol.

2009;4:

1044-10504. ASAIOJ.

2012;58:132-136------观察性研究第22页/共41页YES• 高龄• 男性• 糖尿病• 低白蛋白血症低BMI• 收缩压高• 至少使用1次4.25%透析液NO• 透析龄• PD液类型APDvs

CAPD• 腹膜转运状态• 尿量HT和NYHA分期• 合并肝脏疾病Europe 6

国家，

28

中心，

639

例腹透病人，

BCM

测定容量状态（

排除无

icodextrin的区域）组织水负荷的危险因素PLoSONE2011;6(2):

e17148第23页/共41页

交换频度和存腹时间调整更灵活

配比不同浓度葡萄糖

对体型小者选择更适合的灌入量，减少淋巴回吸收

钠筛更明显，尤其短时大量脱水时

腹膜功能低转运者无法受益于夜间短频交换

平卧引流可能不如坐位

APD内置设定尽量满足存腹时间，引流可能不充分利弊第24页/共41页• 原发病不同• 基础残余肾功能水平• 容量负荷或不足• 血压控制• 心衰• APD的治疗模式• 超滤速度和量• 透析液的不同• RAAS阻断剂的使用• 肾毒性药物患者因素治疗因素第25页/共41页残肾功能CAPDVS

APD-RCTNetherlands,

1988~1991•FUto1992Aug,41VS41

patientsAnnInternMed.

1994;120:264-271Total

Kt/VTotal

CcrRenal

CcrCAPDCCPDCAPDCCPDCAPDCCPDStart2.9±1.03.5±1.488.8±30.297.9±35.94.0±2.95.4±3.56

mo3.0±1.23.4±1.692±3699.4±45.54.3±3.75.0±3.712

mo2.6±0.83.2±1.378.7±27.786.6±42.52.7±2.74.1±3.918

mo2.4±0.73.0±1.369.1±25.981.8±44.81.8±2.43.6±3.924

mo2.7±0.92.7±0.782.5±33.275.9±24.32.8±3.32.1±2.3没有区别第26页/共41页APD和CAPD的比较方面比较生存率和技术生存率无差异在非老年人，高转运和少合并症者：APD优于CAPD腹膜炎APD优于CAPD生活质量和社会回归APD优于CAPD容量负荷有争议残肾保护有争议第27页/共41页内容

APD治疗的现状和趋势

APD和CAPD的比较及评价

APD常见治疗模式

应用人群

展望第28页/共41页NIPD/IPDCCPDTPDCFPD夜间/白天间断腹透持续循环式腹透潮式腹透持续流式腹透第29页/共41页NIPD/IPD

残余肾功能尚可

短期存腹可能达到满意溶质和水分清除的高转运者

丧失残肾后，配合血透治疗 NIPD

经典方案

夜间连续4-5个循环

每个循环存腹2-3小时

总治疗时间8-15小时

腹透液8-12L其他灵活的IPD方案白天或夜间连续2-4个循环每个循环2-3小时总治疗4-12小时腹透液量酌情

新置管手术后，过渡透析

腹腔手术，疝气修补后过渡

多囊肾等耐受腹腔内压有限第30页/共41页• 连续3个循环• 每个循环存腹3-4小时• 总治疗时间9-12小时• 腹透液6-8L• 设立末袋：高浓度或葡聚糖透析液长存腹• 设立末袋（普通）+白天手工换CCPD

类

似

与

目

前CAPD治疗

几

乎

适

用

于

所有患者夜间白天全天液1次• 腹透液2-4L腹透液8-12L第31页/共41页ClinJAmSocNephrol.2009;4:

1044-1050Canada,cross-sectional,2004~2006168pts(90CAPD,

78CCPD)• CCPD调整原则是尽量延长存腹时间，而传统治疗是夜间高频交换：

夜间通过限制交换次数保证存腹时间(在9~10小时内3~4循环)日间长存腹，酌情使用icodextrin

对溶质和水分清除不足者在上机前3~4小时手工交换1次第32页/共41页VariablesCAPD(n=90)CCPD(n=78)P

valueage56.7(15.8)56.2(15.6)0.858DM%4054.40.072TimeonPD(month)24.2(20.7)29.6(17.3)0.001Dailyprescription

(L)8.26(1.08)9.49(1.62)<0.001Icodextrinuser

(%)55.677.90.002D/Pcr0.69(0.1)0.75(0.08)<0.01Tkt/V2.2(0.45)2.24(0.48)0.58Rcr(L/wk)39.8(30.2)38.2(32.9)0.822Pcr(L/wk)43.8(8.4)43.9(7.8)0.924DatafromClinJAmSocNephrol.2009;4:

1044-1050第33页/共41页VariablesCAPD(n=90)CCPD(n=68)PvalueUF(ml/d)572(1013)811(661)0.092UV(ml/d)654(498)682(673)0.76Una(mmol)42.7(26.9)31.1(24.2)0.0006Dna(mmol)66.1(127.5)98.7(82)0.069Tna(mmol)109(124)130(75)0.232E/