西安市社区慢性病管理专家讲座

西安市小区卫生服务中心慢性病管理规范

西安市CDC慢病科杜晓婷西安市社区慢性病管理第1页内容慢性病防治概况小区慢性病预防控制工作内容小区糖尿病规范管理西安市社区慢性病管理第2页慢性病概述慢性非传染性疾病：指以生活方式和环境危险原因为主引发以肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性疾患为主一组疾病。慢性病多为终生性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者生命质量大大降低。特点：1、无传染性2、致病原因多，发病机理复杂3、发病隐匿，潜伏期长,并发症多。4、一但发病不能治愈或极难治愈西安市社区慢性病管理第3页慢性病主要危险原因吸烟、喝酒、膳食原因和肥胖、缺乏体力劳动、病原体感染、遗传与基因原因各种危险原因综合原因作用研究：1、慢性病是多个原因综合作用结果2、多个原因综合作用不是简单累加3、多个原因综合作用模式复杂西安市社区慢性病管理第4页主要慢性病病因链西安市社区慢性病管理第5页慢性病决定原因生活方式遗传影响原因社会环境社会环境决定生活方式生活方式决定基因表示“基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机”西安市社区慢性病管理第6页慢性病危害社会大发展,全球化、城市化、人口老龄化---生活方式改变,人群疾病组成发生改变,慢性病已成为严重危害人们身体健康主要疾病。慢性病不但给患者躯体带来痛苦,影响他们生活质量,还给患者家庭及整个社会带来沉重经济负担,已成为一个社会共同关注问题。其增加速度远远大于同期GDP增加速度。

慢性病是“社会传染病，假如控制不好，未来二三十年，全球将出现慢性病大暴发

癌症、心肌梗塞、脑溢血、糖尿病、高血压，这些疾病正在走向每一个家庭，已经成为我国百分之八十人群死亡原因。

西安市社区慢性病管理第7页年6月23日，著名相声演员侯耀文突发心脏病猝死，享年59岁。

西安市社区慢性病管理第8页陈晓旭因乳腺癌病逝(41岁)西安市社区慢性病管理第9页年8月18日，高秀敏因心肌梗塞造成窒息死亡西安市社区慢性病管理第10页年12月20日10:25分，著名相声演员马季因心脏病逝世西安市社区慢性病管理第11页年5月22日，世界卫生组织总干事李钟玉博士死于高血压，突发性中风（61岁）

DrLEEJong-wook,首位国际组织掌门人在位死亡，1945-

西安市社区慢性病管理第12页国家领导人因心血管病突发------政坛生涯终止、影响国内外政局年1月4日晚，以色列前总理沙龙突发中风，被紧急送往医院抢救西安市社区慢性病管理第13页WHO在全球慢性病汇报中指出经过综合防治策略，慢病可防可治。假如实施慢性病干预，在未来10年，每年慢性病将降低2%慢性病发病，最少换回3600万人生命。西安市社区慢性病管理第14页国内外现有成功经验－－慢病可防可治。怎样结合我国当前情况，采取何种策略？西安市社区慢性病管理第15页旧防治模式对慢性非传染病不适应健康教育临床治疗健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师？西安市社区慢性病管理第16页理想防治结合新型模式防治兼能医生防治兼顾医疗服务健康教育非药品和药品一级预防临床治疗和二级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师西安市社区慢性病管理第17页我国慢性病防控策略6个转变1.2.3策略3.3.3步骤4.4.4重点西安市社区慢性病管理第18页六个转变从教授行为向政府行为转变从治疗为主向预防为主转变从高层向基层转变从城市向城镇并举转变从卫生部门向全社会转变从专业行动向群众运动转变西安市社区慢性病管理第19页1升：提升居民健康水平2早：早诊疗、早治疗3降：降低发病、降低病死、降低病残总目标1.2.3策略

0123目标西安市社区慢性病管理第20页

3.3.3步骤面向三个人群关注三个步骤利用三种伎俩普通人群高危人群患病人群规范化管理早诊早治控制危险原因健康促进健康管理疾病管理西安市社区慢性病管理第21页

4.4.4重点

四种主要慢性病

心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺病四种主要生物危险原因血压升高、血糖升高、胆固醇升高和超重/肥胖四种主要行为危险原因

烟草使用、不健康饮食、缺乏体力活动和过量饮酒西安市社区慢性病管理第22页存在问题--政策落实缺乏政策和投入大幅增加问题起因还未达成普遍共识带来问题有呼声没落实西安市社区慢性病管理第23页处理方案--政策开发落实领导指示—出台医改配套文件《关于深入加强慢病防治指导意见》—科学制订十二五规划（明确可操作、可测量、可评价指标）—慢病投资政策研究（财政部财科所）—促进政府行为：健康城市（镇）慢病综合防治示范区建设西安市社区慢性病管理第24页处理方案--工作实施整合资源，形成协力，重点突出，以点带面监测信息（慢病发病、死因监测和肿瘤登记）慢性病综合防治示范区（高血压、糖尿病综合干预，健康生活方式行动，患者自我管理）重点癌症早诊早治加大培训力度（卫生局长疾控主任培训班／重点省能力培训班）

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慢病防治：是一个充满希望和挑战事业；是一个功德无量信仰与追求；是一个高品质人才要求；既要有创新精神又要耐得住寂寞；还等什么—让我们共同携手！

西安市社区慢性病管理第26页小区慢性非传染性疾病管理小区卫生服务中心转变原有坐等患者上门医疗模式,疾病预防管理为主要目标。西安市社区慢性病管理第27页疾病管理是小区卫生服务主要内容建立信息系统平台必备条件病人普通情况、健康档案、临床信息、诊疗、治疗、统计、收费信息干预效果评价平台临床结果、医疗费用、行为结果、（依存性、自管理）服务质量（满意度）

西安市社区慢性病管理第28页小区慢性病综合干预工作内容社会动员信息搜集风险评定人群分类管理信息利用信息传输与沟通技巧西安市社区慢性病管理第29页小区管理主要慢性病高血压糖尿病脑卒中慢性阻塞性肺炎肿瘤西安市社区慢性病管理第30页工作主要内容高血压、糖尿病患者发觉高血压、糖尿病患者登记高血压、糖尿病患者随访管理高血压、糖尿病患者转诊高血压、糖尿病患者评定西安市社区慢性病管理第31页工作指标慢性病患者1、高血压患者（1）工作指标：①以小区中心和乡镇为单位，管理高血压病人≥5%总人口，以后每年按总人口1‰递增。②规范化管理率≥60%。③血压控制率≥30%。2、糖尿病患者（1）工作指标：①以小区中心和乡镇为单位，管理糖尿病病人≥1%总人口，以后每年按总人口0.5‰递增。②规范化管理率≥60%。③血糖控制率≥25%西安市社区慢性病管理第32页高危人群管理工作指标（1）医疗机构35岁以上人群首诊测血压≥90%。（2）以小区卫生服务中心和乡镇卫生院为单位，35岁以上人群自我体重知晓率≥70%，自我腰围知晓率≥70%，血压知晓率≥70%，血糖知晓率≥30%。（3）高危人群筛查、干预办法和健康指导情况统计完整。西安市社区慢性病管理第33页死因监测工作指标①死亡汇报率≥6‰，死因编码正确率≥98%。诊疗不明占全部死亡百分比≤4%、不能归类其它疾病、其它原因≤1%。新生儿和孕产妇死亡率不能低于妇幼部门汇报率。②县及县以上医疗机构死亡汇报及时率≥90%；区县疾控中心卡片审核及时率≥95%。③以区县为单位小区卫生服务中心和乡镇卫生院以上医疗卫生机构年督导覆盖率100%。西安市社区慢性病管理第34页慢病报表慢病工作报表年工作安排西安市社区慢性病管理第35页

西安市糖尿病患者管理规范西安市社区慢性病管理第36页糖尿病管理基本标准和目标控制糖尿病，预防急性代谢并发症。预防慢性并发症，提升患者生活质量。近期目标远期目标西安市社区慢性病管理第37页世界糖尿病日联合国糖尿病日11月14日西安市社区慢性病管理第38页西安市社区慢性病管理第39页2型糖尿病患者管理服务流程西安市社区慢性病管理第40页区县疾控中心负责本区县糖尿病小区综合防治工作，依据全市计划制订本区县年度工作计划并组织实施对小区卫生服务中心、乡镇卫生院进行业务指导和培训，为小区乡镇提供适宜慢病防治方法技术指导掌握小区乡镇糖尿病及相关疾病、危险原因分布情况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制订或调整糖尿病防治策略对辖区内糖防治工作进行质量控制、督导、考评和评定搜集、整理、分析本辖区糖尿病工作实施情况，发觉问题及晨反馈，及时调查整防治方案。西安市社区慢性病管理第41页综合医院负担糖尿病诊疗，为患者制订调整个体化治疗方案为小区卫生服务中心（乡镇卫生院）转来急性或疑难重症糖尿病患者提供治疗向小区卫生服务中心（乡镇卫生院）转诊病情稳定患者对小区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供医务人员提导和培训与小区卫生服务中心（乡镇卫生院）协调开展工作西安市社区慢性病管理第42页小区卫生服务中心（乡镇卫生院）掌握小区糖尿病及相关疾病危险原因分布基本情况，制订和落实辖区糖尿病防治实施计划开展小区人群健教育，为小区人群提供控制糖尿病危险原因知识技能，捉进小区人群掌握糖尿病自防治管理知识，转变对糖尿病防治态度和形成良好行为习惯经过能糖尿病高危人群建立健康档案和组织小区居民健康检验等方式发觉小区糖尿病患者建立糖尿病患者随访管理信息，对糖尿病患者实施分类随访管理西安市社区慢性病管理第43页小区卫生服务中心（乡镇卫生院）为糖尿病患者提供基本医疗和检验服务督促糖尿病患者规范服药提导患者采取合理膳食、动动等非药品治疗办法，监测血糖等行为干预办法负担患者自我管理知识技能培训、咨询，提供患者自我管理支持向医院转诊附合转诊条件糖尿病患者接收医院转来病情急定糖尿病患者对小区糖尿病防治工作进行质量控制效果评价西安市社区慢性病管理第44页患者发觉目标：早诊疗、早治疗，及时纳入管理；尽早经过行为干预和药品治疗有效控制病情（血糖、血脂和血压）；极大程度降低或延缓糖尿病并发症发生西安市社区慢性病管理第45页患者发觉发觉渠道1、机会性筛查：医生在诊治过程中发觉优点：简便易开展，对资源要求比较低，尤其是知晓率比较低地域2、高危人群筛查：依据高危人群界定条件和特点，对符合条件对象进行血本糖筛查。3、健立健康档案：需要较多资源支持4、健康体检：5、主动监测搜集小区确诊患者信息，利用家庭访视等机会，搜集不在小区确诊糖尿病患者信息西安市社区慢性病管理第46页患者发觉糖尿病高危人群1、曾有轻度血糖尿病升高患者2、有糖尿病家族史3、肥胖和超重者4、、妊娠糖尿病和曾分娩巨大儿妇女5、高血压和血脂异常者6、年纪45岁以上或短少体力劳动者西安市社区慢性病管理第47页糖尿病高危人群西安市社区慢性病管理第48页患者发觉糖尿病筛查方法推荐糖尿病方法：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

糖耐量试验意义在于它能发觉哪些空腹或餐后血糖高于正常而达不到诊疗标准糖尿病病人，可尽早发觉轻型糖尿病病人

西安市社区慢性病管理第49页登记对象：对新确诊或者各种方法发觉糖尿病患者，要进行患者信息登记登记内容和登记程序：对于首次确诊糖尿病或首次进入小区管理糖尿病患者，首先填写糖尿病患者者首次记录表，以后随访时填写随访表，并录入电脑管理。西安市社区慢性病管理第50页随访目标监测血糖、危险原因及并存相关疾病改变评定治疗效果，及时调查整理治疗方案，规范治疗，提升患者规范治疗依从性，促进血糖尿病稳定有效控制血糖水平，预防或廷缓糖尿病并发症发生，降低并发症发生率、致残率和死亡率，得高患者生命质量，延长寿命。合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和小区卫生服务中心优势，使不一样情况糖尿病患者既可得到有效治疗和照料，又能减轻就医负担西安市社区慢性病管理第51页随访方式门诊随访家庭访视随访电话随访小区群体随访西安市社区慢性病管理第52页分类管理在进行患者管理前，小区医生首先要叛断患者是属于常规管理，还是强化管理身份。并依据管理类别，确定随访内容和频度。糖尿病患者分类管理：1.强化