脑卒中的急诊处置专家讲座

脑卒中急诊处理北京协和医院神经科彭斌脑卒中的急诊处置第1页脑卒中的急诊处置第2页综合治疗整体治疗专科治疗脑卒中的急诊处置第3页脑卒中整体治疗呼吸 严重呼吸循环衰竭需机械通气支持心脏监测 房颤、脑心综合征体温 发烧是预后不良原因 针对病因，控制体温。炎性反应、感染等

脑卒中的急诊处置第4页卒中后血压管理卒中后第一小时内通常血压升高，60%患者收缩压大于等于160mmHg.卒中后高血压可能原因：脑血管病应激反应、尿便潴留、疼痛、颅内压升高、既往存在高血压等卒中后高血压预示预后不良：基础血压、平均血压、脉压差即使不进行降压治疗，升高血压也会在很短时间里降低脑卒中的急诊处置第5页

降压可能获益

降压可能危害减轻脑水肿降低脑梗死出血性转换防治血管损害阻止卒中复发一些特殊人群：高血压脑病、动脉夹层、肾功效不全降低梗死区域脑灌注从而加重神经功效缺损脑卒中的急诊处置第6页患者血压显著升高时需要降压。目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%。血压降低目标值还未确定。但共识是，除非收缩压＞220mmHg或平均血压＞120mmHg，不需要使用降压药。脑卒中的急诊处置第7页对接收溶栓等治疗患者严格控制血压脑卒中的急诊处置第8页脑卒中的急诊处置第9页脑卒中的急诊处置第10页方法：入组患者为CT诊疗发病6小时以内脑出血患者（ICH）， 随机分组，强化降压治疗组，治疗目标：收缩压：140mmHg对照组：遵指南治疗目标：收缩压：180mmHg首要终点：24小时血肿大小改变评定强化降压治疗安全性和90天时临床预后。脑卒中的急诊处置第11页方法：发病后36小时、收缩压大于160mmHg缺血性或出血性卒中患者随机分组，接收降压治疗（拉贝洛尔等）。脑卒中的急诊处置第12页卒中后36小时主动降压并不会造成不良反应，或加重神经功效缺损收缩压145-155mmHg或降低15mmHg脑卒中的急诊处置第13页年美国AHA/ASA脑出血治疗指南脑卒中的急诊处置第14页急性期 ---收缩压＞200mmHg或平均动脉压（MAP）＞150mmHg,主动降压 ---收缩压＞180mmHg或平均动脉压（MAP）＞130mmHg,适度降压，降血压控制在160/90mmHg。 ---指南也参考了最新研究结果，指出假如脑出血后收缩压在150mmHg—220mmHg，主动控制收缩压在140mmHg以下基本是安全。脑卒中的急诊处置第15页血糖控制

--强化胰岛素治疗严格控制血糖（4.4-6.1mmol/L）并不能降低危重患者死亡率 --AHA/ESO：血糖超出10mmol/L,降糖治疗 --我国：血糖超出11.1mmol/L,重症患者超出8.3mmol/L,胰岛素治疗，防止低血糖脑卒中的急诊处置第16页营养支持临床研究发觉脑卒中患者营养不足与不良预后（死亡率、并发症、住院时间和功效残疾程度）相关脑卒中的急诊处置第17页神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支持神经系统疾病伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养，短期（4周内）采取鼻胃管（NGT）喂养，长久（4周后）在有条件情况下采取经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。

脑卒中的急诊处置第18页并发症处理 --颅高压 --癫痫 --肺炎 --深静脉血栓形成脑卒中的急诊处置第19页辅助检验与诊疗头CT、CTA头MRI、MRA、MRV腰穿血管造影脑卒中的急诊处置第20页缺血性脑卒中一、溶栓治疗二、抗血小板治疗三、抗凝治疗四、其它治疗脑卒中的急诊处置第21页脑卒中的急诊处置第22页当前公认Penumbra概念：低灌注，<20mL/100g/min神经功效异常与急性临床功效缺损相关生理和/或生化检验显示细胞功效障碍，但细胞并未死亡UncertainFate挽救缺血组织可使临床功效更加好恢复脑卒中的急诊处置第23页超急性期脑缺血治疗--溶栓治疗梗死组织周围存在半暗带是缺血性卒中当代治疗基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理脑卒中的急诊处置第24页1995年NewEnglandJournalofMedical发表美国国立神经病与卒中研究所rt-PA研究组（NINDS–rtPA）缺血性脑血管病溶栓治疗汇报脑卒中的急诊处置第25页基于该项研究，美国FDA于1996年6月推荐对发病<3小时患者静脉内使用rt-PA，0.9mg/kg脑卒中的急诊处置第26页静脉溶栓详细方法:rt-PA0.9mg/kg(最大用量90mg);或尿激酶100～150万,10%静脉推注(>1min),余下部分静脉点滴1h。2.动脉溶栓详细方法:当前尚无统一方法。惯用方法有:导管尽可能靠近血管堵塞部位,第一次注入10mgrt-PA,或重复血管造影后不通再追加5mg,总量不超出20mg。或首次注入5mg,然后每分钟1～2mg滴注,维持20～30min,总量10～20mg。尿激酶首次剂量10～20万单位,重复造影后可追加10～20万,总剂量不超出50万。动静脉溶栓方法脑卒中的急诊处置第27页卒中发病后3-4.5小时内患者接收溶栓治疗后能够获益，症状性颅内出血发生率低。脑卒中的急诊处置第28页更主要是尽可能早地进行溶栓治疗时间窗延长并不意味我们能够有更充裕时间脑卒中的急诊处置第29页年1月欧洲卒中组织对急性溶栓治疗进行更新脑卒中的急诊处置第30页年5月美国ASA也进行了更新脑卒中的急诊处置第31页新指南怎样影响临床医师实践一项新分析显示，自年10月后，接收溶栓患者百分比增加20%（3-4.5小时）脑卒中的急诊处置第32页3-4.5小时(%)≤3小时(%)OddsRatio(95%CI)PValue症状性ICH2.21.71.44（1.05-1.97）0.023月时死亡1212.31.26（1.07-1.49）0.005SafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)

脑卒中的急诊处置第33页时间窗延长增加症状性颅内出血和3月死亡率但与总体获益相比，支持ECASS3研究时间窗6小时内：尿激酶静脉溶栓治疗时间就是大脑脑卒中的急诊处置第34页溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌，提议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗脑卒中的急诊处置第35页溶栓治疗并不但是急诊室，也要重视住院患者急性脑卒中溶栓治疗脑卒中的急诊处置第36页溶栓治疗溶栓时间窗溶栓方式溶栓药品溶栓治疗特殊情况脑卒中的急诊处置第37页影像学指导下延长溶栓时间窗试验脑卒中的急诊处置第38页溶栓方式动静脉联合溶栓动脉溶栓小剂量溶栓机械溶栓溶栓与血管成形术结合脑卒中的急诊处置第39页患者，72岁，突发意识障碍2小时静脉溶栓，1小时后DSA脑卒中的急诊处置第40页高龄患者溶栓治疗脑卒中的急诊处置第41页试验结果：再通率（TIMI2-3）无显著性差异（79%vs68%） .严重SICH（7%vs8%)无显著性差异 全部ICH（39%vs37%）无显著性差异 90天神经功效改进显著患者百分比低（26%vs40%） 存活率低（57%vs80%）高龄患者动脉溶栓并非禁忌，但应慎重，个体化脑卒中的急诊处置第42页急性缺血性卒中儿童溶栓治疗Chest指南：儿童：不推荐青少年NotaddressedAHA指南:儿童：不推荐青少年：无一致意见 脑卒中的急诊处置第43页缺血性脑卒中一、溶栓治疗二、抗血小板治疗三、抗凝治疗四、其它治疗脑卒中的急诊处置第44页抗血小板治疗IST及CAST结果显示，阿司匹林可降低患者死亡率或卒中复发率，尽管轻度增加症状性颅内出血风险，使用阿司匹林治疗急性缺血性卒中是安全有效。无禁忌症患者尽早口服阿司匹林150-300mg/日脑卒中的急诊处置第45页氯吡格雷 FASTER研究显示氯吡格雷联合阿司匹林治疗小卒中或TIA患者安全血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂：阿昔单抗西洛他唑脑卒中的急诊处置第46页缺血性脑卒中一、溶栓治疗二、抗血小板治疗三、抗凝治疗四、其它治疗脑卒中的急诊处置第47页抗凝治疗心源性栓塞（房颤） ---抗凝治疗在二级预防中作用必定 EAFT研究显示TIA或小卒中房颤患者中， 抗凝剂vs抚慰剂(INR3-4.5)

RRR=-66% 在不能使用抗凝治疗而使用阿司匹林患者中， 阿司匹林300mgvs抚慰剂

RRR=-15%脑卒中的急诊处置第48页Warfarin

isfirst-lineanticoagulanttreatmentofmostcausesofcardioembolicstoke华法令是治疗绝大多数心源性卒中一线治疗药品脑卒中的急诊处置第49页但发生心源性脑栓塞后何时开始抗凝抗凝治疗当前还未有一致意见。WHEN?脑卒中的急诊处置第50页Patients

withacutecardioembolicstroke,earlyanticoagulationisassociatedwithanonsignificantreductioninrecurrenceofischemicstroke,nosubstantialreductionindeathanddisability,andincreasedintracranialbleeding.*急性心源性栓塞后，早期抗凝治疗并未显著降低缺血性卒中复发，也不降低死亡率和致残率*一些脑栓塞患者抗凝治疗后脑出血风险显著增加脑卒中的急诊处置第51页ACCP提议在确定心源性栓塞后开始抗凝治疗时间时要权衡利弊，比较出血与短期卒中复发风险大小脑卒中的急诊处置第52页EarlyaspirinfollowedbyvitaminKantagonistsforlong-termsecondarypreventionisreasonable

临床上经常在心源性脑栓塞早期采取阿司匹林抗血小板治疗，待病情稳定利用长久抗凝治疗来进行卒中二级预防脑卒中的急诊处置第53页非心源性卒中： ---抗凝药品不能降低死亡率、致残率 ---抗凝治疗降低缺血性卒中复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但增加症状性脑出血风险。 对绝大多数患者，不推荐早期进行抗凝治疗，抗凝治疗应个体化脑卒中的急诊处置第54页缺血性脑卒中一、溶栓治疗二、抗血小板治疗三、抗凝治疗四、其它治疗脑卒中的急诊处置第55页降纤治疗：对不适合溶栓患者，选择性使用扩容治疗：不常规推荐使用，低灌注可使用神经保护剂： SAINT研究（NXY-059） 依达拉奉、胞二磷胆碱等其它：丁基苯肽、尤瑞克林脑卒中的急诊处置第56页 手术治疗 恶性大脑中动脉梗死：去骨瓣减压 研究显示（DECIMAL,DESTINY,HAMLET） 在恶性大脑中动脉梗死病人，发病48小时内减压术能够降低死亡率，增加病人功效评分。然而手术选择与手术时机要个体化

脑卒中的急诊处置第57页脑卒中的急诊处置第58页脑卒中的急诊处置第59页蛛网膜下腔出血治疗脑卒中的急诊处置第60页诊疗 --头CT --腰穿： --头CTA：敏感性，5mm动脉瘤 --头MRA --DSA：金标准脑卒中的急诊处置第61页治疗： --止血药品： --手术治疗、血管介入治疗：方式、时间脑卒中的急诊处置第62页脑出血治疗脑卒中的急诊处置第63页华法令抗凝相关脑出血 ---约12%-14%脑出血与口服抗凝药品相关，INR数值每增加1，发生ICH危险性几乎增加一倍， ---华法林相关脑出血死亡率可高达67%。所以，即使在有血栓形成高危风险患者中（如接收心脏机械瓣膜置换术），急性期也应权衡利弊，停顿抗凝治疗，尽快纠正凝血障碍,使INR<1.5。

脑卒中的急诊处置第64页维生素K： ---作为羧化酶辅酶参加凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，发挥凝血作用。全部华法令相关脑出血均应静脉使用维生素K治疗，常规剂量5mg-10mg ---推荐联合使用维生素K与快速止血剂脑卒中的急诊处置第65页新鲜冻干血浆(Freshfrozenplasma,FFP)-----含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，起效快，能够快速有效纠正INR，是惯用治疗药品。 ---FFP作用时间短，所需剂量较大（20-40ml/kg）,造成容量负荷增大，易引发心脏功效衰竭。 ---使用FFP前需要配血，还需解冻等，延误开始治疗时机。脑卒中的急诊处置第66页凝血酶原复合物浓缩物（Prothrombincomplexconcentrates,PCC） ---含有高浓度Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子（部分商业制剂不含Ⅶ因子），可在几分钟内纠正INR值，与FFP相比，输输液量小，无需配型及解冻，是华法林相关脑出血更有效治疗方法。脑卒中的急诊处置第67页重组凝血因子VIIa（rFVIIa）适应症是用于治疗VII因子缺乏血友病患者。尽管rFVIIa能快速纠正抗凝药相关出血患者INR值，但不能补充全部VitK依赖凝血因子，不能像PCC那样恢复产生凝血酶原。脑卒中的急诊处置第68页