心肌疤痕组织对CRT疗效的影响

心肌疤痕组织概念与诊疗方法心肌疤痕组织对CRT疗效影响心肌疤痕对CRT疗效影响临床意义主要内容心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第1页

缺血性心肌病心力衰竭患者经CRT治疗比非缺血性心肌病疗效差，可能与疤痕组织相关，大量疤痕心肌会造成心室扩张与收缩功效受损。

疤痕组织是对缺血坏死心肌修复产物，常见于心肌梗死后患者，因为其对CRT疗效影响，现正受到越来越多关注。Follath,Fetal.JACC1998;32(5):1167-72背景心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第2页心肌疤痕形成与心功效影响在急性心梗或慢性心肌缺血以及其它原因心肌损伤后，心肌细胞损伤或死亡，为纤维组织替换，进而形成疤痕组织，并伴有心室重构，。当疤痕组织形成后，非疤痕部位心肌代偿收缩以确保心室功效正常，从而该部分心肌出当代偿性增厚，心脏增大，造成心肌顺应性降低。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第3页经过疤痕组织心内膜激动传导时间延迟，起搏治疗不能使传导恢复；电极放置在透壁性疤痕部位使起搏受到限制；疤痕负荷与左室重构改进呈负相关。心肌疤痕影响CRT疗效机制1.KuhlHP,LipkeCSA,KrombachGA,etalAssessmentofreversiblemyocardialdysfunctioninchronicischaemicheartdisease:comparisonofcontrast-enhancedcardiovascularmagneticresonanceandacombinedpositionemissiontomography-singlephotonemissioncomputedtomographyimagingprotocol[J].EurHeartJ,,27:846心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第4页心肌疤痕诊疗当前对于心肌存活性评价主要从局部室壁运动改变，局部收缩功效储存，局部血流灌注，及心肌代谢活动这四个方面进行。诊疗主要方法有核素显象、心脏MRI与超声心动图。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第5页心脏MRIMRI技术反转回复序列与对比剂联合应用，用于心肌活力评价。梗死心肌呈亮白信号。MRI显示某患者在心肌侧后壁透壁瘢痕组织图像心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第6页超声心动图

超声心动图识别存活心肌方法主要有药品负荷超声心动图及心肌声学造影。当舒张末心肌壁厚度≤0.5cm时，可认为该部分心肌为心肌疤痕节段。JAmSocEchocardiogr;22:702-708.心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第7页核素显像

核素显象包含PET与SPECT，当静息时心肌灌注区域对核素示踪剂摄取降低时，表示心肌出现不可逆损伤。图为PET检验发当代谢缺损时，诊为心肌疤痕心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第8页心肌疤痕组织概念与诊疗方法心肌疤痕组织对CRT疗效影响心肌疤痕患者CRT植入常见问题主要内容心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第9页心肌疤痕部位对CRT疗效影响入选患者数为62，29位左室后壁没有疤痕，33位左室后壁有疤痕。平均随访741天，对比两组患者死亡率与心衰发病率。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第10页研究结果临床症状改进率（NYHA分级提升>1或6分钟步行距离增加>25%）在左室后侧壁没有疤痕组为83%，但在左室后侧壁有透壁疤痕组仅为47%（p<0.0001）心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第11页起搏部位在疤痕上与起搏部位在疤痕之外相比，患者死亡率和心衰入院率显著增高研究结果心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第12页Bleekeretal.Circulation;113:969-976左室后外侧壁疤痕对CRT影响（MRI评价疤痕部位、厚度）CRT未能改进存在左室后侧壁透壁疤痕患者心室不一样时，所以使这类患者在临床上和超声上均对CRT无反应；但若不存在左室后侧壁透壁疤痕，且有机械不一样时，则对CRT反应性好。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第13页心肌瘢痕部位与CRT疗效经过SPECT评价心肌发觉，疤痕部位与CRT反应性直接相关，在透壁疤痕处植入左心室电极患者,对CRT无反应。EurHeartJ,,28(1):33-41.心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第14页心肌疤痕负荷与CRT疗效34例患者，植入CRT后用磁共振评价左室心肌疤痕负荷，分为5分：0分为没有心肌疤痕，1分为疤痕负荷占左心室壁厚度1%～25%，2分为26%～50%，3分为51%～76%，4分为77%～100%心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第15页研究结果

无反应患者疤痕组织较有反应者多；当疤痕负荷大于1.2分，患者对CRT基本无反应心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第16页

随访6个月，CRT无反应组患者心肌疤痕节段（舒张末心肌壁厚度≤0.5cm）显著多于有反应组（(1.7±1.6vs3.5±

2.5,P=.001）心肌疤痕负荷对CRT影响（超声评价疤痕节段数量）结论：心肌疤痕节段>3预示CRT无反应。JAmSocEchocardiogr;22:702-708.心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第17页心肌疤痕部位或范围

何者更主要？心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第18页2023/4/24应用心肌核素影像来检测心肌疤痕是一个有前景预测因子；

我们研究目标是：在大样本低LVEF晚期HF患者中，用核素影像评定心肌疤痕分布、位置、负荷、疤痕与LV电极位置关系对CRT临床反应性和结局影响。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第19页2023/4/24入选时间：年1月1日--年12月31日；入选患者：213名接收CRT治疗晚期HF患者，患者在CRT术前1年内接收了核素心肌灌注显像（MPI）检验。每位患者评定了症状、HF病因学、NYHA分级和药品使用情况；基线时统计了12导联心电图，分析了QRS时程和形态；CRT术前和术后约6个月检验静息时心超，测量左室收缩末期内径（LVESDs）和左室舒张末期内径（LVEDDs），Simpson法计算LVEF。CRT植入术前，46名患者接收了PET心肌灌注显像（PETMPI），另167名患者接收SPECT心肌灌注显像（SPECTMPI）检验。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第20页

左室心肌采取17节段模型，每一节段核素摄取量采取5分制评分体系（0分，核素摄取缺失；1分，核素摄取严重下降；2分，核素摄取中度下降；3分，核素摄取轻度下降；4分，核素摄取正常）。0和1分被定义为疤痕，而2，3和4分被定义为有活力心肌组织。疤痕范围（scarextent）是由疤痕节段数与左室总节段数之比计算得来，表示为%LV。Circulation;105;539-542心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第21页2023/4/24术后6个月随访（中位数时间6.8个月）；NYHA分级和心超指标也在随访时评定。CRT反应性定义为CRT术后6月LVEF绝对值增加>=5%。中位数随访时间是3.2年。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第22页LV电极在17节段模型上解剖位置经过查看术中LAO和RAO影像取得。左室在长轴方向分成3个水平（基底部、中部和心尖部），为和MPI17节段左室心肌模型匹配，左室基底部和中部心肌在短轴平面上又分别平均分成6个节段，而心尖部在短轴水平平分成4个节段，而心尖本身则单独作为1个节段。当判断疤痕节段和LV电极位置关系时，17节段MPI模型与LV电极在17节段X线影像数据模型进行融合来进行解读。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第23页结果VariableOverallValueaAge,y70.2±9.4Malegender179(84)NICM58(27)Chronicatrialfibrillation58(27)NYHAclass3.0±0.5QRSduration(preimplant),ms164.1±34.7LBBB99(49)BNP(preimplant),median(IQR),pg/mL601.0(251.0-1016.0)ACE/ARBinhibitor172(82)-Blocker186(89)Aldactone64(30)Digoxin118(56)1.患者基线资料：213名患者，84%为男性，73%为缺血性心肌病（ICM）。基线时心电图中，快要二分之一患者有左束支阻滞（LBBB）；5%为右束支阻滞、9%为室内阻滞、31%为原有右心室起搏进行升级。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第24页结果表2整个队列各变量CRT术前与术后比较VariablePre-CRTPost-CRTPValueNYHAclass3.0±0.42.4±0.8<.001QRSduration,ms166.9±34.1162.5±24.5.16BNP,median(IQR),pg/mL580.0(234.0-1013.0)386.0(164.5-863.5).04LVEF,%23.8±7.331.2±11.6<.001LVEDD,mm66.1±8.763.6±9.6<.001LVESD,mm57.6±8.953.7±10.8<.001RVsize,grade0-30.9±0.90.8±0.9.31RVdysfunction,grade0-31.0±0.90.9±0.9.38LAsize,mm61.5±9.462.4±9.3.27MR,grade0-31.5±0.81.3±0.7<.0012.CRT对临床和心超参数影响心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第25页结果3.心肌疤痕和左室电极在17节段心脏模型上分布

213名患者中，总共有651个疤痕节段，157个LV电极位置。每个患者疤痕数中位数为2个。大多数（132/157；84.1%）LV电极位于侧壁区域，而大多数（83.1%）疤痕节段则分布于间隔、前壁和后壁区域。只有11%LV电极恰好位于疤痕节段上（图1）。在有LV电极位置这一数据和同时有疤痕分布患者中，12%人仅有1个疤痕节段，而其余88%人则不止1个疤痕节段。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第26页结果4.CRT反应性预测因子55.8%为CRT有反应者。与CRT无反应者相比，有反应者心肌活性评分显著更高（55vs.48），而疤痕节段中位数则显著更少（1vs.3），疤痕范围中位数也显著更小（6.0%vs.18.0%）。LV电极恰好位于疤痕节段患者数，在CRT有反应者和无反应者是相同（9vs.8）。VariableNNon-responder

(N=73)Responder

(N=92)P-valueTotalviabilityscore(summedstressscore-delay,Median(Q1,Q3)16448.0(36.0,57.5)55.0(45.0,61.8)0.0057Totalscarnumber,Median(Q1,Q3)1623.0(0.0,7.0)1.0(0.0,3.0)0.002Extentofscar(%LVmass),Median(Q1,Q3)16218.0(0.0,40.0)6.0(0.0,18.0)0.001Lateralscar,No.(%)16434(47%)27(30%)0.026Posteriorscar,No.(%)16553(73%)43(47%)<.001Anteriorscar,No.(%)16534(47%)28(30%)0.033Septalscar,No.(%)16530(41%)20(22%)0.007Leadatscar,No.(%)1478(14%)9(11%)0.64心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第27页结果5.疤痕负荷对CRT术后疗效影响

当用多变量logistic回归模型分析时，只有疤痕负荷可预测CRT反应性。并发觉疤痕负荷为22%LV质量时是预测CRT反应性最正确截断值（敏感性，78.0%；特异性，47.9%）。64%患者疤痕负荷>22%LV。较大疤痕负荷显著更多见于相对年轻患者和ICM、低LVEF、高LVEDD、高肺动脉压以及更严重二尖瓣反流者。CRT术后，小疤痕负荷组与大疤痕负荷组比较，其LVEF改进更显著。VariableScarExtent<22%ScarExtent≥22%PValueAge,y71.6±9.567.9±8.90.007Malesex,n(%)116(85)61(84)0.83NICM,n(%)48(35)7(10)<0.001ChronicAF,n(%)38(28)20(27)0.96NYHAclass3.0±0.53.0±0.40.55LVEF(preimplant),%24.5±7.022.1±7.00.02LVEDD(preimplant),mm63.3±8.368.1±8.7<0.001LVESD(preimplant),mm55.7±8.560.2±8.70.004RVsize,grade0-30.8±0.91.0±0.90.22MR,grade0-31.4±0.81.7±0.80.02PASP(preimplant),mmHg43.7±13.452.9±15.9<0.001ChangeinNYHAclass–0.7±0.9–0.5±0.80.13ChangeinQRSduration,ms–9.3±39.14.3±38.00.04ChangeinLVEF,%9.9±11.92.8±6.7<0.001心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第28页结果

应用Cox百分比风险模型进行单变量和多变量生存分析，显示：年纪增加和术前二尖瓣反流程度是死亡风险独立预测因子，非缺血性心肌病（HR,0.40;95%CI,0.18-0.89;P=0.03），LBBB（HR,0.58;95%CI,0.34-0.98;P=0.04），和侧壁LV电极位置（HR,0.52;95%CI,0.30-0.91;P=0.02）是生存获益独立预测因子。在整个研究人群中，疤痕负荷和位置不是生存独立预测因子。6.CRT术后生存分析及生存预测因子评定心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第29页结果

当把患者依据平均年纪分层，分为低龄亚组或高龄亚组，用Kaplan-Meier法分别对两个亚组进行分析，在低龄亚组中，大疤痕负荷组（>22%LV）较小疤痕负荷组（<=22%LV）有显著高死亡风险（图A）。而在高龄亚组中，大、小疤痕负荷组间生存情况无显著差异（图B）。心肌疤痕组织对CRT疗效的影响第30页本研究是迄今关于CRT