神经系统变性疾病专家讲座

神经病学神经系统变性疾病第1页第九章神经系统变性疾病神经系统变性疾病第2页概述第一节运动神经元病第二节阿尔茨海默病第三节额颞叶痴呆第四节路易体痴呆第五节痴呆判别诊疗第六节多系统萎缩第九章神经系统变性疾病

神经系统变性疾病第3页一组原因不明慢性进行性损害神经组织疾病疾病选择性损害一定解剖部位和含有特定生理功效同一系统神经元可能变成多个系统神经元损害，如造成多系统萎缩，也称为多系统变性第九章神经系统变性疾病

概述

神经系统变性疾病第4页MotorNeuronDisease

第一节运动神经元病

神经系统变性疾病第5页运动神经元病（MND）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现慢性进行性神经系统变性疾病临床表现为上、下运动神经元损害不一样组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征通常感觉系统和括约肌功效不受累第一节运动神经元病

概述

神经系统变性疾病第6页流行病学男性多于女性，1.2~2.5∶1

多中年发病，病程多为2~6年年发病率为1.5~2.7/10万患病率约为2.7/10万~7.4/10万第一节运动神经元病

概述

神经系统变性疾病第7页迄今未明，当前认识是：遗传背景氧化损害

兴奋性毒性

线粒体和细胞骨架结构功效当前有各种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、本身免疫机制、病毒感染及环境原因等第一节运动神经元病

病因及发病机制

神经系统变性疾病第8页1.感染和免疫ALS患者CSF免疫球蛋白升高血中T细胞数目和功效异常，免疫复合物形成抗神经节苷脂抗体阳性2.金属元素MND患者有铝接触史，血浆和CSF中铝含量增高第一节运动神经元病

病因及发病机制

神经系统变性疾病第9页3.遗传原因

4.营养障碍

患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素B1降低铜（锌）超氧化物歧化酶基因TARDNA结合蛋白基因突变第一节运动神经元病

病因及发病机制

神经系统变性疾病第10页5.神经递质

兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）神经细胞毒性作用总之，病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引发神经系统有毒物质堆积，尤其是自由基和兴奋性氨基酸增加，损伤神经细胞而致病第一节运动神经元病

病因及发病机制

神经系统变性疾病第11页肉眼：脊髓萎缩变细光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞变性脱失；脑干运动神经核变性泛素化包涵体：存在于患者神经元细胞胞质内，其主要成份为TDP-43，是ALS特征性病理改变第一节运动神经元病

病理神经系统变性疾病第12页脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维降低锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性肌肉展现失神经支配性萎缩晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变第一节运动神经元病

病理神经系统变性疾病第13页通常起病隐匿，迟缓进展临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征不一样组合

1、进行性脊肌萎缩(PMA)2、进行性延髓麻痹(PBP)3、原发性侧索硬化(PLS)4、肌萎缩侧索硬化(ALS)第一节运动神经元病

临床表现

神经系统变性疾病第14页首发症状：手指活动拙笨、无力，手部小肌肉萎缩，双手可呈鹰爪形肌无力和萎缩渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。扩展至躯干和颈部，最终累及面肌和咽喉舌肌1.肌萎缩侧索硬化（ALS）最多见类型第一节运动神经元病

临床表现

神经系统变性疾病第15页肌束颤动双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢进，Babinski征阳性无客观感觉障碍，但常有主观感觉症状括约肌功效正常晚期可发生延髓麻痹可伴有假性延髓麻痹眼外肌普通不受影响第一节运动神经元病

临床表现

1.肌萎缩侧索硬化（ALS）神经系统变性疾病第16页首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐步累及前臂、上臂及肩胛带肌群受累肌肉萎缩显著，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性感觉和括约肌功效普通无障碍2.进行性脊肌萎缩第一节运动神经元病

临床表现

神经系统变性疾病第17页真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失舌肌显著萎缩，并有肌纤维颤动可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进3.进行性延髓麻痹第一节运动神经元病

临床表现

神经系统变性疾病第18页首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，迟缓进展，逐步累及双上肢四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，普通无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功效不受累可出现假性球麻痹表现4.原发性侧索硬化第一节运动神经元病

临床表现

神经系统变性疾病第19页有很大诊疗价值，呈经典神经源性损害1.肌电图静息状态下可见纤颤电位、正锐波小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相波增加大力收缩时募集相降低，呈单纯相运动神经传导：可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常感觉神经传导：多无异常第一节运动神经元病

辅助检验神经系统变性疾病第20页2.脑脊液检验腰穿压力正常或偏低，脑脊液检验正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高3.血液检验血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高细胞免疫和体液免疫均可能出现异常第一节运动神经元病

辅助检验神经系统变性疾病第21页4.CT和MRI检验脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较显著）5.肌肉活检可见神经源性肌萎缩病理改变

第一节运动神经元病

辅助检验神经系统变性疾病第22页

中年以后隐袭起病，慢性进行性加重病程临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征不一样组合，无感觉障碍肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常年修订ElEscorial肌萎缩侧索硬化临床诊疗标准第一节运动神经元病

诊断神经系统变性疾病第23页1、颈椎病

肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，不像ALS那样广泛常伴上肢或肩部疼痛客观检验常有感觉障碍可有括约肌障碍无延髓麻痹表现第一节运动神经元病

判别诊疗神经系统变性疾病第24页2、脊髓空洞症

节段性感觉分离现象MRI检验可判别脊髓或延髓空洞症、脑干或颈髓肿瘤以及颈椎病第一节运动神经元病

判别诊疗神经系统变性疾病第25页3、多灶性运动神经病非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动感觉受累很轻腱反射能够保留节段性运动神经传导：多灶性运动传导阻滞血清抗GM1抗体滴度升高静脉注射免疫球蛋白有效第一节运动神经元病

判别诊疗神经系统变性疾病第26页4.颈段脊髓肿瘤普通无肌束颤动常有神经根痛和传导束性感觉障碍腰穿可发觉椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高椎管造影、CT或MRI：椎管内占位病变第一节运动神经元病

判别诊疗神经系统变性疾病第27页5.上肢周围神经损伤多为一侧性上肢肌无力和肌萎缩有感觉障碍6.良性肌束颤动可出现粗大肌束颤动无肌无力和肌萎缩肌电图检验正常第一节运动神经元病

判别诊疗神经系统变性疾病第28页当前病因治疗发展方向包含抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基去除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干细胞移植利鲁唑（riluzole）含有抑制谷氨酸释放作用，能延缓病程、延长延髓麻痹患者生存期第一节运动神经元病

治疗

神经系统变性疾病第29页可试用免疫抑制剂泼尼松、环磷酰胺等治疗，部分病例可改进对症治疗包含针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状治疗第一节运动神经元病

治疗

神经系统变性疾病第30页Alzheimer’sDisease,AD

第二节阿尔茨海默病

神经系统变性疾病第31页发生于老年和老年前期、以进行性认知功效障碍和行为损害为特征中枢神经系统退行性病变。是老年期痴呆最常见类型，约占老年期痴呆50~70％.当前认为AD在痴呆阶段之前还存在一个极为主要痴呆前阶段临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认视空间能力损害抽象思维和计算力损害人格和行为改变等第二节阿尔茨海默病概述

神经系统变性疾病第32页65岁以上老年人AD患病率在发达国家约为4%~8%，我国约为3%~7%，伴随年纪增加，AD患病率逐步上升发病危险原因女性高于男性低教育程度、膳食原因、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管原因第二节阿尔茨海默病流行病学神经系统变性疾病第33页

分类：

家族性AD（FAD）

家族性AD为常染色体显性遗传散发性AD（SAD）

第二节阿尔茨海默病病因及发病机制

神经系统变性疾病第34页位于21号染色体淀粉样前体蛋白（amyloidprecursorprotein,APP）基因突变位于14号染色体早老素1（presenilin1,PS1）基因突变位于1号染色体早老素2（presenilin2,PS2）基因突变家族性AD病因第二节阿尔茨海默病病因及发病机制

神经系统变性疾病第35页载脂蛋白E（apolipoproteinE，APOE）基因，APOEε4携带者是散发性AD高危人群散发性AD病因：第二节阿尔茨海默病病因及发病机制

神经系统变性疾病第36页AD发病机制，现有各种假说：1、β-淀粉样蛋白（Aβ）瀑布假说Aβ过分生成与去除失衡是造成神经元变性和痴呆发生起始事件2、Tau蛋白假说过分磷酸化Tau蛋白造成神经元纤维缠结，破坏神经元及突触正常功效第二节阿尔茨海默病病因及发病机制

神经系统变性疾病第37页3、神经血管假说

脑血管功效失常造成神经元细胞功效障碍，而且Aβ去除能力下降，造成认知功效损害4、其它细胞周期调整蛋白障碍氧化应激炎性机制线粒体功效障碍第二节阿尔茨海默病病因及发病机制

神经系统变性疾病第38页脑体积缩小和重量减轻脑沟加深、变宽脑回萎缩，颞叶尤其是海马区萎缩

大致病理第二节阿尔茨海默病病理神经系统变性疾病第39页图9-1阿尔茨海默病脑组织冠状切面双侧海马显著萎缩，海马旁回变窄，侧脑室对应扩大神经系统变性疾病第40页组织病理学改变1.神经炎性斑（neuriticplaques,NP）2.神经原纤维缠结（Neurofibrillarytangles，NFTs）3.神经元缺失和胶质增生第二节阿尔茨海默病病理神经系统变性疾病第41页图9-2阿尔茨海默病脑内病理表现

NP：神经炎性斑；NFT：神经原纤维缠结NPNFT第二节阿尔茨海默病病理神经系统变性疾病第42页AD隐袭起病，连续进行性发展临床症状可分为两方面：1.认知功效减退2.非认知性神经精神症状其病程演变大致能够分为痴呆前阶段痴呆阶段第二节阿尔茨海默病临床表现

神经系统变性疾病第43页痴呆前阶段轻度认知功效障碍发生前期（pre-mildcognitiveimpairment,pre-MCI）轻度认知功效障碍期（mildcognitiveimpairment,MCI）第二节阿尔茨海默病临床表现

神经系统变性疾病第44页首先近事记忆减退，逐步出现远期记忆减退视空间障碍疲乏、焦虑和消极情绪人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、急躁、易怒、自私多疑1.轻度主要表现是记忆障碍痴呆阶段第二节阿尔茨海默病临床表现

神经系统变性疾病第45页2.中度记忆障碍继续加重工作、学习新知识和社会接触能力减退逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降显著视空间障碍痴呆阶段第二节阿尔茨海默病临床表现

神经系统变性疾病第46页行为和精神异常人格改变局灶性脑部症状癫痫、强直－少动综合征第二节阿尔茨海默病临床表现

痴呆阶段2.中度神经系统变性疾病第47页3.重度前述各项症状逐步加重情感冷淡、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功效障碍全身并发症痴呆阶段第二节阿尔茨海默病临床表现

神经系统变性疾病第48页血、尿常规、血生化检验均正常CSF检验可发觉Aβ42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高1.试验室检验

2.脑电图

早期脑电图改变主要是波幅降低和α节律减慢病情进展，可逐步出现较广泛θ活动晚期则表现为弥漫性慢波第二节阿尔茨海默病辅助检验神经系统变性疾病第49页CT检验见脑萎缩、脑室扩大头颅MRI检验，尤其是双侧颞叶、海马萎缩SPECT和PET检验，可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶海马区血流和代谢降低3.影像学第二节阿尔茨海默病辅助检验神经系统变性疾病第50页正常AD图9-4MRI检验第二节阿尔茨海默病辅助检验神经系统变性疾病第51页图9-5双侧颞叶、海马萎缩（MRI）第二节阿尔茨海默病辅助检验神经系统变性疾病第52页图9-6顶叶、额叶、颞叶和海马区血流和代谢降低

PET检验（AD)第二节阿尔茨海默病辅助检验神经系统变性疾病第53页4.神经心理学检认知评定领域应包含定向力记忆功效言语功效应用能力注意力知觉（视、听、感知）执行功效第二节阿尔茨海默病辅助检验神经系统变性疾病第54页临床上惯用工具：①

大致评定量表简易精神情况检验量表（MMSE）阿尔茨海默病认知功效评价量表（ADAS-cog）长谷川痴呆量表（HDS）Mattis痴呆量表认知能力筛查量表（CASI）等第二节阿尔茨海默病辅助检验神经系统变性疾病第55页②

分级量表

临床痴呆评定量表（CDR）总体衰退量表（GDS）③精神行为评定量表痴呆行为障碍量表（DBD）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经精神问卷（NPI）④

用于判别量表Hachinski缺血量表第二节阿尔茨海默病辅助检验神经系统变性疾病第56页AD患者画图：平面正方形能完成，立方体、房子和树不能完成，无形状和结构第二节阿尔茨海默病辅助检验神经系统变性疾病第57页5.基因检验有明确家族史患者可进行APP、PS1、PS2基因检测，突变发觉有利于确诊第二节阿尔茨海默病辅助检验神经系统变性疾病第58页

1.AD痴呆阶段临床诊疗标准(1)很可能AD痴呆1）关键临床标准：①符合痴呆诊疗标准；②起病隐袭，症状在数月至多年中逐步出现；③有明确认知损害病史；④表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其它认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功效三者之一损害，伴1个或1个以上其它认知域损害）年AD诊疗标准第二节阿尔茨海默病诊断神经系统变性疾病第59页

1.AD痴呆阶段临床诊疗标准(1)很可能AD痴呆2）排除标准：①伴有与认知障碍发生或恶化相关卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重白质病变；②有路易体痴呆关键症状；③有额颞叶痴呆显著特征；④有原发性进行性失语显著性特征；⑤有其它引发进行性记忆和认知功效损害神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据第二节阿尔茨海默病诊断年AD诊疗标准神经系统变性疾病第60页

1.AD痴呆阶段临床诊疗标准(1)很可能AD痴呆3）支持标准：①在以知情人提供和正规神经心理测验得到信息为基础评定中，发觉进行性认知下降证据；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变证据第二节阿尔茨海默病诊断年AD诊疗标准神经系统变性疾病第61页

1.AD痴呆阶段临床诊疗标准(2)可能AD痴呆1）非经典过程符合很可能AD痴呆诊疗标准中第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降客观证据不足有以下任一情况时，即可诊疗第二节阿尔茨海默病诊断年AD诊疗标准神经系统变性疾病第62页

1.AD痴呆阶段临床诊疗标准(2)可能AD痴呆2）满足AD痴呆全部关键临床标准，但含有以下证据：①伴有与认知障碍发生或恶化相关卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重白质病变；②有路易体痴呆特征；③有引发进行性记忆和认知功效损害其它神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据有以下任一情况时，即可诊疗第二节阿尔茨海默病诊断年AD诊疗标准神经系统变性疾病第63页

2.AD源性MCI临床诊疗标准（1）符合MCI临床表现：由患者主诉，或者知情者、医生发觉认知功效改变一个或多个认知领域受损客观证据，尤其是记忆受损日常生活力保持独立性未达痴呆标准第二节阿尔茨海默病年AD诊疗标准诊断神经系统变性疾病第64页

2.AD源性MCI临床诊疗标准（2）发病机制符合AD病理生理过程排除血管性、创伤性、医源性引发认知功效有纵向随访发觉认知功效连续下降证据有与AD遗传原因相关病第二节阿尔茨海默病年AD诊疗标准诊断神经系统变性疾病第65页1.生活护理2.非药品治疗3.改进认知功效药品

1）改进认知功效①胆碱能制剂②NMDA受体拮抗剂③脑代谢赋活剂

2）控制精神症状4.支持治疗第二节阿尔茨海默病治疗

神经系统变性疾病第66页

AD病程约为5~10年，少数病人可存活10年或更长时间，多死于肺部感染、泌尿系感染第二节阿尔茨海默病预后

神经系统变性疾病第67页第三节额颞叶痴呆

FrontotemporalDementia,FTD神经系统变性疾病第68页额颞叶痴呆(frontotemporaldementia,FTD)是一组与额颞叶变性相关非阿尔茨海默病痴呆综合征以显著人格、行为改变和认知障碍为特征可合并帕金森综合征和运动神经元病FTD在全部痴呆患者中占6％，在70岁以下痴呆患者中占8~17％第三节额颞叶痴呆

概述

神经系统变性疾病第69页FTD病因及发病机制尚不清楚，可能机制有额叶及颞叶皮层5-羟色胺(5-HT)能递质降低脑组织及脑脊液中多巴胺释放下降毒蕈碱样乙酰胆碱受体数量显著降低

多数患者含有显著家族史，Tau基因突变造成过分磷酸化，影响微管形成，促使微管崩解，并在神经元内形成不溶性沉积物，引发神经元损害第三节额颞叶痴呆

病因及发病机制

神经系统变性疾病第70页主要病理特征

大致病理脑萎缩，主要累及额叶和/或前颞叶双侧常不对称性，多数患者左半球受累严重杏仁核萎缩较海马显著灰质和白质均可受累侧脑室呈轻中度扩大第三节额颞叶痴呆

病理神经系统变性疾病第71页图9-7额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）神经系统变性疾病第72页图9-8额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）神经系统变性疾病第73页星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变萎缩皮质神经元数目显著降低部分神经元呈膨胀变性，即为Pick细胞，细胞浆内含嗜银Pick小体。含有Pick小体患者能够诊疗为Pick病，约占FTD1/4部分FTD患者中可见泛素阳性包涵体

组织病理第三节额颞叶痴呆

病理神经系统变性疾病第74页依据病理表现，额颞叶痴呆可分以下类型①3RTau蛋白病：Pick病②4RTau蛋白病：皮层基底节变性、进行性核上性麻痹和嗜银颗粒从容病③3R和4RTau蛋白病：神经纤维缠结占优势痴呆④缺乏组织病理特色痴呆⑤MND包涵体型痴呆第三节额颞叶痴呆

病理神经系统变性疾病第75页发病年纪：30~90岁，65岁以后发病罕见起病隐袭，进展迟缓女性多于男性约半数患者有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传社会行为学改变是额颞叶痴呆早期主要症状：

固执、易激惹或者情感冷淡、抑郁，行为异常、举止不妥、对外界漠然以及冲动行为第三节额颞叶痴呆

临床表现

神经系统变性疾病第76页90％额颞叶痴呆患者部分或完全缺乏自知力

2/3患者有中至重度冷淡和言语异常1/2以上有中至重度活动过多、失抑制、社会意识丧失、连续动作或不讲个人卫生部分患者可出现特征性Kluver-Bucy综合征：表现为迟钝、冷淡口部过分活动，任何东西都放入口中试探易饥、过分饮食、肥胖等食性改变性行为增加等第三节额颞叶痴呆

临床表现

神经系统变性疾病第77页伴随病情进展，患者会出现认知障碍：

记忆障碍较轻，空间定向保留很好行为、判断和语言能力显著障碍可出现妄想及感知觉障碍可出现锥体系或锥体外系损害第三节额颞叶痴呆

临床表现

神经系统变性疾病第78页CT或者MRI有特征性额叶和（或）前颞叶萎缩，双侧多不对称性，脑回变窄、脑沟增宽，侧脑室额角扩大，额叶皮层和前颞极皮层变薄SPECT多表现为不对称性额、颞叶血流降低PET多显示不对称性额、颞叶代谢减低

影像学检验第三节额颞叶痴呆

辅助检验神经系统变性疾病第79页记忆、注意相关测验，额颞叶痴呆患者表现较AD好，记忆缺损模式属于“额叶型”遗忘执行功效相关测验则相反，额颞叶痴呆患者表现较差非认知行为，如自知力缺乏、人际交往失范、反社会行为或冷淡、意志缺失等，比认知测验更能区分二者神经心理学检验第三节额颞叶痴呆

辅助检验神经系统变性疾病第80页1.行为或认知损害进展表现为：①人格早期和进行性改变，以调整行为困难为特征，经常造成不恰当反应；②语言早期和进行性改变，以语言表示困难或严重命名障碍和找词困难为特征McKhann等年提出FTD临床诊疗标准第三节额颞叶痴呆

诊断神经系统变性疾病第81页2.上述行为或认知损害造成显著社会或职业功能缺损，与病前功效水平比较有显著下降3.病程以隐匿起病、连续加重为特征4.上述行为或认知损害并不是因为其它神经系统疾病（如脑血管意外）、躯体疾病（如甲状腺功效减低）或药品依赖所致5.排除谵妄期间发生损害6.损害不能用精神疾病（如抑郁症）解释第三节额颞叶痴呆

诊断神经系统变性疾病第82页本病当前无有效治疗方法，主要以对症治疗为主乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效对于易激惹、好动、有攻击行为患者能够给予镇静剂如出现Kluver-Bucy综合征，应注意控制饮食晚期主要预防呼吸道、泌尿系统感染及褥疮等第三节额颞叶痴呆

治疗

神经系统变性疾病第83页较差，病程5~12年多死于肺部及泌尿系感染、褥疮等并发症第三节额颞叶痴呆

预后

神经系统变性疾病第84页DementiawithLewyBodies,DLB第四节路易体痴呆

神经系统变性疾病第85页是一个神经系统变性疾病临床主要表现为波动性认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉为突出代表精神症状发病率仅次于Alzheimer病第四节路易体痴呆概述

神经系统变性疾病第86页老年人中DLB患病率为3.6%~7.1%男性较女性略多发病年纪在60~80岁之间第四节路易体痴呆概述

神经系统变性疾病第87页病因和危险原因还未明确。本病多为散发，发病机制不明确，可能发病机制有以下两种假设：1.α-突触核蛋白基因突变

2.Pakin基因突变

第四节路易体痴呆病因及发病机制

神经系统变性疾病第88页Lewy体是神经元内圆形嗜酸性（HE染色）包涵体，分布于大脑皮层，并深入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其它核团细胞免疫发觉lewy体内含有泛素蛋白，α-突触核蛋白Lewy体并不为路易体痴呆所特有，帕金森病等神经退行性疾病均可出现第四节路易体痴呆病理神经系统变性疾病第89页

路易体痴呆还有以下非特异性改变这些改变在帕金森病和Alzheimer病也可见到，但分布和严重程度不一，所以能够判别老年斑神经原纤维缠结局部神经元丢失微空泡变突触消失神经递质枯竭等第四节路易体痴呆病理神经系统变性疾病第90页路易体痴呆临床表现可归结为：波动性认知障碍帕金森症候群视幻觉3个关键症状1.认知功效损害

表现为执行功效（executivefunction）和视空间功效障碍（visuospatialimpairment）突出，而近记忆功效早期受损较轻第四节路易体痴呆临床表现

神经系统变性疾病第91页2.波动性认知障碍（fluctuatingcognition）

3.视幻觉(visualhallucination)

50％~80％患者在疾病早期就有视幻觉，其内容生动，另也可出现听、嗅幻觉突发而又短暂认知障碍，之后又戏剧般地恢复。此期间患者认知功效、定向能力、语言能力、视空间能力、注意力和判断能力都有下降第四节路易体痴呆临床表现

神经系统变性疾病第92页4.帕金森症候群（parkinsonism）表现运动迟缓、肌张力增高和静止性震颤，与经典帕金森相比，静止性震颤经常不太显著。其它症状有睡眠障碍、自主神经功效紊乱和性格改变等5.快速动眼期睡眠行为障碍

（rapideyemovementsleepbehaviordisorder）

被认为是路易体痴呆最早出现症状。患者在快速动眼期睡眠会出现肢体运动和梦呓第四节路易体痴呆临床表现

神经系统变性疾病第93页6.自主神经功效紊乱

体位性低血压、性功效障碍、便秘、尿潴留、多汗、少汗、晕厥、眼干口干等。自主神经紊乱可能因为脊髓侧角细胞损伤所致7.性格改变

常见有攻击性增强、抑郁等

第四节路易体痴呆临床表现

神经系统变性疾病第94页1.试验室检验路易体痴呆没有特异性试验室检验方法

2.影像学检验MRI和CT

没有经典表现，可见皮层萎缩

第四节路易体痴呆辅助检验神经系统变性疾病第95页①多巴胺能示踪显像(123I-FP-CIT,18F-dopa)显示纹状体多巴胺能活性降低②脑血流灌注显像（99mTc-HMPAO/99mTc-ECD/123I-IMP）血流灌注低③脑代谢显像（18F-FDGPET）示枕叶皮层代谢率比较低SPECT和PET

第四节路易体痴呆辅助检验神经系统变性疾病第96页认知功效障碍主要表现视空间功效障碍

3.神经心理学检验

第四节路易体痴呆辅助检验神经系统变性疾病第97页图9-9路易体痴呆患者临摹小屋A.正确小屋图形B.路易体痴呆（DLB）患者临摹图形神经系统变性疾病第98页(1)进行性认知功效下降，以致显著影响社会或职业功效(2)认知功效以注意、执行功效和视空间功效损害最显著(3)疾病早期能够没有记忆损害，但伴随病程发展，记忆障碍越来越显著诊疗主要依靠病史，没有特异性辅助检验伎俩诊疗标准：1.很可能DLB和可能DLB必须具备症状第四节路易体痴呆诊断神经系统变性疾病第99页2.三个关键症状假如同时具备以下三个特点之二则诊疗为很可能（probable）路易体痴呆，如只具备一个，则诊疗为可能（possible）路易体痴呆(1)认知功效波动(2)视幻觉(3)帕金森症状群第四节路易体痴呆诊断神经系统变性疾病第100页3.提醒性症状具备一个或一个以上关键症状，而且含有以下症状之一者则诊疗为很可能路易体痴呆；没有关键症状，但具备以下一条以上症状者为可能路易体痴呆：(1)有REM期睡眠障碍(2)反抗精神病类药品过分敏感(3)SPECT或PET提醒基底节多巴胺能活性降低第四节路易体痴呆诊断神经系统变性疾病第101页（1）重复跌倒、晕厥或短暂意识丧失（2）自主神经功效紊乱（如直立性低血压、尿失禁）（3）其它感官幻觉、错觉（4）系统性妄想（5）抑郁（6）CT或MRI提醒颞叶结构完好（7）SPECT/PET提醒枕叶皮质代谢率降低（8）心肌造影提醒间碘苄胍（MIBG）摄取降低（9）脑电图提醒慢波，颞叶出现短阵尖波4.支持证据第四节路易体痴呆诊断神经系统变性疾病第102页5.不支持DLB诊疗条件（1）脑卒中局灶性神经系统体征或神经影像学证据（2）检验提醒其它可造成类似临床症状躯体疾病或脑部疾病（3）痴呆严重时才出现帕金森综合征症状第四节路易体痴呆诊断神经系统变性疾病第103页6.对症状发生次序要求对于路易体痴呆，痴呆症状普通早于或与帕金森症候群同时出现假如帕金森症候先出现，则应参考“1年标准”（1-yearrule），即帕金森症候出现后1年内发生痴呆，可考虑路易体痴呆，而1年后出现痴呆应诊疗为帕金森合并痴呆

第四节路易体痴呆诊断神经系统变性疾病第104页改进认知当前疗效比较必定是胆碱脂酶抑制剂，可作为首选药品胆碱脂酶抑制剂无效时，可选取新型非经典抗精神病药品如阿立哌唑、氯氮平、喹硫平、舍吲哚选择性5-HT受体再摄取抑制剂对改进情绪有一定作用经典抗精神病药品如氟哌啶醇和硫利达嗪可用于Alzheimer病，但禁忌用于路易体痴呆左旋多巴可加重视幻觉，而且对帕金森症状改进不显著，故应该慎用

治疗

第四节路易体痴呆神经系统变性疾病第105页本病预后不佳，寿命预期为5~7年，较Alzheimer病短患者最终死因常为营养不良、肺炎、摔伤、褥疮等第四节路易体痴呆预后

神经系统变性疾病第106页第五节痴呆判别诊疗

神经系统变性疾病第107页ADVaD性别女性多见男性多见病程进展性，连续进行性发展波动性进展自觉症状少常见，头痛、眩晕、肢体麻木等认知功效全方面性痴呆，人格瓦解斑片状损害，人格相对保留伴随症状精神行为异常局灶性神经系统症状体征CT/MRI脑萎缩脑梗塞或出血灶PET/SPECT颞、顶叶对称性血流低下不足、非对称性血流低下表9-1阿尔茨海默病（AD）与血管性痴呆（VaD）判别关键点第五节痴呆判别诊疗

1.血管性痴呆

神经系统变性疾病第108页表9-2额颞叶痴呆（FTD）与阿尔茨海默病（AD）判别关键点FTDAD自知力丧失常见，早期即出现常见，疾病晚期出现摄食改变食欲旺盛，酷爱碳水化合物类物质厌食、体重减轻更多见刻板行为常见罕见言语降低常见疾病晚期出现失抑制常见可有，但程度较轻欣快常见罕见情感冷淡常见，严重常见，不严重自我忽略/自我照料能力差常见较少，疾病晚期出现记忆损害疾病晚期才出现早期出现，严重执行功效障碍早期出现，进行性加重大部分患者晚期才出现视空间能力相对保留早期受累计算能力相对保留早期受累第五节痴呆判别诊疗

2.额颞叶痴呆

神经系统变性疾病第109页

LBAD命名相对保留受累短中期回想相对保留受累再认功效相对保留受累言语流畅性损害严重可有，但程度较轻视觉感知损害严重可有，但程度较轻操作任务损害严重可有，但程度较轻运动损害严重晚期出现神经精神障碍严重路易体痴呆患者生活自理能力更差第五节痴呆判别诊疗

3.路易体痴呆

神经系统变性疾病第110页multiplesystematrophy（MSA）第六节多系统萎缩

神经系统变性疾病第111页一组成年期发病、散发性神经系统变性疾病临床表现1、自主神经功效障碍2、对左旋多巴类药品反应不良帕金森综合征3、小脑性共济失调第六节多系统萎缩概述

神经系统变性疾病第112页因为起病时累及这三个系统先后不一样，所以造成临床表现各不相同伴随疾病发展，最终出现这三个系统全部损害病理表现和临床表现国外流行病学调查显示50岁以上人群中MSA年发病率约为3/10万，中国尚无完整流行病学资料第六节多系统萎缩概述

神经系统变性疾病第113页MSA病因不清MSA患者极少有家族史

α-突触核蛋白基因rs11931074、

rs3857059和rs3822086位点多态性可增加MSA患病风险其它候选基因包含：tau蛋白基因（MAPT）、Parkin基因等第六节多系统萎缩病因及发病机制

神经系统变性疾病第114页MSA病因不清环境原因作用尚不十分明确，有研究提醒职业、生活习惯（如有机溶剂、塑料单体和添加剂暴露、重金属接触、从事农业工作）可能增加MSA发病风险第六节多系统萎缩病因及发病机制

神经系统变性疾病第115页MSA发病机制可能有两条路径原发性少突胶质细胞病变假说神经元本身α-突触核蛋白异常聚集，造成神经元变性死亡第六节多系统萎缩病因及发病机制

神经系统变性疾病第116页在神经胶质细胞胞浆内发觉嗜酸性包涵体（MSA病理学标志），神经元丢失和胶质细胞增生

病变主要累及纹状体-黑质系统、橄榄-脑桥-小脑系统和脊髓中间内、外侧细胞柱和Onuf核第六节多系统萎缩病理神经系统变性疾病第117页MSA包涵体关键成份为α-突触核蛋白，所以，MSA和帕金森病、Lewy体痴呆、一起被归为突触核蛋白病（synucleinopathy）第六节多系统萎缩病理神经系统变性疾病第118页成年期发病，50～60岁发病多见，平均发病年纪为54.2岁男性发病率稍高迟缓起病，逐步进展第六节多系统萎缩临床表现

神经系统变性疾病第119页首发症状多为自主神经功效障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调，少数患者也有以肌萎缩起病不论以何种神经系统症状群起病，当疾病深入进展都会出现两个或多个系统神经症状群第六节多系统萎缩临床表现

神经系统变性疾病第120页

传统目前纹状体黑质变性帕金森综合征（MSA-P)

（striatonigraldegeneration,SND）（parkinsonism）散发性橄榄脑桥小脑萎缩小脑性共济失调（MSA-C)

（sporadicolivopontocerebellaratrophy,sOPCA）（cerebellarataxia）

Shy-Drager综合征（Shy-Dragersyndrome,SDS）多系统萎缩（MSA）亚型第六节多系统萎缩临床表现

神经系统变性疾病第121页尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、男性勃起功效障碍，男性最早出现症状是勃起功效障碍，女性为尿失禁体位性低血压瞳孔大小不等和Horner综合征往往是首发症状，也是最常见症状之一1.自主神经功效障碍（autonomicdysfunction）第六节多系统萎缩临床表现

神经系统变性疾病第122页吞咽困难哮喘、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开斑纹和手凉，有特征性1.自主神经功效障碍（autonomicdysfunction）第六节多系统萎缩临床表现

神经系统变性疾病第123页主要表现为运动迟缓，伴肌强直和震颤双侧同时受累，但可轻重不一样2.帕金森综合征（parkinsonism）MSA-P亚型突出症状，也是其它亚型常见症状之一第六节多系统萎缩临床表现

神经系统变性疾病第124页抗胆碱能药品可缓解部分症状多数对左旋多巴（L-dopa）治疗反应不佳；1/3患者有效，但维持时间不长，且易出现异动症（dyskinesias）等不良反应2.帕金森综合征（parkinsonism）MSA-P亚型突出症状，也是其它亚型常见症状之一第六节多系统萎缩临床表现

神经系统变性疾病第125页进行性步态和肢体共济失调，下肢表现为突出有显著构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调检验发觉下肢受累较重小脑病损体征MSA-C亚型突出症状，也是其它MSA亚型常见症状之一合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑体征发觉3.小脑性共济失调（cerebellarataxia）第六节多系统萎缩临床表现

神经系统变性疾病第126页20％患者出现轻度认知功效损害吞咽困难、发音障碍睡眠障碍：睡眠呼吸暂停、睡眠结构异常和REM睡眠行为异常4.其它第六节多系统萎缩临床表现

神经系统变性疾病第127页其它锥体外系症状：肌张力障碍、腭阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感肌阵挛是MSA特征性表现部分患者出现肌肉萎缩，后期出现肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基征，视神经萎缩。少数有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝视麻痹4.其它第六节多系统萎缩临床表现

神经系统变性疾病第128页1.直立倾斜试验2.膀胱功效评价尿动力学试验膀胱B超3.肛门括约肌肌电图4.123I-间碘苄胍（123I-MIBG）心肌