急性胰腺炎的诊疗与护理

急性胰腺炎诊疗与护理

Acutepancreatitis，AP

郑州市中心医院

许亚坡急性胰腺炎的诊疗与护理第1页概述

急性胰腺炎：

胰腺及其周围组织被胰腺分泌消化酶本身消化所产生急性化学性炎症。可使胰腺发生出血、坏死，且炎症快速扩大，产生全身性炎症反应综合征（SIRS），甚至多脏器病理生理紊乱。多数患者病情轻，预后好；重症患者死亡率高。急性胰腺炎的诊疗与护理第2页胰腺解剖学急性胰腺炎的诊疗与护理第3页病因和发病机制：

（一）胆道疾病：是引发急性胰腺炎最主要原因。胆结石、胆道蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或/和Oddi’Ｓ括约肌痉挛，使胆道内压力超出胰管内压力，造成胆汁逆流入胰管，引发急性胰腺炎。

胆石移行中损伤胆总管，壶腹部或胆道炎引发暂时性Oddi’s括约肌松弛，使含肠激酶十二指肠液反流入胰管，激活胰酶，引发急性胰腺炎。急性胰腺炎的诊疗与护理第4页（二）大量饮酒和暴饮暴食:是引发急性胰腺炎另一个常见原因。乙醇可致胰外分泌增加，大量饮酒刺激Oddi’s括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加，引发急性胰腺炎。（三）胰管阻塞:胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引发胰管堵塞。当胰液分泌旺盛时，胰管内压增高，使胰管小分支和胰腺体破裂，胰液和活化酶渗透间质，引发急性胰腺炎。急性胰腺炎的诊疗与护理第5页

（四）内分泌与代谢障碍:

（五）手术和创伤:

尤其是胰胆或胃手术或钝挫伤，可直接或间接损伤胰组织或血液循环供给，引发急性胰腺炎。ERCP术后可有暂时性淀粉酶升高，普通在24小时内恢复，少数情况下出现急性胰腺炎。家族性高脂血症胰液内脂质沉淀、胰外脂肪栓塞甲状旁腺肿瘤、VitD↑

高钙胰管钙化腺液分泌、胰蛋白酶原激活妊娠、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症偶发急性胰腺炎的诊疗与护理第6页（六）感染：急性传染性疾病（急流腮、传单、柯萨奇病毒、Echo病毒、肺炎支原体感染等）与特异性抗体增高相关

（七）药品：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、硫唑嘌呤、四环素、磺胺类等直接损害胰腺组织

（八）其它：本身免疫病、血管炎、胰腺分裂、Ａ1-抗胰蛋白酶缺乏症（九）特发性胰腺炎：未能找出原因急性胰腺炎，占5%-25%，可能与未能发觉微结石相关。急性胰腺炎的诊疗与护理第7页胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅LerchMetal.Gastroenterology1993胆管结石压迫－－胰液排泄不畅急性胰腺炎的诊疗与护理第8页急性胰腺炎发生三步曲：

1、胰酶被激活进入胰腺间质；

2、引发胰腺水肿、炎症；

3、胰酶进入血液循环，引发多器官功能衰竭。急性胰腺炎的诊疗与护理第9页急性胰腺炎发病机理胰腺细胞受损释放溶酶体水解酶各种致病原因胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激活激活激活细胞毒性溶血卵磷脂胰腺坏死血管壁弹力纤维溶解胰血管破裂出血与坏死激肽原转为激肽和缓激肽血管扩张通透性增加血液循环淋巴循环免疫功效细胞激发TNFIL’sNOPAF全身脏器损害急性胰腺炎的诊疗与护理第10页一、水肿型（间质型）大致：

胰腺肿大、周围有少许脂肪坏死。

镜下：

间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管改变不显著。病理急性胰腺炎的诊疗与护理第11页二、出血坏死型

大致：胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或

黄白色坏死斑块。

镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润。急性胰腺炎的诊疗与护理第12页临床表现

一、症状1、腹痛（95%）：主要表现、首发症状

△饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻

△连续性腹痛，可向腰背部放射，阵发性加剧；

△中上腹或全腹；

△

35天。急性胰腺炎的诊疗与护理第13页2、腹胀

因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3、恶心、呕吐

特点：呕吐胃内容物、胆汁呕吐后腹痛无缓解呕吐程度与疾病严重度一致。急性胰腺炎的诊疗与护理第14页4、发烧

普通为轻至中度发烧，SAP伴感染常高热。5、黄疸:（胆总管受压所致）6、器官功效障碍表现低血压或休克呼吸急促少尿

消化道出血手足抽搐7、水电解质及酸碱平衡紊乱

脱水、酸碱平衡紊乱、电解质失衡急性胰腺炎的诊疗与护理第15页二、体征

轻型——仅有上腹压痛

重症可有:

视：

Grey-Turner征：肋腹部皮肤暗灰蓝色（胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗透腹壁下所致）

Cullen征：脐周皮肤青紫色黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤

手足抽搐：低血钙急性胰腺炎的诊疗与护理第16页急性胰腺炎的诊疗与护理第17页触：显著压痛

腹膜炎体征﹡压痛﹡反跳痛﹡腹肌担心

叩：高度鼓音，移动性浊音可呈阳性

听：肠鸣音降低、消失急性胰腺炎的诊疗与护理第18页试验室和其它检验

一、白细胞计数：WBC

二、淀粉酶测定：

血清淀粉酶：在起病后６～１２小时开始升高，４８小时开始下降，连续３～５天。

尿淀粉酶：升高较晚，发病后１２～１４小时开始升高，下降迟缓，连续１～２周，淀粉酶值可受尿量影响胰源性胸腹水中淀粉酶急性胰腺炎的诊疗与护理第19页注意：

1、淀粉酶高低与病情轻重不成正比。

2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等可有血清淀粉酶

，不﹥正常值2倍。急性胰腺炎的诊疗与护理第20页三、血清脂肪酶测定

通常在起病后２４～７２小时开始升高，连续７～１０天，对病后就诊较晚患者有诊疗价值，特异性也较高。

四、其它指标

1、血糖胰岛素胰高血糖素

2、转氨酶、高胆红素血症

3、血钙（大量坏死脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，大量消耗钙，也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素相关）

4、血氧

5、C反应蛋白（CRP）：判断预后，>200mg/L提醒较重。但CRP也须要72小时才可测定准确值，因而其不能作为早期评价指标。急性胰腺炎的诊疗与护理第21页五、X线腹部平片

排除其它急腹症，发觉肠麻痹。

六、腹部B超与CT检验

超声：可判断胰腺组织形态学改变及有没有胆道疾病，但易受胃肠道积气影响，对AP不能做出准确判断

CT：诊疗急性胰腺炎标准影象学方法，可判断疾病严重程度。CT检验时机应在急诊患者就诊后12h内完成平扫检验，发病72h后完成增强CT检验，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。☆增强CT是诊疗胰腺坏死最正确方法。急性胰腺炎的诊疗与护理第22页轻型AP平扫CT急性胰腺炎的诊疗与护理第23页轻型AP增强CT急性胰腺炎的诊疗与护理第24页

诊疗确诊AP最少须要符合以下3项标准中2项：

1、与AP相一致腹痛症状；

2、血淀粉酶活性≥3倍正常值上限；

3、符合AP经典影像学特征；急性胰腺炎的诊疗与护理第25页

判别诊疗急性胰腺炎应与以下疾病判别：1、消化道穿孔：以消化性溃疡急性穿孔最常见。有经典溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌担心，肝浊音界消失。X线透视见膈下有游离气体时可帮助判别。2、急性肠梗阻：腹胀、呕吐、阵发性腹痛，肠鸣音多亢进，有可闻及气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见气液平面。急性胰腺炎的诊疗与护理第26页

判别诊疗3、胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，可向右肩放射，Murphy征阳性，血尿淀粉酶可轻度升高。彩超、X线可辅助诊疗。4、心绞痛和急性心梗：多见于老年人，有冠心病史，突然发病，有时疼痛可局限于上腹部（尤其是下壁心梗）。血尿淀粉酶正常；血清心肌酶、肌钙蛋白升高；心电图显示心肌梗死图像。急性胰腺炎的诊疗与护理第27页胰腺炎重症判断：1.临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；2.体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner

征或Cullen征；3.试验室检验：血钙显著下降

2mmol/L以下，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；4.腹腔诊疗性穿刺有高淀粉酶活性腹水。急性胰腺炎的诊疗与护理第28页急性胰腺炎分级最新国内外指南对AP严重度分级均采取了《亚特兰大分类标准（修订版）》，依据是否出现器官功效衰竭（organfailure，OF）及其连续时间将AP分为三类：1、轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）：为无OF，不伴有局部或系统并发症AP，为临床最常见类型。2、中度重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreati-tis，MSAP）：一过性OF（48h内能够恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在连续性OF。3、重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）：OF连续时间>48h

AP急性胰腺炎的诊疗与护理第29页一、局部并发症《亚特兰大分类标准（修订版）》将病程4周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织坏死，区分为急性胰周液体积聚（acuteperipancre-aticfluidcollection，APFC）和急性坏死性液体积聚（acutenec-roticcollection，ANC）；在病程4周后，APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹成为包裹性坏死（walled-offnecroses，WON），假如合并感染则定义为胰腺脓肿（高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状；增强CT提醒气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性）。并发症急性胰腺炎的诊疗与护理第30页急性水肿性胰腺炎，白箭头所表示左肾周前间隙急性胰周液体积聚。胰腺完全强化，增大，但因为水肿造成强化不均匀。急性胰周液体积聚呈液体密度，无囊壁包裹。急性胰周液体积聚急性胰腺炎的诊疗与护理第31页急性坏死性积聚包括胰腺实质和胰周组织。在左肾旁前间隙和小网膜囊有胰腺和胰周组织不均匀积聚（白色箭头表示急性坏死性积聚边界）。急性坏死性液体积聚急性胰腺炎的诊疗与护理第32页胰腺假性囊肿：

多位于胰体尾部，可压迫临近组织引发症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水急性胰腺炎的诊疗与护理第33页胰腺假性囊肿小网膜囊处有两个假性囊肿形成。呈类圆形，低密度，均匀性液体积聚，边缘显著强化（白箭头表示假性囊肿边界，白色星号表示正常强化胰腺）。急性胰腺炎的诊疗与护理第34页胰腺炎后包裹性坏死在胰腺和胰周均形成了不均匀性完全包裹积聚。

胰床可见一大液化积聚区。白色箭头表示界限清楚强化薄壁，黑色箭头表示脂肪。急性胰腺炎的诊疗与护理第35页

急性胰腺炎其它局部并发症包含胃排空障碍、脾静脉和门静脉血栓形成、结肠坏死等。如出现连续性或复发性腹痛，血清胰酶再次升高，器官功效障碍加重，和/或出现脓毒症临床症状，如发烧和白细胞增多，应考虑合并有局部并发症可能。影像学检验排除局部并发症。急性胰腺炎的诊疗与护理第36页二、全身并发症

主要包含器官功效衰竭（organfailure，OF）、全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）、全身感染、既往共存疾病（比如冠心病、慢性肺部疾病）恶化、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病等。其中OF是最主要全身并发症。急性胰腺炎的诊疗与护理第37页呼吸、循环和泌尿系统中任意一个评分≥2分就可认为存在OF急性胰腺炎的诊疗与护理第38页胰腺炎激活了细胞因子级联反应，在临床上表现为全身炎症反应综合征（SIRS）。若SIRS连续存在将会增加OF风险。符合以下临床表现中2项及以上能够诊疗为SIRS：（1）心率>90次/min；（2）体温<36℃或>38℃；（3）白细胞总数<4×109/L或>12×109/L；（4）呼吸频率>20次/min或PCO2<32mmHg。

急性胰腺炎的诊疗与护理第39页腹腔间隔室综合征（ACS）：AP引发炎症渗出和脏器体积增加，能够引发腹腔内压力急性升高，造成循坏障碍和组织坏死。《中国急性胰腺炎诊治指南》指出当膀胱压（UBP）≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑ACS可能。

急性胰腺炎的诊疗与护理第40页综合治疗

病因不一样，病期不一样，治疗方法不一样。治疗急性胰腺炎的诊疗与护理第41页MDT理念多学科协作（multipledisciplinaryteams，MDT）版中国急性胰腺炎MDT共识意见，将MDT理念贯通于AP整个救治过程。尤其是重症急性胰腺炎（SAP）救治充分表达MDT理念。

脏器功效维护、液体复苏等——重症医学科肠内营养——营养科支持腹腔高压、胰腺脓肿等并发症——外科胆囊切除——腹腔镜外科胰腺假性囊肿、胆管结石——消化内镜脓毒血症——感染科高血糖和高血脂——内分泌科血液透析——肾内科妊娠期胰腺炎——产科医师指导急性胰腺炎的诊疗与护理第42页一、内科治疗

1、监护：T、P、R、BP、尿量、腹部体征、

血尿淀粉酶、电解质及血气等。

2、液体复苏，维持水、电解质平衡液体复苏是AP早期治疗基石，有效液体复苏能够维持患者血流动力学，改进胰腺微循环，降低并发症。（1）早期补液：入院12-24h内大量补液；（2）晶体补液：推荐使用等渗乳酸林格氏液；（3）快速补液：250-500ml/h，严重容量不足患者必要时可静脉加压输注；（4）评定补液：入院最初6h和24-48h重复评定患者补液是否充分，在降低血尿素氮（BUN）水平同时，须要防治主动补液引发并发症（如容量超负荷、肺水肿、腹腔间隔室综合征等）。急性胰腺炎的诊疗与护理第43页3、解痉镇痛

哌替啶（杜冷丁）

不宜使用吗啡（可收缩Oddi括约肌，可能会加重胰腺炎）和胆碱能受体拮抗剂（654-2、阿托品，会诱发或加重肠麻痹）。4、降低胰腺外分泌

A

禁食、胃肠减压

B

抑酸剂：PPI，经过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还能够预防应激性溃疡发生

C

生长抑素及其类似物（奥曲肽）

抑制胰酶合成、分泌；

降低Oddi括约肌痉挛，利于胰液排泌；

改进胰腺微循环，保护胰腺细胞；

提升网状内皮系统抗炎功效，降低并发症；

减轻腹痛，降低局部并发症，缩短住院时间。

急性胰腺炎的诊疗与护理第44页5、抗菌药品：

“降阶梯”治疗策略：初始治疗选取抗生素要广谱、强效，随即依据药敏结果尽快调整抗生素。推荐使用初始治疗方案包含：（1）碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南；（2）青霉素+β-内酰胺酶抑制剂：派拉西林-他唑巴坦；（3）第3代头孢菌素+抗厌氧菌；（4）喹诺酮+抗厌氧菌：左氧氟沙星+甲硝唑或环丙沙星+甲硝唑。

急性胰腺炎的诊疗与护理第45页6、抑制胰酶活性

乌司他丁、加贝酯、5-氟尿嘧啶

7、血液滤过

采取人工肾或血液滤过装置，去除血液中各种炎性介质，改进多脏器功效。8、中医中药：清胰汤、大黄等

急性胰腺炎的诊疗与护理第46页9.全胃肠外营养(TPN)支持：

重症急性胰腺炎基本治疗办法

(1)早期：胃肠功效不全、高代谢状态。

使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停顿

(2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发生高位小肠梗阻，以TPN支持渡过此期。

营养需要量：应满足高代谢需要。

复方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d；

非蛋白热卡：40~45kcal/kg/d；

胰岛素用量较普通病人大。急性胰腺炎的诊疗与护理第47页10、肠内营养

早期肠内营养能保护肠粘膜结构和屏障功效，降低感染并发症发生率，降低病死率。我国指南认为鼻空肠营养管优于鼻胃管，因为其能够降低肠道通透性，降低内毒素血症及感染发病率。鼻空肠营养应用急性胰腺炎的诊疗与护理第48页11、急性胆源性胰腺炎（acutebiliarypancreatitis，ABP）内镜治疗《中国急性胰腺炎诊治指南》认为对于怀疑或已经证实ABP患者，假如符合重症指标，和／或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者，应行鼻胆管引流或内镜下Oddi括约肌切开术（EST），以使胆道减压、去除梗阻。胆源性重症胰腺炎发病48-72h内为行ERCP最正确时机，而胆源性轻型胰腺炎于住院期间均可行ERCP治疗。急性胰腺炎的诊疗与护理第49页

二、外科手术治疗1、手术适应证：

(1)胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸

紧急胆道减压引流，间接引流胰管

(2)腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔判别困难，低血容量休克初步纠正时及早手术；(3)胰腺假性囊肿、胰腺脓肿——手术或穿刺引流。

(3)急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎）

强有力内科治疗24-48h反应不良,休克迁延,出现DIC,MODS进行性加重等。急性胰腺炎的诊疗与护理第50页2、现时